Nama sekolah : .
Alamat : .
Abdomen/ perut Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ..
Peristaltik normal (N) Peristaltik menurun/meningkat (TN)
Hepar tidak teraba membesar (N) Hepar teraba membesar (TN)
Lien tidak teraba membesar (N) Lien teraba membesar (TN), Schuffner (I-VIII)
Ekstremitas/ anggota gerak Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ..
IV KESEHATAN INTELEGENSIA
V KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)
perlu dirujuk ke puskesmas/RS
VI KESEHATAN REPRODUKSI
Hasil pemeriksaan Hb = .. gr %
Anemia Tidak (T) Ya (Y)
., .
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .
(..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Lampiran 4
PROVINSI: ..
Jumlah Kabupaten/Kota :
Jumlah Kabupaten/Kota yang melakukan penjaringan kesehatan :
Sekolah (SMP/SMA) Jumlah peserta di dik Status Gi zi Tajam Se OM Tjm de ngar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks Penunjang Kesegaran Jasmasni
No Kabupaten/Kota Jml Yg lakukan di Yang di jaring N G K KS Penglihatan ru N TN Imuni- guan salah Ane- Keca
penjaringan sek L P Jml N TN men Lubang sasi TL ME Kespro mia cingan Segar Tdk sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
TOTAL