CHECKLIST SUPERVISI MONITORING PELAKSANAAN KAMPANYE IMUNISASI MR TAHUN 2017

PROVINSI JAWA TIMUR

Nama Supervisor: Jabatan : Unit Organisasi :
Kab/Kota : Puskesmas : Tanggal :

No Pos Pelayanan Desa/Kel Kecamatan Tipe pos pelayanan*)

. Tk/paud/ Pos Imu nisasi/ Pusk/R
SD/SMP Posyandu S
1
2
*) Beri tanda X pada kolom yang sesuai
Mulai Supervisi di pos pelayanan (pukul )
Selesai Supervisi di Pos Pelayanan (pukul )
Beri tanda YA(=Y), TIDAK(=T), TIDAK TAHU(=TT) pada kolom tipe pos pelayanan.
A. PENGORGANISASIAN Y T
1 Terpasang Tanda Pos Pelayanan Imunisasi
2 Ada Vaksinator terlatih.
Jika Ya sebutkan jumlahnya : ......................
3 Ada Kader memadai.
Jika Ya sebutkan jumlahnya.
4 Antrian yang teratur

B. PEMBERIAN IMUNISASI Y T
1 Hanya 1 vial vaksin yang dilarutkan pada saat itu
2 Jumlah vial vaksin sama dengan pelarut
3 Vaksin dicampur dengan mengocok vial secara hati-hati
4 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara subkutan di lengan
sebelah kiri
5 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mencampur dan
mengimunisasi
6 Menandai kuku jari kelingking kiri anak yang telah dimunisasi dengan pen
marker / gentian violet

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS Y T

1 Vaksinator membuang tutup jarum pada safety box
2 Vaksinator membuang syringe yang telah digunakn ke safety box
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan
4 Limbah lain(plastik, kapas, vial) dimasukkan dalam kantong limbah

D PENGELOLAAN KIPI Y T
1 Format pelaporan KIPI tersedia
2 KIPI KIT tersedia
3. Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (tindakan,
rujukan, pelaporan)

E SUPERVISI Y T
1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini ?
Jika Ya, siapakah supervisor yg berkunjung ?
F COLD CHAIN Y T
1 Vaksin disimpan dalam vaccine Carrier dilengkapi dengan 4 kotak dingin
2 Pelarut disimpan pada vaccine carrier
3 Vaksin yang sudah dilarutkan diberi label tanggal dan jam dilarutkan
4 Vaksin yang sudah dilarutkan disimpan diantara busa di dalam vaccine
carrier

G LOGISTIK Y T
1 Vaksin memadai (target / 9)
2 Ads 0,5 ml memadai (target x 1.1)
3 Syringe pelarut memadai (sesuai jumlah vaksin MR)
 4 Safety Box memadai(ADS+syringe pelarut)/100
5 Vaksin, pelarut tidak kadaluwarsa dan VVM nya A/B
6 Vaksinator membawa cadangan vaksin dan ads 0,5 ml

H SOSIAL MOBILISASI Y T TT
Berapa jumlah jawaban YA dari 5 responden yang
diwawancarai
1 Ada informasi kampanye dari pengeras suara
2 Ada informasi kampanye dari radio/TV
3 Ada informasi kampanye dari petugas kesehatan/kader
4 Mengetahui umur sasaran kampanye
5 Mengetahui manfaat imunisasi Campak dan Rubella

I KUNJUNGAN KE KONDISI Y T
PUSKESMAS
1 Penyimpanan vaksin a. Suhu LE 2-8C
b. Ada grafik suhu (harian)
c. Meletakkan ice pack telah sesuai
2 Penanganan KIPI di Pkm Obat2tan dan fasilitas penanganan KIPI
DTP/RS Rujukan yg ditunjuk tersedia
Ada tenaga yang siap menangani jk terjadi
kasus KIPI
3 Limbah medis Tempat limbah medis yang aman
Insinerator/tempat membakar yg berfungsi
baik

SARAN PERBAIKAN
(didasarkan dari temuan/masalah, jawaban Tidak)
NO. MASALAH SARAN PEMECAHAN MASALAH

Mengetahui : .......................... 2017.

Kepala ............... Supervisor,

................................................... .......................................