Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204 B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN DOKTER


NO: 441 / 242 / PKM-SD

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. LUSANNITA


Dokter penguji tersendiri di Puskesmas Sungai Duri dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan

Nama : EPENDI
Tempat / tgl. Lahir : SUNGAI JAGA A / 14 7 1962
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Sentosa RT 18/006
Desa Sungai Jaga a Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Bengkayang
bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Atas permintaan : Sendiri


Untuk keperluan : MEMBUAT SIM
Dengan surat tanggal : -
Dan bependapat bahwa yang diperiksa tersebut :

Cakap
Untuk tersebut dalam klsse : -
Dari lampiran A I Keuringsreglemen
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol Darah : O

Anda mungkin juga menyukai