SURAT KETERANGAN

NO : 470/0 / RKM/ 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Ir. SRI HAYANA

Jabatan : PANGULU NAGORI BOSAR RUKUN MULYO

Menerangkan dengan sesungguh nya bahwa :

Nama : HENDRA FERRYSON PURBA

Jenis Kelamin : LAKI- LAKI

Tempat/ Tgl lahir : KABANJAHE. 25 AGUSTUS 1988

Bangsa : INDONESIA

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Pekerjaan : POLRI

Status Perkawinan : BELUM KAWIN

NO KTP : 1208052508880004

Alamat : HUTA , NAGORI RUKUN MULYO KEC. PANOMBEIAN

PANEI, KABUPATEN SIMALUNGUN

Selanjut nya dapat di jelaskan sebagai berikut :

1. Bahwa nama tersebut adalah benar penduduk Nagori : Nagori Rukun Mulyo
Kec. Panombeian Panei, Kab Simalungun
2. Demikian Surat Keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan dengan seperlunya
Diperbuat di : RUKUN MULYO
PadaTanggal :16 Agustus 2013
PANGULU NAGORI ,RUKUN MULYO

Ir. SRI HAYANA