PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RSUD KAJEN
Jl Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan 51182 Telp. (0285) 385230, 385231, Fax. 385229
Email : kajen_rsud@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN
NO : 445 / 155 / 2015

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan rumah sakit

Kajen, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan instalasi
bedah sentral yang berkualitas;
b. Bahwa agar pelayanan instalasi bedah sentral di Rumah sakit
Kajen terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit Kajen sebagai landasan dalam
penyelenggaraan pelayanan instalasi bedah sentral di Rumah
Sakit Kajen.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan keputusan Direktur Rumah
Sakit Kajen

1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentag praktek

Mengingat :
kedokteran (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 289 / Menkes / Per / III /
2008 Tentang Kamar Operasi
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
779/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Standar Pelayanan
Anestesi di Rumah Sakit;
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
519/Menkes/Per/III/2011 Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan terapi intensif di Rumah sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
 Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 12 Tahun 2012 Tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit;
10.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat
Anestesi.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral di RSUD Kajen
Kabupaten Pekalongan

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral sebagaimana

dimaksud pada diktum KESATU terlampir dalam keputusan ini,
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini,
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : KAJEN
PADA TANGGAL : 24 JUNI 2015

DIREKTUR RSUD KAJEN

KAB. PEKALONGAN

dr..DWI ARIE GUNAWAN,Sp. B

Penata TK I
NIP : 19700429 199903 1 002

Tembusan Kepada Yth

1. Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medik
2. Kepala Bidang Keperawatan
3. Kepala Bidang Bina Program dan RM

Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Kajen
Nomor : 445 /155 / 2015
 Tanggal : 24 Juni 2015

KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM KAJEN

Kebijakan Umum
1. Pelayanan di unit harus berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien
2. Setiap petugas harus bekerja sesuai standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak pasien
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai ketentuan yang berlaku
4. Peralatan di unit harus dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
6. Pelayanan unit dikerjakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin tiap
bulanan, minimal satu bulan sekali
9. Setiap bulan wajib membuat laporan

Kebijakan Khusus
1. Pelayanan anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam memenuhi standar di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesi
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat
dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
darurat di luar jam kerja.
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, disertai
dengan suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi
undang-undang serta peraturan yang berlaku.
5. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada
seluruh pelayanan di rumah sakit.
6. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang yang kompeten dan memiliki tanggungjawab yang
meliputi :
a. pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
b. memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan
dan dilaksanakan
c. merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
d. memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
7. Pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam, meliputi :
a. Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa
dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;

b. Dokumentasi yang diperlukan tim untuk dapat bekerja dan berkomunikasi

secara efektif;
 c. Pertimbangan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;

d. Kebutuhan monitoring pasien;

e. Kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses
sedasi; dan

f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.

8. Petugas yang kompeten berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan
prosedur.
9. Asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan
ketepatan sedasi bagi pasien
10. Setiap petugas yang kompeten dan bertanggungjawab untuk sedasi harus
memenuhi kualifikasi, sebagai berikut:
a. Teknik berbagai modus sedasi;

b. Monitoring yang tepat;

c. Respon terhadap komplikasi;

d. Penggunaan zat reversal; dan

e. Sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar

11. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat
semua pemantauan dalam rekam medis pasien
12. kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi. Dibuat dan didokumentasi
dalam rekam medis pasien
13. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit.
14. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien
15. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum
induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi.
16. Asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk melakukannya
17. Asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
18. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
19. Rencana tersebut didokumentasikan dalam rekam medik pasien
20. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko,
manfaat dan alternatif anestesi
21. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut
22. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien
23. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien
24. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat
di rekam medis anestesi pasien.
25. Frekuensi monitoring minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi
dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi
yang sama waktu pemberian anestesi
26. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi,
sesuai kebijakan dan prosedur
27. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien
28. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi
29. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik
dicatat atau secara elektronik
30. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi atau monitoring pemulihan
dihentikan dengan memakai salah satu cara alternatif berikut :
a. Pasien dipindahkan oleh seorang anestesiolog yang berkualifikasi memadai
penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung
jawab untuk mengelola pelayanan anestesi

b. Pasien dipindahkan oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf
dan berkualifikasi memadai sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang
dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan pemindahan ini
didokumentasikan dalam rekam medis

c. Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang
tepat untuk pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien
tertentu, antara lain seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler, unit
pelayanan intensif bedah saraf.
31. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien
32. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab
mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan
dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan
33. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan
hasil asesmen
34. Asuhan bedah yang direncanakan didokumentasikan dalam status pasien
diblangko rekam medik nomer 4 ( R.M 4)
35. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat,
komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur
bedah yang direncanakan
36. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif
terhadap darah dan produk darah yang digunakan
37. Dokter bedah atau petugas yang kompeten memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarganya
38. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi memuat :
a. Diagnosa paska operasi
b. Nama dokter bedah, dokter anestesi dan asisten asisten
c. Nama prosedur operasi
d. Spesimen bedah untuk pemeriksaan
e. Catatan kejadian selama operasi termasuk jumlah kehilangan darah
f. Tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggungjawab
39. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis
pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi
40. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan pada
pembedahan dengan lokal anestesi dan dituliskan dalam status pasien
41. Temuan selama operasi dimasukkan ke dalam status pasien
42. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk
asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
43. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli
bedah yang bertanggung jawab / DPJP yang bersangkutan dan menandatangani
rencana yang didokumentasikan
44. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis
pasien.
45. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien di R.M 4
46. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam 24 jam
tindakan bedah.
47. Rencana pelayanan dilaksanakan.

DITETAPKAN DI : KAJEN
PADA TANGGAL : 24 Juni 2015

DIREKTUR RSUD KAJEN

KAB. PEKALONGAN

dr..DWI ARIE GUNAWAN,Sp. B

Penata TK I
NIP : 19700429 199903 1 002