DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204 B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271
Nama : EPENDI
Tempat / tgl. Lahir : SUNGAI JAGA A / 14 7 1962
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Sentosa RT 18/006
Desa Sungai Jaga a Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Bengkayang
bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :
Cakap
Untuk tersebut dalam klsse : -
Dari lampiran A I Keuringsreglemen
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan :
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol Darah : O