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ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES

Apellidos Y Nombre : juana perez


Sexo : Femenino
Lugar Y Fecha De Nacimiento : Lima 21 de setiembre de 1995
Edad : 21 aos
Estado Civil : Soltera
Grado De Instruccin : Secundaria completa
Ocupacin : Estudiante - Preuniversitario
Religin : Catlica
Nmero de Hermanos :3
Lugar entre los Hermanos :2
Domicilio : Jr caceres Mz A Lt8
Telfono : ------------
Nivel Socio econmico : promedio
Remitido por :
Numero de historia :
Fecha De Evaluacin : 31-10-16
Evaluador :

II. MOTIVO DE CONSULTA:


Practicas del curso de diagnstico psicolgico II
III. PROBLEMA ACTUAL

Como se present, quien lo detecto


Fecha de inicio y duracin del problema
cmo Evoluciono desde la primera vez?ha notado alguna mejora?
Cmo se le est presentando, ante qu circunstancias (estresores psicosociales, si
hubieran) frecuencia
Impacto del trastorno en el sujeto, en la familia y cmo se siente.
Ha intentado algo para solucionar este problema?
Tratamiento recibido, tiempo. En que institucin evolucin porque lo dejo?
IV. HISTORIA PERSONAL
NIEZ
Relacin con padres: bueno con mi mama, con papa no
Intereses: jugar
Relacin con hermanos: bueno
Practica de algn deporte o danza: danza
ADOLESCENCIA
Relacin con amigos : era muy callada
Relacin con los padres : la relacin fue psima
Que le gustaba hacer : estar en mi casa y ver tele
Vida social : a veces sala con amigas

V. ESCOLARIDAD.
Inicial : 3 aos, demoro en adaptarse
Primaria : 6 aos era muy callada y no tena amigas, lloro el primer da
Secundaria : 11 reaccin inicial: me senta sola,
Se adapt: me cost adaptarme Comportamiento: normal
Es zurdo____ es diestro __x_
Conducta en el aula de clase: _tranquila
Conducta en recreo: tranquila
A repetido algn ao: no
Relaciones con el maestro: en la secundaria me llevaba bien con todos
Rendimiento: bueno ( ) promedio ( x ) bajo ( ) variable ( ) estable ( ) Cambios
notables ( ) Otros: __________________________________________________
Materias preferidas: matemtica y historia
Problemas de aprendizaje: ninguno
Estudios superiores: ____________________________________________________
Motivo de interrupcin: Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( )
enfermedad ( ) economa ( ) matrimonio ( ) Otros:
_____________________________________________________

VI. RESIDENCIA.-
Salida del lugar natal: edad ( no ) motivo: _______no_________________________
_____________________________________________________________________
Lugar donde emigra: _________________ adaptacin: _________________________
Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) husped ( )

VII. HABITOS.-
Consume Alcohol ( no ) motivo_______
Frecuencia: todos los das ( ) fin de semana ( ) cada 15 das ( ) al mes(x ), otros ( )
Tabaco ( ) motivo___
Frecuencia: todos los das ( ) fin de semana ( ) cada 15 das ( ) al mes(x ), otros ( )
Drogas ( ) Frecuencia: todos los das ( ) fin de semana ( ) cada 15 das ( )al mes( ),
otros ( )
Consumo de Medicamentos: _______________________________
motivo y frecuencia: _______________________________________
Distribucin de su tiempo: trabajo ( ) estudio ( x ) hobbies ( ) aseo y orden (

VIII. SUEO
Duermes sola (o) si
Cuantas Horas Duerme 6
Ritual para dormir. ___ninguno__ duerme con facilidad no
Tiene pesadillas ( ) insomnio ( ), sonambulismo( ) especifique_ _____
Tiene sueo profundo si
Suea: si
Que suea con frecuencia: no me acuerdo

IX. ALIMENTACIN
Cuantas veces come al da 4
Tienen una alimentacin balanceada yo creo que si
Sufre de estreimiento no
Es alrgica a algn alimento no

X. RECREACION Y VIDA SOCIAL.-


Lectura ( x ) cine, pelculas ( x ) TV ( x ) teatro ( ) deporte ( ) msica ( ) paseos ( )
fiestas ( ) juegos de azahar ( ) especifique: veo series
Otros: ___________________________________________________________ _
Actitud en reuniones sociales: __normal_______________________________

XI. VIDA SEXUAL.-


Primeros conocimientos sexuales: __11_ de quien recibi: profesora en el colegio
A qu edad fue su menarquia (primera menstruacin) 12
Estaba preparada ( si) se asusto ( no)
Masturbacin: se ha masturbado alguna vez? no
A qu edad fue la primera vez ________frecuencia ___________________________
Fantasas sexuales: ______ninguna_________________________________
Primer enamorado (a): ______no he tenido aun___ edad ( ) reaccin emocional:
_________________________________________________________________
Opinin de padres: oposicin ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( ) otros:
______________________________________________________________
Duracin: ____________ ruptura: _____________________________________
Otras relaciones afectivas:
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________
Inicio de la relacin sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( ) otros:
_________________________________________________________________
Impresin de la relacin:
____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfaccin ( ) angustia ( ) remordimiento ( )
asco ( ) vergenza ( ) Otros: ________________________________________
Impotencia: ______________________ frigidez: _________________________
Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( )
exhibicionismo ( ) voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( )
activo ( ) pasivo ( )
Opinin sobre el sexo opuesto: _______________________________________
Enfermedades venreas: ____________________________________________

XII. HISTORIA MDICA


Estado de salud actual bueno
Principal enfermedad ninguna
Medicamentos consumidos ninguno
Accidente no golpe en la cabeza con prdida de conocimiento convulsiones
mareos que edad tenia________
Operaciones ( ) (no) cules y porque?________________________________
_________________________________________________________________
Examen realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico, psicolgico, otros)
____________ninguno____________________________________

XIII. HISTORIA FAMILIAR


Padre: _J.T edad: __48___ lugar de nacimiento: ____AYACUCHO_
Educacin: ____secundaria completa__ ocupacin: albail
salud: bueno___ Hbitos negativos: ___alcohol___
Actitud hacia el paciente: ___dominante-severo_________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo ( )
Madre: ______R.G_______ edad: ____44_ lugar de nacimiento: _Lima
Educacin: secundaria completa ___ ocupacin: _________________________
salud: ______ bueno____________ Hbitos negativos: __________ninguno
Actitud hacia el paciente: __________________afectiva-flexible______________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo ( )
Hermanos ( 3 ) lugar que ocupa ( 2 )
Actitud hacia el paciente: ___bueno________________________
Estado civil de los padres:
_____conviviente______________________________________
Tiempo de vida matrimonial ( 21 ) ejerce autoridad: _papa___________________
Grado de comunicacin: ________regular______________________________
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( x) motivo: ______afectiva_
_________________________ Hermano (s): _________________________________
Otros: ________________________________________________________________
Episodios desagradables entre los padres/hermanos: _discusin cuando papa toma
Intentos de fuga de su hogar: ____________no___________________________
Desintegracin del hogar: motivo: _________no_____________ tiempo:__________

XIV. DINAMISMO FAMILIAR


Relacin de pareja
Condicin conyugal actual de La esposa (o): _________________________________
Trabaj______________ estudios_____________
Enfermedades familiares: venreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgnicas ( )
nerviosas ( ) mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad ( )
otros: ____________
Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros: ______________________________
Especifique quien lo presenta: ___________________________________________
Actitud de la familia: ___________________________________________________
Nmero de hijos: ________________________planificados (si) (no)_____________
____________________________________________________________________
Con quien se relaciona mejor________________________________________
Relacin de hijos con usted__________________________________________
Relacin de hijos con esposa(o) __________________________________________
Hijos extramatrimoniales_____________________________________________
Separacin marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( )
diferencia de niveles ( ) descuido del hogar ( ) insatisfaccin sexual ( )
irresponsabilidad ( ) mal trato sexual ( ) maltrato de pareja ( ) vicios ( )
agresin a hijos ( ) infidelidad ( ) problemas econmicos ( ) otros:
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

XV. EXAMEN MENTAL


-Descripcin general
Apariencia general.
Conducta y actividad motora.
Actitud hacia el examinador.
-Lenguaje (tono, velocidad, alteracin de lenguaje, ejemplo ecolalia
-Humor, sentimientos y afecto
Humor (lo referido a su estado de nimo).
Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
Afecto (lo que se observa de su expresin afectiva
-Pensamiento
-Curso del pensamiento
Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).
Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones, etc.).
-Contenido del pensamiento
Preocupaciones (que ms maneja el sujeto).
Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de referencia,
pensamiento abstracto.
Informacin e inteligencia. Clculo, conocimiento generales, cuestiones que tengan
relevancia para el contexto cultural y educativo del paciente, concentracin
-Orientacin
Autopsquica (persona) Alopsquica (Tiempo y espacio)
-Memoria
Remota (aos).
Pasado reciente (meses).
Memoria reciente (das).
Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
-Conciencia
Normal obnubilado confuso estupor delirio estado onrico