Anda di halaman 1dari 5

K/0/BKB/13 1.

PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD


2. ARSIP

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA (BKB)


SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

A. DATABASIS KELOMPOK BINA KELUARGA BALITA

Tahun :
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten/Kota : Kode Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/Kelurahan :
RW/Dusun : RW/Dusun :
RT : RT :
Nama Kelompok :
Alamat :

B. INFORMASI KELOMPOK

Sarana
SK Pengukuhan Stratifikasi Kelompok Keterpaduan Kelompok Penyuluhan Jumlah Sumber Dana Kegiatan BKB
(BKB Kit) Balita Yang
Jumlah Kartu
Dimiliki
Kembang
Keluarga
Anak (KKA)
Berkem Pari Pos Anggota Swa
Ya Tidak Dasar PAUD Lainnya Ada Tidak Kelompok APBN APBD Lainnya
bang purna yandu daya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

C. INFORMASI PENGELOLA DAN KADER BKB

Pernah Mendapat Pelatihan BKB Kesertaan


Jabatan Kader Nama Kader Pendidikan Pekerjaan Masih Status PUS
ber-KB
Sudah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota

D. INFORMASI KELUARGA SASARAN DAN PESERTA BKB

Keluarga Anggota BKB Yang Menjadi Peserta KB


Jumlah Keluarga
Sasaran Keluarga Jumlah Keluarga Yang Menurut Metode Kontrasepsi
Jumlah Keluarga Yang Anggota Kelompok
Yang Mempunyai Mempunyai Balita Menjadi
Mempunyai Balita BKB Yang Masih
Balita Anggota Kelompok BKB
Berstatus PUS IUD MOW MOP KONDOM IMPLAN SUNTIK PIL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KPS & KS I
Seluruh Tahapan KS

E. INFORMASI KEGIATAN PENYULUHAN BKB


Pemberian Materi Ada Diskusi
Materi Pertemuan
Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5
1. Pengasuhan dan Pengembangan Anak Usia Dini
2. Peranan Orang Tua Dalam Pembinaan Anak
3. Pertumbuhan dan Perkembangan Balita
4. Media Interaksi Orang Tua dan Anak
5. Gerakan Motorik Kasar
6. Gerakan Motorik Halus
7. Komunikasi Pasif
8. Komunikasi Aktif
9. Kecerdasan
10. Menolong Diri Sendiri
11. Tingkah Laku Sosial
12. Perkembangan Moral Agama

Catatan : Laporan ini diserahkan kepada PLKB/Petugas KB Desa/Kelurahan


selambat-lambatnya tanggal 3 Januari .,
Ketua Kelompok BKB.

( .. )
K/0/BKB/13 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
2. ARSIP

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA (BKB)


SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

A. DATABASIS KELOMPOK BINA KELUARGA BALITA

Tahun : 2013
1 6
Provinsi : Sumatera Selatan Kode Provinsi :
Kabupaten/Kota : Kota Palembang Kode Kabupaten/Kota : 1 6 7 1

Kecamatan : Ilir Timur I Kode Kecamatan : 1 6 7 1 0 5

Desa/Kelurahan : Sungai Pangeran Kode Desa/Kelurahan : 1 6 7 1 0 5 1 0 1 1

RW/Dusun : 001 RW/Dusun : 0 0 1

RT : 001 RT : 0 0 1
Nama Kelompok : MELATI
Alamat : JL. Durian 51

B. INFORMASI KELOMPOK

Sarana Penyuluhan
SK Pengukuhan Stratifikasi Kelompok Keterpaduan Kelompok Jumlah Balita Sumber Dana Kegiatan BKB
(BKB Kit)
Jumlah Kartu Yang Dimiliki
Kembang Anak Keluarga
Berkem Pari Pos (KKA) Anggota
Ya Tidak Dasar PAUD Lainnya Ada Tidak Kelompok APBN APBD Swa daya Lainnya
bang purna yandu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

No. SK : 411.4/064/2008
10 15
Tgl. SK : 1 Agustus 2008
Oleh : Kepala Desa Sungai Pangeran

C. INFORMASI PENGELOLA DAN KADER BKB

Pernah Mendapat Pelatihan BKB Kesertaan


Jabatan Kader Nama Kader Pendidikan Pekerjaan Masih Status PUS
ber-KB
Sudah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8
Ketua Rini Muhlis 5 3 S
Sekretaris Jasita 4 0 I
Bendahara Erni 4 0 OW
Anggota 1. Ulfah 4 3 IP
2. Naiman 4 0 P
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15

D. INFORMASI KELUARGA SASARAN DAN PESERTA BKB

Jumlah Keluarga Keluarga Anggota BKB Yang Menjadi Peserta KB Menurut Metode Kontrasepsi
Jumlah Keluarga Yang
Sasaran Keluarga Yang Mempunyai Jumlah Keluarga Yang Anggota Kelompok
Mempunyai Balita Menjadi
Balita Mempunyai Balita BKB Yang Masih
Anggota Kelompok BKB IUD MOW MOP KONDOM IMPLAN SUNTIK PIL TOTAL
Berstatus PUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KPS & KS I 10 10 10 1 1 3 2 7

Seluruh Tahapan KS 24 24 24 3 3 1 2 6 6 21

E. INFORMASI KEGIATAN PENYULUHAN BKB


Pemberian Materi Ada Diskusi
Materi Pertemuan
Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5
1. Pengasuhan dan Pengembangan Anak Usia Dini
2. Peranan Orang Tua Dalam Pembinaan Anak
3. Pertumbuhan dan Perkembangan Balita
4. Media Interaksi Orang Tua dan Anak
5. Gerakan Motorik Kasar
6. Gerakan Motorik Halus
7. Komunikasi Pasif
8. Komunikasi Aktif
9. Kecerdasan
10. Menolong Diri Sendiri
11. Tingkah Laku Sosial
12. Perkembangan Moral Agama

Catatan : Laporan ini diserahkan kepada PLKB/Petugas KB Desa/Kelurahan


selambat-lambatnya tanggal 3 Januari Palembang, 1 Januari 2013
Ketua Kelompok BKB Melati

( Rini Muhlis)
Keterangan Cara Pengisian Formulir : K/0/BKB/13
A. Data basis Kelompok Bina Keluarga Balita
1. Tahun : Diisi dengan tahun saat mengisi K/0/BKB/13
2. Provinsi : Diisi nama provinsi dengan huruf cetak dan untuk kode provinsi diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
3. Kabupaten/Kota : Diisi nama kabupaten/kota dengan huruf cetak dan untuk kode kab/kota diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
4. Kecamatan : Diisi nama kecamatan dengan huruf cetak dan untuk kode kecamatan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
5. Desa/Kelurahan : Diisi nama desa/kelurahan dengan huruf cetak dan untuk kode desa/kelurahan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri

6. RW/Dusun : Diisi dengan RW/Dusun tempat penyelenggaraan Kegiatan BKB


7. RT : Diisi dengan RT tempat penyelenggaraan Kegiatan BKB
8. Nama Kelompok : Diisi dengan nama kelompok BKB dengan huruf cetak
9. Alamat : Diisi dengan alamat Kelompok BKB
B. Informasi Kelompok
1. SK Pengukuhan - Ya : Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 1 jika memiliki SK Pengukuhan
- Tidak : Diisi dengan tanda centang ( ) pada Kolom 2 jika tidak memiliki SK Pengukuhan
2. Stratifikasi Kelompok - Dasar : Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( ) pada kolom 3 jika Kelompok BKB memiliki pengurus 1 orang, jumlah kader 1 orang per kelompok
umur dan yang sudah dilatih minimal 50%, cakupan kesertaan BKB 50%, pertemuan penyuluhan minimal 1 kali perbulan, buku pedoman ada tapi
belum lengkap, media penyuluhannya belum ada, media interaksi BKB belum dimanfaatkan, pencatatan dan pelaporan belum dilaksanakan,
pemantauan tumbuh kembang belum dilaksanakan, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain belum dilaksanakan, dan belum ada
pendanaan dari masyarakat

- Berkembang : Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( ) pada kolom 4 jika Kelompok BKB memiliki pengurus 1-2 orang, jumlah kader 1-2 orang per
kelompok umur dan yang sudah dilatih 50-75%, cakupan kesertaan BKB 50-75%, pertemuan penyuluhan 1-2 kali per bulan, buku pedoman ada
lengkap, media penyuluhannya ada, media interaksi BKB sudah dimanfaatkan, pencatatan dan pelaporan dilaksanakan belum teratur, pemantauan
tumbuh kembang dilaksanakan dengan cara sendiri, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain ada rencana dilaksanakan, dan
pendanaan dari masyarakat kurang dari 50%

- Paripurna : Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( ) pada kolom 5 jika Kelompok BKB memiliki pengurus lebih dari 2 orang, jumlah kader lebih dari 2
orang per kelompok umur dan yang sudah dilatih lebih dari 75%, cakupan kesertaan BKB lebih dari 75%, pertemuan penyuluhan lebih dari 2 kali
per bulan, buku pedoman ada lengkap dan ada pengembangan, media penyuluhannya ada (baku dan pengembangan), media interaksi BKB sudah
dimanfaatkan dan dikembangkannya, pencatatan dan pelaporan dilaksanakan dengan teratur, pemantauan tumbuh kembang dilaksanakan dengan
KKA/Kartu Tumbuh Kembang, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain sudah dilaksanakan, dan pendanaan dari masyarakat lebih
dari 50%

3. Keterpaduan Kelompok Kolom 6-8 : Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai (Posyandu, PAUD, Lainnya)
4. Sarana Penyuluhan BKB Kit Kolom 9-10 : Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai (Ada, Tidak)
5. Jumlah Kartu Kembang Anak (KKA) Kolom 11 Diisi dengan jumlah Balita Yang Dimiliki Anggota kelompok BKB

6. Jumlah Balita Yang Dimiliki yang dimiliki Kolom 12 : Diisi dengan jumlah Penyuluhan BKB Kit Yang Dimiliki Anggota kelompok BKB
anggota kelompok
7. Sumber Dana Kegiatan BKB Kolom 13-16 : Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai (APBN, APBD, Swadaya, Sumber Lainnya)

C. Informasi Pengelola dan Kader BKB


1. Jabatan Kader Kolom 1 : Diisi dengan jabatan kader yang sesuai yaitu ketua, sekretaris, bendahara dan anggota

2. Nama Kader Kolom 2 : Diisi dengan nama kader dan disesuaikan dengan jabatan kader (kolom 1)
3. Pendidikan kolom 3 : Diisi kode yang sesuai dengan pendidikan terakhir yang ditamatkan oleh kader

(1) Tidak Tamat SD, (2) Tamat SD, (3) Tamat SLTP, (4) Tamat SLTA , (5) Tamat Akademi/Perguruan Tinggi

4. Pernah Mendapatkan Pelatihan BKB Kolom 4 & 5 : Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai (Sudah, Belum)
5. Pekerjaan Kolom 6 : Diisi pekerjaan kader dengan kode yang sesuai.
(0) Tidak Bekerja, (1) Petani, (2) Nelayan, (3) Pedagang, (4) PNS , (5) TNI/Polisi, (6) Pegawai Swasta, (7) Wiraswasta, (8) Lainnya

6. Masih Status PUS Kolom 7 : Diisi dengan centang ( ) jika kader masih berstatus PUS (berusia antara 15-49) dan diisi dengan strip (-) jika bukan PUS

7. Kesertaan Ber KB Kolom 8 : Diisi dengan kode alat kontrasepsi sesuai dengan alat kontrasepsi yang digunakan oleh kader, yaitu :

IUD=I, MOW=OW, MOP=OP, Kondom =K, Implan = IP, Suntik = S, PIL=P


D. Informasi Keluarga Sasaran dan Peserta BKB
1. Sasaran Keluarga Yang Mempunyai Kolom 1 : Berisi sasaran keluarga yang mempunyai balita menurut Tahapan KS : (1) KPS dan KS I, (2) seluruh tahapan KS (KPS, KS I, KSII, KS III, KS III+)
Balita
2. Jumlah Keluarga Yang Meempunyai Kolom 2 : Diisi dengan angka jumlah keluarga yang memiliki balita dan sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga pada kolom 1
Balita
3. Jumlah Keluarga Yang Mempunyai Balita Kolom 3 : Diisi dengan angka jumlah keluarga yang mempunyai balita menjadi anggota kelompok BKB sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga pada
Menjadi Anggota BKB kolom 1

4. Jumlah Keluarga Anggota BKB Yang Kolom 4 : Diisi dengan angka jumlah keluarga anggota kelompok BKB yang masih berstatus PUS dan sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga pada
Masih Berstatus PUS kolom 1
5. Keluarga BKB Yang Menjadi Peserta KB Kolom 5-12 : Diisi dengan jumlah keluarga anggota BKB yang menjadi peserta KB menurut metode kontrasepsi yang digunakan
Menurut Metode Kontrasepsi

E. Informasi Kegiatan Penyuluhan BKB


1. Materi Pertemuan Kolom 1 : Berisi tema materi yang diberikan pada penyuluhan BKB
2. Pemberian Materi - Ya : Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 2 jika materi diberikan
- Tidak : Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 3 jika materi tidak diberikan
3. Ada Diskusi - Ya : Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 4 jika dalam kegiatan dilakukan diskusi
- Tidak : Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 5 jika dalam kegiatan tidak dilakukan
diskusi