Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SILOAM TAMAKO KECAMATAN TAMAKO
Jl. Raya Pokol Kecamatan Tamako 95855

I. KERTAS KERJA FMEA

Checklist
Worksheet1. Checklist Pendahuluan untuk Tim FMEA
1. Tim FMEA
Lingkup proses pelayanan yang akan diteliti:
Cakupan FMEA didefinisikan secara jelas sebagai berikut:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tujuan tim FMEA:
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tanggung jawab tim:
Misi Tim FMEA adalah sebagai berikut:
Melakukan analisis
__________________________________________________________________________
Menyusun rekomendasi perbaikan
Melaksanakan perbaikan
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Proses yang diteliti melibatkan unit-unit atau petugas kesehatan dari disiplin keilmuan, yaitu:
__________________________________________________________________________
1. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
Tim bertanggung jawab dalam hal:
4.Pelaksanaan
__________________________________________________________________________
analisis
5.Pembuatan
__________________________________________________________________________
rekomendasi untuk peningkatan/perbaikan
Penerapan perbaikan
6. __________________________________________________________________________
Proses yang dianalisis merupakan proses multidisipiner yang mencakup departemen dan
7. __________________________________________________________________________
disiplin
Anggotailmu
timsebagai
FMEA berikut:
mewakili unit-unit/disiplin keilmuan:
1. 1. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
2.
3. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. 4. __________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________________
4.
__________________________________________________________________________
5.
__________________________________________________________________________
6.
__________________________________________________________________________
7.
__________________________________________________________________________

Anggota Tim FMEA merupakan perwakilan dari departemen/disiplin ilmu berikut:

1.
__________________________________________________________________________
2.
__________________________________________________________________________
3.
__________________________________________________________________________
4.
__________________________________________________________________________
5.
__________________________________________________________________________
6.
__________________________________________________________________________
7.
__________________________________________________________________________

Worksheet 1. FMEA team


Setiap departemen (continued)
atau disiplin ilmu utama terwakili dalam tim.
Anggota tim meliputi
Tim beranggotakan:
Individu-individu
Individu yang terkait langsung
yang dgmempunyai
proses hubungan paling dekat dengan
peristiwa/permasalahan terkait
Individu yang kritikal diperlukan untuk penerpan perubahan
Individu-individu yang berperan penting dalam penerapan perubahan
Pimpinan yang berpengetahuan, dihargai dan kredibel
Seorang pemimpin yang mempunyai pengetahuan luas, dihormati, dan mempunyai
Individu yang mempunyai kewenangan pengambilan keputusan
kredibilitas
Individu dengan
Seseorang pengetahuan
yang mempunyai luas
wewenang dalam pengambilan keputusan
Individu-individu yang mempunyai latar belakang pengetahuan yang berbeda-beda
Pimpinan tim adalah ______________________________________________________ Ketua
__________________________________________________________________________
Fasilitator tim adalah ______________________________________________________
Narasumber proses adalah:
Fasilitator
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Petugas yang mencatat sbg notulis __________________________________________
Para ahli dalam bidang terkait proses sebagai berikut:

Sumber daya yang dibutuhkan agar tim FMEA dapat bekerja:


____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Orang yang bertindak membuat meeting minutes
__________________________________________________________________________
Sumber daya yang dibutuhkan oleh tim antara lain:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Dokumentasi historis dari proses meliputi hal-hal sebagai berikut:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Anggaran biaya tim
sebesar
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Deadline penyelesaian FMEA adalah
__________________________________________________________________________
Upaya-upaya yang telah dilakukan dan hasilnya akan dibicarakan dengan siapa, dengan cara
bagaimana, dan seberapa sering:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Worksheet 2. Flow diagram

Permintaan tidak
Dikumpulkan saat
itu
1 2 3 4

Dokter menulis Permintaan Permintaan Pencatatan


resep obat dikumpulkan Permintaan oleh
unit

Permintaan
dikirim
Tulisan sulit dibaca Ke farmasi
permintaan incomplete
Obat tidak sesuai formulariun
Penggunaan singkatan tidak
umum Eror pencatatan
Permintaan obat yang Look-alike 6
Tidak sesuai prosedur klinis

Pencatatan
Permintaan dalam
Penggunaan obat

Keterangan simbol:

Langkah Prosedur/
Process Step

Model Kesalahan/
Failure mode
Alur prosedur/ Process Flow
Worksheet 3. Failure Mode and Effect Analysis

Process/Produk: __________________________ Ketua tim: _______________________Tanggal: / /

Sub proses: ___________________________________ Penjelasan: _____________________________________.

No Failure Penyebab Potensial Efek Potensial Kontrol (barier) Tindakan yang Penangg
Mode yang ada sekarang direkomendasik ung
(model an (perubahan jawab/P
kesalahan) disain) elaksana

Detctablity
Occurence
potensial ?

severity

RPN
Kapan ?

1 Tulisan Kemampuan Salah 6 7 1 42 Pihak Dokter


Sulit Menulis Tangan Obat,Dosis,Frekwen Mengkonfirmasi Dan
Dibaca Jelek si,Rute Resep Kepada Apoteke
Dokter r

Anda mungkin juga menyukai