Anda di halaman 1dari 2

PRO JUSTITIA Padang, 21 Februari 2017

VISUM ET REPERTUM
No.__________________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Citra Manela, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat M. Djamil, Padang, berdasarkan surat permintaan visum et repertum,
dengan surat nomor, tertanggal .., menerangkan dengan ini bahwa pada
tanggal dua puluh satu Februari dua ribu tujuh belas pukul tujuh belas lewat tiga puluh lima
menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil,
Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban yang menurut surat permintaan visum et
repertum tersebut adalah :--------------------------------------------------------
Nama : Chandra----------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki ----------------------------------------------------------
Umur : 17 Tahun-------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-------------------------------------------------------------
Alamat : Agam-----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dengan keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang.-------------
2. Menurut keterangan korban, korban sedang membawa sepeda motor, tiba-tiba korban
bertabrakan sepeda motor lain. Mekanisme trauma tidak diketahui pasti. Kejadian
terjadi di sekitar jalan Agam pada tanggal dua puluh satu februari dua ribu tujuh belas
pukul dua belas lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Barat. Setelah kejadian korban
langsung dibawa ke RSUD Lubuk Basung, lalu dirujuk ke RSUP. Dr. M.
Djamil,Padang.--------------------------------
3. Pada korban ditemukan: -------------------------------------------------------------------------
a. Pada punggung kaki kanan, empat belas sentimeter dari tumit terdapat luka yang
sudah dijahit dengan benang berwarna hitam sebanyak tiga simpul sepanjang tiga
sentimeter

b. Pada telapak kaki kanan, tujuh sentimeter dari tumit terdapat luka yang sudah
dijahit dengan benang berwarna hitam sebanyak lima simpul sepanjang lima
sentimeter

4. Pada Pemeriksaan penunjang : --------------------------------------------------------


a. Pada pemindaian kaki kiri: ditemukan patah pada ruas pertama tulang jari
kelingking
5. Pada korban dilakukan :-----------------------------------------------------------------
a. Perawatan luka.---------------------------------------------------------------------------

6. Korban dipulangkan ----------------------------------------------------------------------


KESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur tujuh belas
tahun ini ditemukan luka yang sudah dijahit pada kaki kanan yang jenis kekerasannya tidak
dapat ditentukan karena sudah mendapat perawatan sebelumnya, patah tulang pada ruas
pertama jari kelingking kaki kanan akibat kekerasan tumpul Cedera ini menyebabkan
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk sementara
waktu------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

Padang, 21 Februari 2017,


Dokter yang memeriksa

dr. Citra Manela, Sp. F


NIP. 198403112010122006