Anda di halaman 1dari 2

SURAT WASIAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
Nomor KTP (NIK) : .................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa, saya adalah pemilik yang sah atas harta kekayaan berupa
sebidang Tanah dan Bangunan seluas .......... m2 yang bertempat di Dsn. Keper RT. 02 RW. 01
Desa Keper Kecamatan Krembung Kab. Sidoarjo.

Bahwa, harta kekayaan saya tersebut sebagaimana dimaksud di atas pada saat ini tidak sedang
terlibat dalam sengketa hukum apapun, tidak sedang dijadikan jaminan jenis hutang apapun,
dan tidak sedang berada dalam penyitaan pihak Bank dan intansi manapun.

Bahwa, saya bermaksud untuk menghibah wasiatkan harta kekayaan saya tersebut
sebagaimana dimaksud di atas kepada keponakan saya :

Nama : .................................................................
Nomor KTP (NIK) : .................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Untuk melaksanakan wasiat di atas, maka dengan ini saya mengangkat keponakan saya tersebut
sebagai pelaksana suarat wasiat ini. Kepadannya saya berikan semua hak dan kekuasaan yang
menurut undang-undang diberikan kepada pelaksana wasiat, terutama hak untuk memegang
dan mengurus serta menguasai semua harta peninggalan saya.

Demikian surat wasiat ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang Berwasiat,

METERAI
6000

.........................................

Saksi Saksi :

1. ...................... ........................................

2. ...................... ........................................