Anda di halaman 1dari 1

Kami yang bertandatanggan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Septi Putri Kurniawati


Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 03 September 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomer Telephon : 089657532520
Usia : 23 Tahun
Alamat Asal : JL. Lisman Gg. Baeno 1 No. 06 Kelurahan Campurejo
Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro Jawa Timur
Alamat Tinggal : Duta Mekar Asri blok V4 No. 32 RT 12/RW 15 Kelurahan
Cileungsi Kidul Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor Jawa
Barat
Pekerjaan : Karyawan Safety Officer di Rumah Sakit Meilia Cibubur
Benar tinggal di Duta Mekar Asri blok V4 No. 32 RT 12/RW 15 Kelurahan/Desa
Cileungsi Kidul Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor Jawa Barat.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan pembuatan Rekening Buku
Tabungan. Atas perhatian dan kesempatan yang Bapak berikan saya sampaikan terimakasih.

Bogor, 16 Agustus 2017

Kepala Pemilik Kepala Rumah Kepala Rukun Warga


Rumah Tangga