Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Ganang Dwi Cahyono

Nama Wahana : RSUD Kertosono
TOPIK : ileus obstruktif
Tanggal (kasus) : 06 maret 2015
Tanggal Presentasi :-
Nama Pendamping : dr. Kristin
Tempat Presentasi : RSUD Kertosono

OBJEKTIF PRESENTASI
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka
o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil
o Deskripsi :
Laki-laki, datang ke IGD RSUD Kertosono, dengan nyeri perut dan tidak bisa flatus
o Tujuan:
1. Menegakkan diagnosis ileus obstruktif
2. Manajemen dan penatalaksanaan awal ileus obstruktif
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
Diskusi
DATA PASIEN Nama : Tn. R No Registrasi : 14.0652**
Nama RSUD: Telp : - Terdaftar sejak : 2015
RSUD Kertosono
Data utama untuk bahan diskusi:
Diagnosis/Gambaran Klinis
Keluhan Utama : Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kertosono mengeluh nyeri pada seluruh bagian perut dan perut
terasa kembung. Keluhan dirasakan kurang lebih selama 2 minggu SMRS dan bertambah
buruk. Pasien juga mengeluh tidak bisa BAB dan tidak bisa buang gas selama 5 hari. Pasien
juga mengeluh mual dan muntah. Muntah dikatakan lebih dari 5 kali dalam sehari berisi

1
cairan disertai makanan dan tidak disertai darah. Demam (-), BAK dbn.

Riwayat penyakit dahulu :

-

Riwayat Pengobatan :
-

Riwayat Pekerjaan :
Tukang bangunan

Riwayat Imunisasi :
Pasien tidak tahu
DAFTAR PUSTAKA
1. Ullah S, Khan M, Mumtaz N, Naseer A. 2009. Intestinal Obstruction : A Spectrum of
causes. JPMI 2009 Volume 23 No 2 page 188-92
1. Brunicardi FC, Andersen DK, Biliar TR, et al. Shwartzs Principles of Surgery. 9th
Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010.

HASIL PEMBELAJARAN:
1. Pengetahuan tentang penegakan diagnosis dari ileus obstruktif
2. Pengetahuan tentang tatalaksana awal kasus ileus obstruktif

2
 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subjektif
Pasien datang ke IGD RSUD Kertosono mengeluh nyeri pada seluruh bagian perut
dan perut terasa kembung. Keluhan dirasakan kurang lebih selama 2 minggu SMRS dan
bertambah buruk. Pasien juga mengeluh tidak bisa BAB dan tidak bisa buang gas selama
5 hari. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Muntah dikatakan lebih dari 5 kali dalam
sehari berisi cairan disertai makanan dan tidak disertai darah. Demam (-), BAK dbn
Riwayat penyakit dahulu :
-
Objektif
Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, mendukung diagnosis ileus obstruktif. Pada kasus ini,
diagnosis ditegakkan berdasarkan :
Anamnesa keluhan nyeri diseluruh bagian perut ,perut terasa kembung, tidak bisa
bab dan flatus, mual(+),muntah(+).
Pemeriksaan fisik yang mengarah ke ileus obstruktif , pada pemeriksaan abdomen
inspeksi tampak distended, pemeriksaan dengan auskultasi didapatkan bising usus
meningkat, borborigmi (+), metalic sound (+), palpasi didapatkan nyeri
tekan(+),nyeri lepas (+) pada seluruh region abdomen, perkusi didapatkan suara
timpani,
Pemeriksaan radiologis foto xray abdomen bof 2 posisi didapatkan distesi pada
ileus dan didapatkan gambaran step-ladder sign(+) dengan hasil laboratorium
lainnya tidak ada kelainan.

Hasil pemeriksaan fisik

Keadaan Umum

Compos mentis, pasien tampak sakit berat, kesakitan pada bagian perut

Tanda tanda Vital

a. Tekanan Darah : 140/90 mmHg

b. Nadi : 80x/menit, reguler, kuat
c. Laju pernafasan : 32x/menit, reguler, adekuat
d. Suhu aksila : 36.9 0C

3
Kepala leher

a. Bentuk kepala : mesocephal

b. Ukuran kepala : normocephal
c. Rambut : hitam, terdapat banyak uban berwarna putih
d. Mata :
Konjunctiva anemis (+) Strabismus (-)

Sklera ikterik (-) Mata cowong (-)

Edema palpebra (-) Air mata (+)

Perdarahan subkonjungtiva (-)

e. Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-).

f. Hidung : sekret (-), pernafasan cuping hidung (-).
g. Mulut : nampak basah, mukosa sianosis (-),
h. Leher : pembesaran kelenjar limfe (-).

Toraks

a. Inspeksi : dada simetris, deformitas (-), retraksi (-), barrel chest (-).
Belakang :

b. Auskultasi :
Jantung : bunyi S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
Paru : suara nafas vesikular vesikuler Ronki - - Wh - -
vesikular vesikuler - - - -
vesikular vesikular - - - -

Abdomen

a. Inspeksi : distended, benjolan (-), tidak tampak scar

Auskultasi : bising usus (+) meningkat ,borborigmi (+), metalic sound

4
 (+), , perkusi didapatkan suara timpani,
b. Perkusi : timpani, meteorismus (+)
c. Palpasi : soefl, benjolan (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri abdomen (+)
nyeri tekan(+),nyeri lepas (+) pada seluruh region abdomen

Ekstremitas:

Extremitas Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

CRT < 2" < 2" < 2" < 2"

Anemis + + + +

Ikterik - - - -

Sianotik - - - -

Edema - - - -

HASIL LABORATORIUM
Hematologi
Parameter Hasil Satuan Normal
Pemeriksaan
HB 8.0 g/dL L: 13.5-18.0
P: 11.5-16.0
Leucosit 5.2 x103/L 4.0-11.0
PCV 22.5 % L: 40-45
P: 35-47
Thrombosit 111 x103/L 150-450

SGOT/SGPT 14/12 u/L L <35, P<31/ L<41,

P<31
UR 14 Mg/dl L 19-45, p 15-40

5
 CR 0,44 Mg/dl L 0,9-1,3. P 0.6-1,1

Assesment

Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran
cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik
yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan
atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen
usus tersebut

Penyebab terjadinya ileus obstruktif antara lain:

Hernia inkarserata : usus masuk dan terjepit di dalam pintu hernia
Adhesi atau perlekatan usus :terdapat pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus
Invaginasi: intususepsi ileosekal yang masuk naik ke kolon ascendens dan mungkin
terus sampai keluar dari rectum
Askarisasi: Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri atas
sisa makanan dan puluhan ekor cacing
Volvulus: terjadi pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus sepanjang aksis
longitudinal , maupun pemuntiran terhadap aksis radii mesenteri
Tumor: Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika ia
menimbulkan invaginasi

Penegakkan Diagnosis

Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan buang air besar
terutama berupa obstipasi dan kembung, dan tidak bisa flatus, yang kadang disertai nyeri
kolik pada perut tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik . sering pasien
mengeluhkan mual dan muntah. Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut yang tidak
pada tempatnya misalnya pembesaran setempat karena peristaltis yang hebat sehingga
terlihat gelombang usus ataupun kontur usus pada dinding perut. Biasanya distensi terjadi
pada sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian ini mudah membesar. Dengan
stetoskop, diperiksa suara bising usus yang meningkat. Pada penyakit ini, bising usus

6
mungkin terdengar sangat keras dan bernada tinggi terdapat borborigmi dan metalik sound,
atau tidak terdengar sama sekali. Dapat terjadi gejala umum berupa syok, oliguri dan
gangguan elektrolit

Obstruksi Mekanis Ileus Paralitik Pseudo-obstruksi

Sederhana (Ileus
Obstruktif)

Keluhan Nyeri keram Nyeri abdominal Nyeri keram

abdominal, ringan, perut abdominal, konstipasi,
konstipasi, kembung, mual, obstipasi, mual,
obstipasi, mual, muntah, muntah, dan
muntah, dan obstipasi, dan anoreksia
anoreksia konstipasi

Hasil Pemeriksaan Borborygmi, bunyi Bising usus Borborygmi, timpani,

Fisik peristaltic senyap, distensi, terdapat gelombang
meningkat dengan dan timpani peristaltik dengan
bising usus nada bising usus hipo atau
tinggi, distensi, hiperaktif, distensi
nyeri terlokalisir dan nyeri terlokalisir

Gambaran Foto Bow-shaped loops Dilatasi usus kecil Dilatasi usus besar
Polos BOF in ladder patern, dan usus besar terisolasi dengan
terdapat gambaran dengan peningkatan
gas kolon yang peningkatan diafragma
terperangkap di diafragma
bagian distal dari
lesi

Plan
1. Non Farmakologi
Pasien dipuasakan

7
 Dekompresi usus dengan memasang nasogastric tube (NGT) keluar
banyak cairan berwarna kuning jernih.
Pasang DC untuk mengontrol urin output (obs. dehidrasi)
2. Farmakologi
Infus RL 24 tpm
Inj Ranitidin 2x1
Inj Cefotaksim 2x1
Inj ondansentron 2x1
Inj Ketorolac 3x1
3. Operatif
Laparotomi

Prognosis

Prognosis baik bila dilakukan diagnosis dini

Konsultasi
-
Diagnosis : ileus obstruktif

Planning
o Diagnosis Ileus obstruktif
o Terapi Pemasangan NGT untuk dekompresi
Pemasangan kateter produksi urin
Infus RL 24 tpm
Inj Ranitidin 2x1
Inj ondansentron 2x1 amp
Inj Cefotaksim 2x1
Inj Ketorolac 3x1
Rujuk ke bedah untuk dilakukan

Foto : apendiktomi

8
 f

Foto thorak AP Foto abdomen bof

Foto abdomen bof lateral

dicubitus

9
10