PEDOMAN MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS SUKARAJA

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah fasilitas kesehatan pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan
sesuai harapan di wilayah kerjanya. Puskesmas mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Dalam upaya mendukung tujuan pembangunan kesehatan nasional,
UPTD Puskesmas Sukaraja telah menetapkan Visinya yaitu
Terwujudnya kecamatan Sukaraja yang mandiri dan religius. Dengan
Visinya diharapkan pada tahun 2017 masyarakat kecamatan Sukaraja
kabupaten Sukabumi hidup dalam lingkungan sehat, religius dan
mandiri, serta UPTD Puskesmas Sukaraja akan memberikan
pelayanan kepada masyarakat baik upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perorangan sesuai standar pelayanan minimal
sehingga tercapai suatu derajat kesehatan masyarakat sesuai
harapan.
Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
serta tercapainya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas yang
konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas, maka disusunlah
Pedoman (Manual) Mutu dan Kinerja UPTD Puskesmas Sukaraja ini.
1. Profil UPTD Puskesmas Sukaraja
a. Gambaran Umum

1|Manual Mutu Puskesmas Sukaraja 2017

 Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Sukaraja
Alamat : Jln Raya Sukaraja KM.05 No.01 Desa
Sukaraja Kecamatan Sukaraja Kabupaten
Sukabumi
Produk : Pelayanan jasa di bidang Kesehatan yang
bersifat promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif melalui UKM dn UKP.
Data Geografi
UPTD Puskesmas Sukaraja berada pada wilayah Kecamatan
Sukaraja yang terletak di Jalan Raya Sukaraja Km 5 No 1, secara
Geografis terletak pada 60 - 70 Lintang selatan dan 106-107 bujur
Timur, dengan luas wilayah kerja 18,5 Km2 ,dengan batasan wilayah
kerja :
Sebelah Utara berbatasan dengan wilayah kerja UPTD
Puskesmas Limbangan.
Sebelah Selatan berbatasan dengan wilayah kerja Kecamatan
Kebon Pedes.
Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah Kecamatan Kota
Sukabumi, dan
Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah Kecamatan
Sukalarang dan Cireunghas.

Luas wilayah kerja UPTD Puskesmas Sukaraja terdiri dari 6

Desa dan,69 RW serta 247 RT, bentuk permukaan tanah berbukit-
bukit dengan ketinggian berkisar 300 800 m dpl, lokasi terdekat
dapat ditempuh 30 menit sedangkan lokasi terjauh antara 60 Menit.
Untuk mencapai sarana pelayanan kesehatan masyarakat dapat
menggunakan kendaraan roda dua maupun roda empat dengan
jumlah tenaga yang ada di Puskesmas sebanyak 64 orang yang mana
sasaran penduduk di wilayah binaan yakni 47.966 Jiwa terdiri dari
Jumlah Penduduk Laki-laki 24.363 Jiwa dan Jumlah Penduduk

2|Manual Mutu Puskesmas Sukaraja 2017

 Perempuan 23.603 Jiwa dengan Jumlah Kepala Keluarga 14.272 KK,
serta jumlah rumah 12.413 berdasarkan berdasarkan Estimasi Dinas
kesehatan Kabupaten Sukabumi, yang ada di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Sukaraja

3|Manual Mutu Puskesmas Sukaraja 2017

 Data Demografi
1. Komposisi Penduduk Menurut Jenis Kelamin
Jumlah penduduk menurut jenis kelamin yang berada di Wilayah
Kerja Puskesmas Sukaraja Kecamatan Sukaraja pada tahun 2017

Tabel 1
Komposisi Penduduk Menurut Jenis Kelamin
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sukaraja Tahun 2017

Luas
wilaya Jumlah Laki-
No Desa h Perempuan
Penduduk laki
( KM2 )

1 2 3 4 5 6

1 Sukaraja 6540 14.672 7.452 7.220

2 Pasirhalang 2550 14.672 7.267 7.041

3 Selaawi 2830 7.575 3.847 3.728

4 Selawangi 2560 5.305 2.695 2.610

5 Margaluyu 4030 6.106 3.102 3.004

Jumlah 18.510 47.966 24.363 23.603

Berdasarkan estimasi Dinas Kesehatan Kabupaten 2017

Adapun Jumlah penduduk yang ada di wilayah kerja UPTD

Puskesmas Sukaraja yang terbanyak Adalah Desa Sukaraja dan
Desa Pasirhalang 14.672 dan yang terkecil adalah Desa Selawangi
yaitu sebanyak 5.305.

4|Manual Mutu Puskesmas Sukaraja 2017

 Tabel 2
Katagori Desa
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sukaraja Tahun 2017

JUMLAH
JARAK RATA-RATA

POSYANDU
TERJAU WAKTU
KONDISI
H KEFAS. TEMPUH KE

RW
NO DESA RT
KES/PKM PUSKESMAS

1. Sukaraja 86 24 23 3 Km 30 Menit Mudah

Pasirhalan
2. 56 13 16 1 Km 30 Menit Mudah
g

3. Selaawi 35 8 8 4 Km 40 Menit mudah

4. Selawangi 30 12 8 7 Km 40 Menit Mudah

Sedikit
5. Margaluyu 40 12 9 10 Km 60 Menit
Sulit

JUMLAH 247 69 64

Lokasi wilayah kerja UPTD Puskesmas Sukaraja umumnya

dapat ditempuh dalam waktu 60 menit, adapun lokasi terjauh dari
puskesmas induk yaitu Desa Margaluyu dengan waktu tempuh 60
menit.

5|Manual Mutu Puskesmas Sukaraja 2017

 Tabel 3
Komposisi Penduduk Menurut Jenis Kelamin dan Kelompok Umur
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sukaraja Tahun 2017

JUMLAH PENDUDUK
KELOMPOK
UMUR LAKI-LAKI +
No (TAHUN) LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN
1 2 3 4 5

1 04 2330 2142 4472

2 05-9 1730 1441 3171
3 10-14 2011 1871 3882
4 15 19 2334 2015 4349
5 20 24 2411 2305 4716
6 25 29 2068 2130 4198
7 30 34 2081 2091 4172
8 35 39 1251 2042 3293
9 40 44 1292 1051 2343
10 45 49 1145 1115 2260
11 50 54 1102 1010 2112
12 55 59 1180 1093 2273
13 60 64 1028 1094 2122
14 65 69 905 701 1606
15 70 74 828 579 1407
16 75+ 600 516 1116
JUMLAH 24.363 23.603 47.966

Adapun Jumlah penduduk menurut kelompok umur yang ada

di wilayah kerja UPTD Puskesmas Sukaraja yang terbanyak Adalah

6|Manual Mutu Puskesmas Sukaraja 2017

 kelompok umur 20 s/d 24 tahun sebanyak 4.716 Orang dan yang
terkecil adalah umur 75 ke atas sebanyak 1.116 Orang.

Tabel 4
Komposisi Penduduk Miskin
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sukaraja Tahun 2017

Keluarga Pra Keluraga Keluarga

Desa/
No Sejahtera Jml
Kelurahan Sejahtera Sejahtera I II s/d KS III

1 Sukaraja 1194 1184 1613 4358

2 Pasirhalang 1303 1236 604 3652
3 Selaawi 1051 290 580 2039
4 Selawangi 825 190 274 1706
5 Margaluyu 755 282 314 2059
JUMLAH 5.128 3182 3385 13.814

Sumber : Data BKKBD Sukaraja

Penduduk Kelompok Miskin di Wilayah Kerja Puskesmas

Sukaraja pada tahun 2016 adalah sebagai berikut:
1) Pra KS : 5.128 KK
2) KS I : 3.182 KK

Dengan demikian total penduduk kelompok miskin adalah

sebanyak 8.310 KK dari 13.814 KK yang ada di Wilayah Kerja
UPTD Puskesmas Sukaraja (60,2 %).

7|Manual Mutu Puskesmas Sukaraja 2017

 Tabel 5
Komposisi Penduduk Kelompok Rentan
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sukaraja Tahun 2017

Bayi Balita
No Desa Bumil Usila
0-12 Bln 1-5 Thn

1 Sukaraja 310 266 1085 1400

2 Pasirhalang 302 259 1130 1000

3 Selaawi 160 137 579 569

4 Selawangi 112 96 406 501

5 Margaluyu 129 110 467 578

JUMLAH 1013 868 3667 4048

Sumber : Estimasi Dinkes

b. Gambaran Khusus
Tabel 6
Komposisi Kader Kesehatan
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sukaraja Tahun 2016
Kader Jumlah Kader
Kader Posyandu 274 orang
Kader Posyandu Aktif 153 orang
Kader Posbindu 28 orang
Kader Kesling 64 orang
Guru UKS 21 orang
Kader PKPR 30 orang
Kader Kesgimul 64 orang

Tabel 7
Sarana Pendidikan
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sukaraja Tahun 2017
Jenis sarana Jumlah

8|Manual Mutu Puskesmas Sukaraja 2017

 Taman Kanak-kanak 17

Sekolah Dasar / MI 21

SMP / Tsanawiyah 4

SMA / Aliyah / SMK 5

Tabel 8
Sarana Pelayanan Kesehatan
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sukaraja Tahun 2017

Jenis Sarana Pelayanan

Jumlah
Kesehatan

Puskesmas 1 unit

Poskesdes 4 unit

Rumah Sakit 1 unit

Klinik 24 Jam 1

Klinik < 24 Jam -

Klinik Bersalin -

Dokter praktek 8

Apotek 5

Bidan Praktek 11

Praktek Keperawatan 2

Tabel 9
Sarana Yankes Pemberdayaan Masyarakat
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sukaraja Tahun 2017

Jenis Sarana Pelayanan Jumlah

POD 4 unit
Poskesdes 4 unit
Posyandu 64 unit

9|Manual Mutu Puskesmas Sukaraja 2017

 Posbindu 15 unit
Posbindu 15 unit

Tabel 10
Distribusi Posyandu
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sukaraja Tahun 2016

STRATA POSYANDU KADER

YANG SUDAH PUNYA

JUMLAH POSYANDU

KADER TERLATIH
BANGUNAN

JUMLAH TOTAL
N DESA/ Purnama
Pratama

Mandiri

Jumlah
Madya

O KELURAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Sukaraja - 17 3 2 22 13 91 42

2 Pasirhalang - 10 4 2 16 3 69 30

3 Selaawi - 8 0 0 8 3 40 22

4 Selawangi - 8 0 0 8 3 35 28

5 Margaluyu - 9 0 0 9 3 39 31

Jumlah - 49 7 4 64 25 274 153

KETENAGAAN PUSKESMAS
1. Tenaga Formal
Jumlah tenaga pelaksana pelayanan yang ada di Puskesmas
Sukaraja pada saat ini sesuai dengan dasar pendidikan adalah
sebagai berikut,:

Tabel 14
Komposisi Tenaga Kesehatan Puskesmas
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas SukarajaTahun 2016

10 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 JUMLAH JENIS KETENAGAAN
KUALIFIKASI
TOTAL PNS PTT HL TKS

Dokter Umum 4 3 1

Dokter Gigi 1 1

Sarjana Kesehatan 1 1
2
Masyarakat

Sarjana 1
1
Keperawatan, Ners

Sarjana Keperawatan 1 1

D.III Keperawatan 12 1 1 8 2

D.III Perawat Gigi 2 1 1

D. III Kebidanan 25 10 15

Sanitarian 1 1

D1 Gizi 1 1

Apoteker 1 1

SMK Farmasi 2 2

Tenaga Laboratorium 1 1

Tenaga Administrasi 7 5 2

Penjaga 3 3

JUMLAH 64 26 1 28 9

Klasifikasi tenaga formal yang ada di Puskesmas Sukaraja

tahun 2016 adalah sebagai berikut:
1) 26 Orang Pegawai Negeri Sipil
2) 1 orang Tenaga PTT
3) 28orang Tenaga Kontrak / Honor Daerah dan
4) 9 orang Tenaga Kerja Sukarela

11 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 2. Kebijakan Mutu
a. Visi Puskesmas Sukaraja
Terwujudnya masyarakat kecamatan Sukaraja yang religius dan
mandiri

b. Misi Puskesmas Sukaraja

1. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
2. Mewujudkan tenaga kesehatan yang profesional, sehat, religius
dan mandiri
3. Meningkatkan kemandirian masyarakat dalam bidang kesehatan

c. Motto Puskesmas
5 S ( SENYUM SALAM SAPA SOPAN SANTUN )

d. Tata Nilai Puskesmas

SUPER
Senyum Salam Sapa
Utamakan Pelayanan
Profesional
Efektif
Responsif

Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas Sukaraja dan

dalam upaya meningkatkan dan memperbaiki mutu dan kinerja
puskesmas, maka Puskesmas Sukaraja menetapkan Kebijakan
Mutunya adalah Kami Sebagai Petugas Kesehatan UPTD
Puskesmas Sukaraja Berusaha Semaksimal Mungkin
Meningkatkan Kinerja Manajemen Mutu Dan Penyelenggaraan
Pelayanan Sesuai Dengan Standar Pelayanan Kesehatan Yang

12 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 Telah Ditetapkan Peraturan Perundang-undangan Yang
Berlaku.

e. Struktur Organisasi

3. Proses Pelayanan
Puskesmas memiliki kegiatan pelayanan, yaiu :
a. Pelayanan Klinis atau UKP (Upaya Kesehatan perorangan)
Dalam Gedung
- Pendaftaran
- Poli Umum
- Poli Gigi
- Poli KIA-KB
- UGD
- Farmasi
- Laboratorium
- Konseling
Luar Gedung
- Pusling
- Poskesdes
- Posbindu
b. UKM (Upaya Kesehatan Mayarakat
UKM Esensial
- Promkes beserta UKSnya
- Kesling
- Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
- Gizi
- Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(ISPA, Diare, DBD, TB Paru, Rabies, Kusta, HIV,
Imunisasi, Survelance, Penyakit Tidak Menular)
- Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

13 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 UKM Non Esensial
- Upaya Kesehatan Jiwa
- Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut (Upaya Kesehatan Gigi
Sekolah dan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa
- Kesehatan Olah Raga
- Upaya Kesehatan Kerja
- Upaya Kesehatan Usia Lanjut
- Upaya Kesehatan Indra
- Upaya Kesehatan Tradisional

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup manual mutu ini disusun berdasarkan standar
akeditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber
daya, proses pelayanan yang terdiri atas :
1. Pelayanan Klinis atau UKP (Upaya Kesehatan perorangan)
Dalam Gedung
- Pendaftaran
- Poli Umum
- Poli Gigi
- Poli KIA-KB
- UGD
- Farmasi
- Laboratorium
- Konseling
Luar Gedung
- Pusling
- Poskesdes
- Posbindu
c. UKM (Upaya Kesehatan Mayarakat
UKM Esensial

14 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 - Promkes beserta UKSnya
- Kesling
- Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
- Gizi
- Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(ISPA, Diare, DBD, TB Paru, Rabies, Kusta, HIV,
Imunisasi, Survelance, Penyakit Tidak Menular)
- Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
UKM Non Esensial
- Upaya Kesehatan Jiwa
- Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut (Upaya Kesehatan Gigi
Sekolah dan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa
- Kesehatan Olah Raga
- Upaya Kesehatan Kerja
- Upaya Kesehatan Usia Lanjut
- Upaya Kesehatan Indra
- Upaya Kesehatan Tradisional

2. TUJUAN
Pedoman (Manual) Mutu dan Kinerja Puskesmas ini disusun
dengan tujuan supaya tercapainya perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas yang konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

3. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Undang-undang no.36 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 tahun 2015 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 741 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota

4. ISTILAH DAN DEFINISI

15 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 1. Manual mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen
mutu sesuai standar.
2. Akreditasi Puskesmas adalah suatu pengakuan terhadap hasil dan
proses penilaian eksternal, oleh komisioner akreditasi terhadap
puskesmas, apakah sesuai dengan standar akreditasi yang
ditetapkan.
3. Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh
sebuah organisasi/institusi seprti yng diyatakan oleh puncak
manajemen.
4. Dokumen adalah catatan yag dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam satu kegiatan.
5. Rekaman adalah bagian dari dokumen yang merupakan bukti
bahwa suatu kegiatan sudah dilakukan.
6. Pasien adalah orang atau individu yang mencari atau menerima
perawatan medis.
7. Pelanggan adalah orang yang menggunakan dan memanfaatkan
pelayanan puskesmas.
8. Kepuasan pasien/pelanggan adalah tingkat perasaan emosional
yang menjadi perbandingan kinerja atau hasil yang dirasakan
selama mendapat pelayanan jasa dibandingkan harapannya.
9. Sasaran Mutu adalah tujuan yang akan dicapai saat melakukan
proses

16 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penetapan,
pendokumentasian, pemeliharaan serta penerapan sistem manajemen
mutu Puskesmas Sukaraja supaya dalam prosesnya berkaitan dengan
Permenkes 75 tahun 2014 dan harapan masyarakat. Dan sistem
peyelenggaraan pelayanan Puskesmas Sukaraja ini dilaksanakan
secara sistematis dan efektif melalui prosedur penetapan dan proses
pengaturan sistem manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor,
dianalisa, dievaluasi dan ditindaklanjuti sesuai prinsip PDCA/PDSA
(Plan, Do, Chek/Study, Action).
Puskemas Sukaraja bertanggung dalam sistem manajemen mutu
dan sistem penyelenggaraan pelayanan untuk dapat :
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk sistem
manajemen mutu.
2. Menetapkan, mendokumentasikan, memelihara dan
menerapkan sistem manajemen mutunya.
3. Memastikan sistem penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan
secara efektif dan efisien.
4. Memantau, menilai/mengukur, menganalisa dan mengevaluasi
proses dan hasil sistem penyelenggaraan pelayanan.
5. Menindaklanjuti atau melakukan tindakan yang diperlukan
supaya hasil yang dicapai sesuai yang direncanakan.

Dokumen terkait

17 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 Seluruh dokumen yang berlaku sesuai ruang lingkup sertifikasi
Akreditasi Puskesmas

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Pedoman ini menjelaskan pengendalian dokumen dalam
penerapan sistem manajemen mutu dan sistem peyelenggaraan
pelayanan. Berdasarkan sumbernya dokumen dibagi menjadi :
1. Dokumen Internal
2. Dokumen Eksternal
Sedangkan dalam proses akreditasi dokumen dapat dibedakan
menjadi :
1. Dokumen Master

2. Dokumen Terkendali
3. Dokumen Tidak Terkendali
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dalam proses pengendaliannya dilakukan dengan cara
pengklasifikasian dan pengkodean dokumen.
1. Klasifikasi Dokumen
a. Surat Keputusan (SK)
1) Kesehatan : 440
2) Barang dan jasa : 024
3) Perencanaan : 050
4) Kepegawaian : 800
5) Keuangan : 900
6) Kesehatan : 440
7) Gizi : 441
8) Pelayanan kesehatan : 444
9) Prmohonan TKHI : 451
10) P2PL : 433
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

18 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 c. Pedoman Internal
d. Keranka Acuan
e. Surat Keluar
2. Pengkodean Dokumen
a. Pengkodean SK
Kode No.urut Klasifikasi Kode Bulan Tahun
Jenis Surat dokumen.Pokja Puskesmas Terbit Terbit
Surat dan Bab
440 01 SK.A1 1701 III 2017

b. Pengkodean SOP, Pedoman Internal dan Kerangka Acuan

Kalsifikasi Pokja dan No. Urut Bulan Tahun
Dokumen Bab Terbit Terbit
SOP A.1 01 III 2017
Pedoman A.1 01 III 2017
Internal
Kerangka A.1 01 III 2017
Acuan

Berdasarkan Kelompok Kerja (Pokja)

Disusun berdasarkan Pokja dan Bab
1) Administrasi Manajemen dengan kode : A
Bab I (A/1)
Bab II (A/2)
Bab III (A/3)
2) Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
Bab IV (B/4)
Bab V (B/5)
Bab VI (B/6)
3) Upaya Kesehatan Perorangan dengan kode :C
Bab VII (C/7)

19 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 Bab VIII (C/8)
Bab IX (C/9)
Berdasarkan urutan nomer semua dokumen yang dibuat.
Berdasarkan bulan diterbitkan dokumen.
Berdasarkan tahun diterbitkan dokumen

c. Pengkodean Surat Keluar

Kode Nomer Kode Bulan Tahun
Jenis Urut Surat Puskesmas Terbit Terbit
Surat
440 01 1701 III 2017

3. Penyimpanan Dokumen / arsip.

1) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di tim
mutu atau di administrasi dan manajemen (admen) dibawah
kendali administrasi manajemen, yang fotocopy dengan cap
terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.
2) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing unit
pelayanan, sedangkan di tim mutu atau di administrasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya yang ada di Puskesmas.

Dokumen terkait
SOP pengendalian dokumen

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Rekaman yang ada di Puskesmas Sukaraja diantaranya adalah
rekam implementasi dan rekam medis. Rekam implementasi yang
berupa dokumen hasil audit, upaya perbaikan disimpan di tim mutu

20 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 dan dokumen terkendali ada di masing-masing upaya. Untuk
penyimpanan rekam medis disusun berdasar :
1) Untuk penomoran disusun dengan sistem unit numbering, yaitu
pasien yang berkunjung hanya diberikan satu nomor rekam medis.
2) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan
disimpan ke dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran.
3) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun

21 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
1. Ruang lingkup
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas Sukaraja dan dalam
upaya meningkatkan Kinerja manajemen mutu dan
penyelenggaraan pelayanan puskesmas, kami seluruh karyawan
Puskesmas Sukaraja berkomitmen untuk :
a. Melaksanakan tugas pokok dan fungsinya dengan rasa penuh
tanggung jawab
b. Menjalin kerjasama yang baik dengan teman sejawat, secara
lintas program dan lintas sektor
c. Meningkatkan profesionalisme dalam upaya meningkatkan
manajemen mutu dan penyelenggaraan pelayanan

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
kinerja
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam dalam
upaya meningkatkan dan memperbaiki mutu dan kinerja
puskesmas
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan
yang terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak
terkait
5) Memastikan adanya peningkatan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam dalam upaya meningkatkan dan
memperbaiki mutu dan kinerja puskesmas.

b. KetuaTim Mutu

22 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
dipahami oleh karyawan.

c. Koordinator Administrasi,Koordinator UKM dan Koordinator UKP

:
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
kepada karyawan terkait, baik lintas progam maupun lintas
sektoral.

3. Kebijakan
1) Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap dalam upaya
meningkatkan dan memperbaiki mutu dan kinerja puskesmas
2) Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan
seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan dan persyaratan lain
3) Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan
sasaran mutu kinerja dipenuhi
4) Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan
Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan 3 kali dalam
setahun
5) Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan,
obat obatan, dan infrastruktur

Dokumen terkait
- Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
- SPO Rapat Tinjauan Manajemen

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

23 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 Dalam upaya meningkatkan dan memperbaiki mutu dan kinerja
puskesmas Sukaraja, dalam proses pelaksanaannya maka kita harus
fokus pada sasaran atau pasien yaitu dengan cara :
1. Pimpinan dan karyawan harus dipastikan memiliki pengetahuan
yang cukup tentang sasaran/pasiennya
2. Pimpinan dan karyawan harus mengetahui kebutuhan
sasaran/pasien dalam bidang kesehatan
3. Pimpinan dan karyawan harus dapat berkomunikasi serta
membentuk dan menjaga hubungan yang baik dengan
sasaran/pasien

Dokumen Terkait
- Prosedur Kepuasan Pelanggan
- Prosedur Penanganan Pengaduan

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu Puskesmas Sukaraja adalah Kami Sebagai
Petugas Kesehatan UPTD Puskesmas Sukaraja Berusaha
Semaksimal Mungkin Meningkatkan Kinerja Manajemen Mutu Dan
Penyelenggaraan Pelayanan Sesuai Dengan Standar Pelayanan
Kesehatan Yang Telah Ditetapkan Peraturan Perundang-undangan
Yang Berlaku.

Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA/MUTU
Sistem manajemen Puskesmas Sukaraja dalam pelaksanaannya
harus mengupayakan pencapaian sasaran kinerja Puskesmas
Sukaraja. Sasaran kinerja Puskesmas Sukaraja disusun berdasarkat

24 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 standar pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Dalam mencapai sasaran kinerja
tersebut proses pelaksanaannya dibuatkan rencana kerja dan rencana
pelaksanaan kegiatannya yang rinci lagi dalam kerangka acuan
kegiatan. Kerangka acuan harus dibuat dengan jelas, dimonitor,
dievaluasi dan ditindaklanjuti jika diperlukan, supaya proses kinerja
sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.
Tabel
Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Puskesmas Sukaraja
Tahun 2017

No Upaya Target Target Capaia Capaia

SPM Nas SPM Kab n 2016 n 2017
Administrasi dan Manajemen

90 90 60 65

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

A. Promkes
1. PHBS tatanan 65% 65% 54,6% 57%
Rumah Tangga
2. Cakupan Desa 100% 100% 100% 100%
Siaga
(peningkatan strata
dari pratama
menjadi madya)
3. Cakupan 100% 100% 39,10% 45%
Pembinaan UKBM
B. Kesehatan Kesling
1. Cakupan Sarana Air 80% 80% 66,64 % 70%

25 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 Bersih
2. Cakupan SPAL 80% 80% 58,43% 65%
3. Cakupan Rumah 75% 75% 66,64% 70%
Sehat
4. Cakupan Jamban 75% 75% 58,43% 65%
Keluarga
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Dokumen Terkait
- SPM Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
-
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit
kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencanamanajemen
mutudisetiapbagianuntuk
mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.

b. Ketua Tim Mutu

Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuaidengan tujuan dan sasaran
Puskesmas.

c. Koordinator Administrasi,Koordinator Upaya, Koordinator

Pelayanan Klinis.
1) Memastikanpelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggungjawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,

26 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu
Kinerja;
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan;
4) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit
kerjanya

F. PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Wakil manajemen ditunjuk oleh kepala puskesmas untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas.
a. Memastikan sistim manajemen mutu ditetapkan , di
implementasikan dan dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
c. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan
d. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien.

Tugas dan tanggung jawab ketua tim mutu

a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan
standar
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan
d. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus
e. Melaporkanhasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada
Kepala Dinas
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu

27 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu keseluruhan karyawan
i. Memberikan penghargaan kepada Kepala dan karyawan yang
berprestasi dalam kegiatan sistem manajemen mutu
j. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
k. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.

l. KOMUNIKASI INTERNAL

Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan

kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja,
karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan
menekankan hal-hal sbb:
a. Kepala Puskesmas Sukaraja mengupayakan agar komunikasi
dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target- target
pekerjaan yang ingin dicapai.
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
g. Komunikasi internal dilakukan dengan cara: minilokakarya yang
dilaksanakan setiap bulan, pertemuan,diskusi, email,sms,
memo,telepon, laporan, pengumuman di dinding dan media lain yang
tepat untuk melakukan komunikasi.

28 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Tinjauan manajemen adalah suatu proses evaluasi diri atas sistem
manajemen yang sudah dijalankan apakah sudah efektif dan efisien.
Dalam hal ini tinjauan manajemen yang dilaksanakan terhadap sistem
manajemen mutu Puskesmas Sukaraja. Tinjauan Manajemen di
Puskesmas Sukaraja dilaksanakan secara berkala, yaitu sebanyak 3
kali dalam setahun.

29 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
B. MASUKAN (INPUT) TINJAUAN MANAJEMEN
1) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen 3
kali dalam setahun
2) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau
dinotulenkan.
3) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum
evaluasi dilaksanakan.
4) Agenda tinjauan manajemen membahas antara lain hal-hal sbb:
Hasil kinerja proses dan hasil pelayanan
Upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan
Umpan balik / keluhan pelanggan
Hasil audit internal
Perubahan atau perbaikan proses penyelenggaraan upaya
dan kegiatan pelayanan Puskemas
Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
Hasil tindakan perbaikan dan Pencegahan
Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya

C. LUARAN (OUTPUT) TINJAUAN MANAJEMEN

1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan dan dipaparkan kepada
pihak-pihak yang berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan atau
kesimpulan mengenai tindakan selanjutnya yang perlu diambil.
3) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam
prosedur tinjauan manajemen.

Dokumen Terkait
- Prosedur Tinjauan Manajemen

30 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Dalam proses peningkatan dan perbaikan mutu kinerja ini Kepala
Puskesmas perlu menjamin ketersediaan sumber daya, baik sumber
daya program atau kegiatan, manusia, infrastruktur dan lingkungan
kerja yang kondusif. Penyediaan sumber daya ini meliputi :
1. Kegiatan UKM
2. Kegiatan UKP
3. Kegiatan Penunjang Klinis
4. Kegiatan Jejaring Puskesmas

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam manual mutu ini menjelaskan tentang bagaimana
penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses
kredensialing (kompetensi pekerjaan), pelatihan dan peningkatan
kompetensi yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas. Adapun penyediaan sumber daya manusia
dilaksanakan dengan :

31 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 1. Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan
Kabupaten berdasarkan pola ketenagaan
2. Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah
3. Proses Kredensialing untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh
puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan kemudian diverifikasi
administrasinya oleh Kepala Tata UsahaPuskesmas
4. Proses Pelatihan dan Peningkatan Kompetensi
a. Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh
puskesmas
b. Mengirimkan peserta sesuai kriteria yang disebutkan dalam
undangan dari pihak terkait
C. INFRASTRUKTUR
1. Belanja Modal
a. Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik maupun alkes.
b. Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan
c. Menyusun RPK
d. Proses Pengadaan
e. Evaluasi Pengadaan

2. Pemeliharaan
a. Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
b. Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
c. Monitoring fungsi alat medis dan non medis
d. Kalibrasi Alat
e. Tindaklanjut hasil monitoring

D. LINGKUNGAN KERJA
Dalam proses pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, tentu sangat
penting diciptakan suasana lingkungan kerja yang kondusif, hal itu
meliputi :
1. Sistem pencahayaan

32 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 2. Sistem Kelembaban
3. Sistem sirkulasi udara
4. Sistem Penanganan Limbah
5. Sistem Kelistrikan
6. Sistem Komunikasi
7. Sistem Keselamatan dari Kebakaran

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
1. Pelayanan Klinis atau UKP (Upaya Kesehatan perorangan)
Kegiatan pelayanan klinis atau UKP dilaksanakan di dua tempat, yaitu
:
a. Dalam Gedung
- Pendaftaran
- Poli Umum
- Poli Gigi
- Poli KIA-KB
- UGD
- Apotek
- Laboratorium
- Konseling (Gizi, Kesling, VCT)
b. Luar Gedung
- Pusling
- Poskesdes
- Posbindu
Dalam proses penyelenggaraannya UKP melalui beberapa tahap
kegiatan, yaitu :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis

33 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 Dalam proses menuju pelaksanaan pelayanan klinis maka perlu
disusun perencanaannya melalui rencana tahunan yang kemudian
dijabarkan menjadi rencana bulanan dan harian.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
Dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis ini berhubungan
langsung dengan pelanggan atau pasien, maka sebisa mungkin
pelanggan atau pasien dan keselamatannya menjadi prioritas.
Pelanggan dan pasien sedapat mungkin puas dan terlayani
dengan baik.
3. Pengadaan Barang Terkait Dengan Playanan Klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ktelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayaan Klinis Dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan

34 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 b) Audit Internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendaliian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

2. UKM (Upaya Kesehatan Mayarakat)

Upaya Kesehatan Masyarakat ini dibagi menjadi :
1. UKM Esensial
- Promkes beserta UKSnya
- Kesling
- Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
- Gizi
- Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(ISPA, Diare, Malaria, DBD, TB Paru, Rabies, Kusta, HIV,
Imunisasi, Survelance)
2. UKM Non Esensial
- Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- Upaya Kesehatan Gigi Sekolah dan Upaya Kesehatan Gigi
Masyarakat Desa
- Upaya Kesehatan Kerja
- Upaya Kesehatan Jiwa
- Upaya Kesehatan IndraIndra
- Upaya Kesehatan Tradisional
- Upaya Kesehatan Usia Lanjut
- Kesehatan Olah Raga
Dalam proses penyelenggaraannya UKM melalui beberapa tahap
kegiatan, yaitu :

35 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 1. Perencanaan Pelayanan UKM
Dalam proses menuju pelaksanaan pelayanan UKM maka perlu
disusun perencanaannya melalui rencana tahunan yang kemudian
dijabarkan menjadi rencana bulanan dan harian. Dan kegiatan
yang akan dilaksanakan perlu dituangkan dalam kerangka acuan
kerja.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
Dalam proses penyelenggaraan UKM ini berhubungan langsung
dengan pelanggan, maka sedapat mungkin program yang
dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dan permasalahan
pelanggan.
3. Pengadaan Barang Terkait Dengan Playanan UKM
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan UKM
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayaan Klinis Dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran

36 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7
 a) Kepuasan pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendaliian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventi
BAB VII
PENUTUP

37 | M a n u a l M u t u P u s k e s m a s S u k a r a j a 2 0 1 7