Editorial a convite
Editorial a convite
Transtornos de humor bipolar:
uma viso integradora
Bipolar disorders: an integrating approach
Ricardo Bernardi*
* Psicanalista. Membro efetivo e didata, Associao Psicanaltica Uruguaia, Montevidu, Uruguai.
Os avanos contnuos na rea da sade mental
tornam necessria uma dupla atitude: de esperana, pela
possibilidade de novos benefcios teraputicos, mas
tambm de cautela frente necessidade de avaliar de
forma crtica a nova evidncia emprica e as mudanas
conceituais por ela provocadas. Os transtornos
bipolares so um exemplo disso. Se considerarmos as
cifras de prevalncia de vida destes transtornos,
veremos que seus valores se multiplicaram ao longo dos
ltimos anos. Este novo incremento no se atribui a um
aumento do nmero de casos, mas sim a uma
modificao dos critrios diagnsticos. Porm, esta
extenso do diagnstico, que pode trazer benefcios
teraputicos, traz tambm novos problemas. Ao estender
o espectro dos transtornos bipolares, produz-se uma
superposio com outros transtornos e torna-se
problemtico distinguir as oscilaes do humor
propriamente ciclotmicas da instabilidade afetiva que
ocorre nos transtornos da personalidade, nos quais,
junto com a oscilao de humor, coexistem fenmenos
mais complexos, os quais convm no esquecer. Nos
transtornos da personalidade, freqente que a
instabilidade afetiva seja acompanhada pela repetio
de situaes conflitivas, nas quais a oscilao do humor
no ocorre tanto entre fenmenos de elao e depresso,
mas entre fenmenos de irritabilidade e ansiedade, que
se intrincam com os conflitos do meio. Simplificar o
diagnstico destes fenmenos no faz com que seja
mais simples lidar com eles. Tampouco possvel
sustentar que a diferena entre diferentes transtornos
apagada pelo fato de que eles respondem aos mesmos
frmacos. Por ltimo, tambm importante no perder de
vista a diferena entre a instabilidade emocional vista em
um transtorno bipolar e as oscilaes do humor que
ocorrem na vida psquica normal. Destacou-se que no
pouco freqente que os novos avanos diagnsticos
ou teraputicos levem a exageros que conduzem a uma
medicalizao exagerada do que so problemas da vida
humana*.
Os transtornos mentais, por suas causas e/ou
conseqncias so, sem dvida, fenmenos de
natureza biolgica, psicolgica e social. Talvez, em
dcadas passadas, tenha se tentado construir, com
excessiva rapidez, modelos globais que no examinavam
as articulaes especficas entre estes nveis, motivo
pelo qual as explicaes propostas tinham um carter
ecltico ou superficial1-3. Entretanto, importante no
jogar a criana fora junto com a gua suja. O enfoque
biopsicossocial, ou seja, a necessidade de atender as
mltiplas dimenses prprias da vida humana, continua
vigente, ainda que, no momento, s possamos aspirar
construir modelos provisrios e incompletos.
O problema das variaes peridicas do humor e,
de modo mais geral, da regulao afetiva, mostra de
forma muito clara a necessidade de no se deixar levar
por perspectivas unilaterais. No adequado modelizar
os fenmenos subjacentes aos transtornos do humor,
como se estes fossem devidos a um motor neuronal
que est acelerado na mania ou atrasado na depresso.
Este tipo de analogia pode ter um certo valor heurstico,
mas no suficiente sequer para construir modelos
biolgicos consistentes do transtorno. O humor no
um fenmeno isolado, mas forma parte dos processos
vitais, abrangendo todas as suas dimenses, tambm a
* Uma conferncia realizada em Newcastle, Austrlia (Inaugural
Conference on Disease Mongering, April 11-13, 2006, http://
www.diseasemongering.org) alertou sobre o risco de tratar como doenas
o que, na realidade, so problemas humanos. A tendncia medicalizao
destes problemas surge do desejo, tanto da indstria farmacutica quanto
dos mdicos, do pblico e dos meios de comunicao em encontrar nos
tratamentos mdicos uma soluo para muitos dos infortnios inerentes
vida humana.
Askland e Parsons4 mostram a dificuldade que existe no momento
atual para construir um modelo biolgico dos transtornos bipolares que
integre os nveis molecular, celular, sistemtico e de conduta. Destacam
a insuficincia de abordar o problema exclusivamente a partir de uma
perspectiva neuroqumica e propem incluir os aspectos neuroeltricos
e, em especial, prestar ateno aos novos conhecimentos que possam
chegar a partir de campos interdisciplinares.
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Psiquiatr
Psiquiatr
RS.RS.
2007;29(3):259-261
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psicolgica e a interpessoal. Nossa compreenso
destes fenmenos ainda parcial. No s difcil
explicar o carter cclico ou peridico que est na
essncia dos transtornos bipolares, mas tambm o
contedo emocional da polaridade. Kraepelin j havia
destacado a variedade do espectro sintomtico das
oscilaes do humor, como pode ser notado nos
estados mistos. Alm disso, a categorizao das
emoes um problema complexo que exige examinar
de forma crtica o campo semntico dos termos que
utilizamos. til refletir sobre a natureza do humor a
partir da distino proposta por Damasio entre, por um
lado, as emoes discretas ou categoriais (sejam elas
primitivas: medo, alegria, raiva, etc.; ou sociais: culpa,
vergonha, etc.) e, por outro lado, as emoes de
fundo (background emotions) ou sentimentos de
fundo (background feelings). Todas as emoes e,
em especial estas duas ltimas, fazem parte da resposta
do organismo s mudanas no ambiente6, e todo o ato
psquico um ato de regulao afetiva. A depresso ou
a mania no so um simples exagero de afetos discretos
como a tristeza, a alegria ou a raiva: mais que as
emoes categoriais, o humor pode ser vinculado s
emoes e sentimentos de fundo, que esto
relacionados de um modo mais ntimo ao estado global
do organismo. Mas tambm seria um erro separar
totalmente estes diferentes tipos de emoes, ou
imaginar os sentimentos de fundo como uma questo
puramente orgnica. Ainda que este panorama j seja
suficientemente complexo, paradoxalmente, neste
ponto, aumentar a complexidade e introduzir a
perspectiva do desenvolvimento e o carter
intersubjetivo do mesmo ajuda a esclarecer nossa viso
dos fenmenos. A noo de sentimentos de fundo
de Damasio similar de afetos de vitalidade (vitality
affects) ou contornos de ativao (activation
contours) de Daniel Stern7, cujo papel relevante nas
interaes da criana com sua me, que contribuem
para os processos de regulao afetiva. Estes
contornos de atividade so pautas de natureza
dinmica e amodal (ou seja, no relacionadas a uma
modalidade sensorial especfica), e refletem os estados
motivacionais e as tenses do organismo que
percebemos como estado subjetivo. Por serem amodais,
podem cumprir um papel essencial nos fenmenos de
sintonia (attunement) entre me e filho, e intervir nos
processos mtuos que levam a desenvolver a auto-
regulao afetiva na criana em correspondncia com a
regulao proveniente da me e a fortalecer o senso de
agncia e de identidade. Estes fatos, que j eram
Examinando as contribuies da neurocincia afetiva, filsofos como
Griffiths5 perguntaram-se se o termo emoo oferece um campo
semntico suficientemente homogneo para guiar, de forma til, a
pesquisa.
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conhecidos a partir da obra de psicanalistas como
Winnicott, Bowlby e outros, foram recentemente
confirmados pela neurocincia cognitiva social, que
mostrou que nosso crebro est equipado para
processar articuladamente as experincias que surgem
no interior de nosso prprio self, bem como no self do
outro. A percepo dos estados internos do outro
surge no s atravs dos indicadores externos de
afetos e emoes, mas so reconhecidos e
categorizados em forma mais direta atravs de
processos neurobiolgicos tais como a empatia,
vinculada ao dos neurnios espelho. O humor e a
regulao afetiva so, pois, inseparveis do conjunto
da pessoa e de sua vida social, fazendo parte tanto das
funes biolgicas ligadas sobrevivncia, como dos
processos de constituio da subjetividade e das
relaes interpessoais.
Este percurso atravs de pesquisas no campo das
neurocincias reafirma a validade do enforque
biopsicossocial. Este enfoque possibilita modelos mais
especficos, como o proposto por MacKinnon e Pies8,
que tentam relacionar estas mltiplas dimenses a partir
da perspectiva do desenvolvimento. Estes autores
sugerem que, para compreender a relao dos
transtornos bipolares com os transtornos da
personalidade, necessrio considerar a forma na qual
uma predisposio gentica bipolaridade pode
interagir com os fatores do ambiente em diferentes
etapas da vida. Se uma criana predisposta a uma
instabilidade bipolar encontra um ambiente traumtico,
sero produzidas reaes em bola de neve, que
acentuaro o descontrole emocional e a patologia do
carter, favorecendo que ao transtorno bipolar, seja
acrescentado um transtorno da personalidade. Por
outro lado, uma criana com predisposio gentica,
mas que est em um ambiente favorvel, desenvolver
sistemas de regulao afetiva que limitaro as
manifestaes do transtorno bipolar e seus efeitos na
personalidade. No possvel, segundo este modelo,
pensar o transtorno bipolar fora do mbito global da
pessoa. Ensinamento igual surge da clnica, pois
impossvel tratar adequadamente um paciente bipolar
sem considerar, junto com as teraputicas biolgicas, a
personalidade do paciente e sua situao scio-familiar,
no s quanto ao apoio que a famlia pode
proporcionar, mas tambm quanto s repercusses do
transtorno em quem rodeia o paciente e, em especial,
nos filhos pequenos. comovente escutar o relato de
alguns adultos sobre como repercutiu em sua infncia
o transtorno bipolar de um dos pais, sobretudo quando
o tratamento no foi acompanhado por medidas de
psicoterapia ou de reabilitao do paciente nem de
educao ou apoio para a famlia. O ensinamento que
nos deixa o estado atual de muitas pesquisas no campo
das neurocincias, assim como a prtica clnica, que o
Editorial a convite
melhor neurocientista clnico continuar sendo um
psiquiatra que leve em conta as mltiplas dimenses
dos fenmenos humanos.
Referncias
1. Abroms EM. Beyond eclecticism. Am J Psychiatry.
1983;140(6):740-5.
2. Bowden CL. Implications of psychopharmacological studies for the
practice of psychoanalysis. J Am Acad Psychoanal.
1992;20(3):477-86.
3. Ghaemi N. The concepts of psychiatry. Baltimore: John Hopkins
University; 2003.
4. Askland K, Parsons M. Towards a biaxial model of bipolar
affective disorders: spectrum phenotypes as the products of
neuroelectrical and neurochemical alterations. J Affect Dis.
2006;94(1-3):15-33.
5. Griffiths PE. Emotion and the problem of psychological categories.
In: Kazniak AW, editor. Emotions, qualia and consciousness.
Singapore, New Jersey, Hong Kong, London: World Scientific;
2001. p. 28-41.
6. Damasio AR. The feeling of what happens: body and emotion in the
making of consciousness. New York: Harcourt Brace; 1999.
7. Stern DN. The interpersonal world of the infant: a view from
psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic
Books; 1985.
8. Mackinnon DF, Pies R. Affective instability as rapid cycling:
theoretical and clinical implications for borderline personality and
bipolar spectrum. Bipolar Disord. 2006;8(1):1-14.
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