3.1.3 NEW Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja Editan1

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip

penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat,
pertanggungjawaban wilayah, kemandirian masyarakat, pemerataan, pemanfaatan
teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan
tercapaianya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang :

menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas mengutamakan upaya promotif dan
preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik untuk pasien,
petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas
program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik dan
kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kopetensi petugas. Puskesmas juga
berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik
administrasi maupun fungsional terkait.
Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang

dalam Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas menjadi rujukan
untuk mewujudkan pelayanan Puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan.
Pedoman ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu UPT

Puskesmas Tunjungan. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang
tertuang dalam pedoman ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan
operasional Puskesmas.
Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini digunakan sebagai

panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di UPT Puskesmas Tunjungan.
Pedoman ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program
di UPT Puskesmas Tunjungan.
1
1. PROFIL PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Alamat : JL. Raya Tunjungan No.80,

Telp. 0821295006 Provinsi Jawa Tengah
Produk :Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang
kesehatan dengan kegiatan pokok meliputi: promotif,
prefentif, kuratif dan rehabilitatif melalui UKM dan
UKP.
Kondisi Wilayah
a. Geografis
UPT Puskesmas Tunjungan terletak di dekat kota kecamatan.

Letaknya yang relatif strategis, dipinggir jalan raya, dan instansi/ kantor lain
seperti kantor Kecamatan, Polsek, Koramil, BKK, PNPM dan BPMPKB serta
tidak jauh dari Pasar induk Kecamatan yang memungkinkan kemudahan
masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.
2
Peta wilayah kerja UPT Puskesmas Tunjungan:
3
Tabel 1. Jarak dan Waktu Tempuh ke Kecamatan dan Kabupaten di
Kecamatan Tunjungan
Desa/Kelurahan Ibukota Kecamatan Ibukota Kabupaten

Km Menit Km Menit
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Tawangrejo 8 16 10 20
2. Kedungringin 8 16 10 20
3. Adirejo 5 10 9 18
4. Tamanrejo 5 10 5 10
5. Tutup 7 14 3 6
6. Sukorejo 4 8 7 14
7. Tambarejo 7 14 9 18
8. Kalangan 4 8 8 16
9. Sambongrejo 2 4 9 18
10. Tunjungan 1 2 12 24
11. Kedungrejo 3 6 13 26
12. Gempolrejo 2 4 7 14
13. Nglangitan 7 14 9 18
14.Keser 8 11 12 20
15. Sitirejo 10 49 8 11
Rata-rata 3 20 4 5
Tabel 2. Jumlah Desa/Kelurahan, luas wilayah, jumlah penduduk dan

kepadatan penduduk kecamatan Blora; (Kecamatan dalam angka
2013)
Desa/Kelurahan Luas Jumlah Kepadatan

Wilayah Penduduk Penduduk
(km2)
4
(1) (2) (3) (4)
1. Tawangrejo 6.710 3.228 2.025
2. Kedungringin 4.550 1.242 2.769
3. Adirejo 7.840 2.861 1.433
4. Tamanrejo 8.320 4.700 3.516
5. Tutup 8.625 5.517 2.623
6. Sukorejo 6.590 4.619 7.411
7. Tambahrejo 6.450 4.631 2.128
8. Kalangan 6.350 3.276 2.487
9. Sambongrejo 7.675 3.894 4,401
10. Tunjungan 0,48 4.050 1.885
11. Kedungrejo 0,83 3.131 4.049
12. Gempolrejo 1,57 4.196 3.419
13. Nglangitan 0,94 2.457 2.770
14. Keser 2,39 3.374 1.074
15. Sitirejo 4,42 2.049 846
Jumlah 42,09 53.225 1.642
b. Demografi dan Sosial Ekonomi
Jumlah penduduk di wilayah Kecamatan Tunjunganadalah 69.147 jiwa terdiri

dari Laki-laki 33.797 jiwa dan Perempuan 35.350 jiwa (rekapitulasi hasil
pendataan keluarga tahun 2013).
Tabel 3. Jumlah Desa/Kelurahan, luas wilayah, jumlah penduduk dan kepadatan

penduduk kecamatan Blora; (Kecamatan dalam angka 2013)
DESA/ SEKS
NO PRIA WANITA JUMLAH
KELURAHAN RASIO
1 Tawangrejo 1.585 1.643 3228 96,47
5
2 Kedungringin 610 632 1.242 96,52
3 Tambahrejo 2.299 2.332 4.631 94,00
4 Adirejo 1836 2007 3843 91,48
5 Tamanrejo 1722 1722 3444 100,00
6 Tutup 2443 2833 5276 86,23
7 Sukorejo 1219 1298 2517 93,91
8 Kalangan 4346 4554 8900 95,43
9 Sambongrejo 3296 3145 6441 104,80
10 Tunjungan 449 458 907 98,03
11 Kedungrejo 1591 1780 3371 89,38
12 Gempolrejo 2544 2838 5382 89,64
13 Nglangitan 1300 1310 2610 99,24
14 Keser 1290 1284 2574 100,47
15 Sitirejo 1899 1851 3750 102,59
JUMLAH 33797 35350 69147 95,93
c. Keadaan Sarana Prasarana
1. UPT Puskesmas Tunjungan memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari 4

gedung utama, masing-masing:
- Gedung I bertingkat , lantai 1 digunakan untuk pelayanan klinis yang

terdiri dari; ruang loket, ruang periksa umum, ruang rekam medik, ruang
obat, ruang tindakan, ruang P2P , ruang KIA/KB, ruang menyusui, ruang
periksa gigi, ruang gizi, ruang laboratorium, ruang promkes, ruang
imunisasi dan toilet.
Lantai 2 untuk kegiatan administrasi ada ruang pengendali

dokumen, ruang Kepala Puskesmas, ruang TU, ruang UKP, ruang UKM,
aula dan toilet.
1 Gedung ruang persalinan terdiri dari ruang bersalin, ruang nifas, ruang
tunggu, dapur, toilet.
1 Gedung untuk ruang arsip
6
1 Gedung untuk gudang obat
2. UPT Puskesmas Tunjunganmemiliki jaringan layanan 3 Puskesmas Pembantu,

11 Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD), dengan jenis pelayanan berupa
promotif, preventif, dan kuratif.
3. Sarana transportasi yang dimiliki UPT Puskesmas Tunjungan; 1 unit kendaraan

roda empat, 3 unit kendaran roda dua.
d. Keadaan Sumber Daya
SDM UPT Puskesmas Tunjungan terdiri dari :
Jenis tenaga yang ada Jumlah

Tenaga Kesehatan :
1. Dokter Umum 1
2. Dokter Gigi 1
3. Perawat Gigi 1
4. Asisten Apoteker 0
5.Bidan 26
6.Perawat 5
7. Sanitarian 0
8. Nutrisionis 2
9. Analis 1
10. Rekam Medis 0
Tenaga Non Kesehatan :
11. Ka TU 1
12. Staf Administrasi 3
13. Staf Keuangan 0
14. Pekarya 1
15. Sopir 1
16. Penjaga malam 1
17. Kebersihan 2
Jumlah pegawai 37
e. Tugas Pokok Dan Fungsi

Tugas pokok UPT Puskesmas Tunjungan adalah sebagai unit Pelaksana Teknis
Dinas (UPT) yang mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
7
mencapai tujuan pembanguanan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas

menyelenggarakan fungsi :
1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya; dan

2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di wilayah

kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat

dan analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat
dalam bidang kesehatan;
d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah
kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama
dengan sektor lain terkait;
e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya
kesehatan berbasis masyarakat;
f. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia puskesmas;
g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
h. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan
cakupan pelayanan kesehatan; dan
i. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat termasuk
dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan
penyakit.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat pertama di wilayah

kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,

berkesinambungan dan bermutu;
8
b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya promotif
dan preventif;
c. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan;
d. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan dan
keselamatan pasien, petugas, petugas dan pengunjung;
e. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan
kerjasama inter dan antar profesi
f. Melaksanakan rekam medis;
g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses
pelayanan kesehatan;
h. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
i. Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
j. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem
rujukan
f. VISI - MISI, TUJUAN, MOTTO dan TATA NILAI PUSKESMAS
VISI UPT Puskesmas Tunjunganadalah :
Menjadi Puskesmas yang dicintai masyarakat dengan mendepankan pelayanan

bermutu dan terjangkau.
MISI UPT Puskesmas Tunjungan:

1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi individu, keluarga, dan masyarakat.
3. Mewujudkan pelayanan yang ramah, aman dan nyaman serta terjangkau bagi
masyarakat.
4. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan serta profesionalisme SDM.
MOTTO UPT Puskesmas Tunjungan :

Kerja Cepat, Tepat, Ikhlas Bermutu Tnggi
TATA NILAI
BERSERI
1. B : Bersih
9
2. E : Elok
3. R : Ramah
4. S : Sukses
5. E : Empathy
6. R : Rapi
7. I : Inovatif
BUDAYA MUTU : 3 S, 5 R
3 S : SENYUM, SALAM, SAPA
5 R:
Ringkas
Rapi
Resik
Rawat
Rajin
TUJUAN UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
1. Meningkatkan kualitas pelayanan

2. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
3. Mewujudkan system manajemen mutu yang efektif, efisien dan dapat
dipertanggungjawabkan
4. Meningkatnya kemandirian dan peran serta masyarakat dalam upaya kesehatan
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
10
g. Struktur Organisasi
STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
PIMPINAN BLUD UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

drg. WILYS YUIARTI, MM
PEJABAT TEKNIS UKP PEJABAT TEKNIS UKM PEJABAT TEKNIS UMUM PEJABAT PENGELOLA
PURWANTO, SH KEUANGAN
Dr SONI SUHARSONO SURIYAH PURWANTO, SH
KIA DAN KB BENDAHARA

PENDAFTARAN URUSAN UMUM PENERIMAAN
SOF KHASANAH
ENDANG SUSIANI GIZI PURWANTO, SH FARIDA RAHMAWATI
URUSAN
POLI GIGI FARIDA RAHMAWATI KEPEGAWAIAN
P2M DAN PTM BENDAHARA
Drg.Wilys yuniart PURWANTO, SH PENGELUARAN
TRIGONO
POLI UMUM PERENC,EVALUASI,A HARJANI P
IMUNISASI
Dr SONI SUHARSONO
SET
SITI NURROHMA YUNIKE ISNA
PELAYANAN KESLING
PENOLAHAN
KEFAMARSIAN
MASKAN DATA SIMPUS
DEWI WIRANING
PROMKES PUDJIANIK
LABORATORIUM
FITRIANA
ANIS
KESPRO DAN REMAJA
PRISTIYANINGSIH
MARETHA H
PUSKESMAS PEMBANTU
TAMANREJO,
TAMBAHREJO,
NGLANGITAN UKS
PUSKESMAS KELILING SURIYAH

11
MASKAN
2. KEBIJAKAN MUTU
a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang

bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
b. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas dan seluruh karyawan berkomitmen untuk menerapkan
perbaikan mutu/kinerja yang berkesinambungan.
c. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas dan seluruh karyawan berkomitmen menyelenggarakan
pelayanan berdasarkan kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan
pelanggan, keselamatan pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja
pelayanan secara berkelanjutan.
d. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber daya
yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan yang sesuai standar.
e. Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan
minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan.
SASARAN MUTU
1. Meningkatnya kepuasan pelanggan terhadap kualitas pelayanan kesehatan

perorangan dan kesehatan masyarakat.
2. Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan penunjang medis.
3. Meningkatnya persalinan di Puskesmas Tunjungan
4. Meningkatnya pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin
5. Menurunnya kejadian penyakit menular,
6. Meningkatnya kualitas kesehatan ibu dan anak
7. Meningkatnya kualitas kesehatan lanjut usia
10. Meningkatnya kualitas manajemen mutu sumber daya manusia, keuangan dan
barang
11. Meningkatnya keakuratan dan kecepatan sistem informasi kesehatan yang
berbasis teknologi informasi
12. Meningkatnya kualitas lingkungan yang sehat
12
13. Meningkatnya peran serta masyarakat dalam pemasyarkatan gaya hidup sehat
melalui penerapan PHBS
14. Meningkatnya cakupan desa siaga aktif,
15. Meningkatnya cakupan kemandirian posyandu,
16. Meningkatnya cakupan rumah/banguna bebas jentik,
17. Meningkatnya cakupan tempat
13
3. PROSES PELAYANAN (Proses Bisnis)
Alur Pelayanan Pasien
Pasien
Petugas menanyakan
mendafar,mengambil
keluhan pasien
no urut diloket
pendfran
Petugas
menanyakan
sdh pny
kartu
periksa apa
blm
tidak ya
Membuat kartu Mencari RM

periksa dan RM
Petugas memanggil
pasien sesuai urutan
Petugas loket mengantar Petugas memilah status

status ke poli sesuai poli yg dituju
Petugas poli menganamnesa pasien

Petugas poli
dan mencatat di RM
memanggil pasien
Dokter memeriksa
pasien Petugas poli memberikan
status kpd dokter pemeriksa
14
Dokter mencatat hal2 yg
ditemukan Periksa
lab
tidak ya
Dokter menanyakan riwayat alergi Dokter menulis jenis

obat & mendiagnosa pasien pemeriksaan yg diinginkan
Dokter menulis resep dan Petugas lab menerima n

mendokumentasikan ke RM membaca rujukan
Dokter memberikan resep & Petugas lab mengambil

menganjurkan kontrol jika blm sample utk diperiksa
sembuh
Pasien ke kamar Dokter menulis Petugas lab menyerahkan hasil

obat resep utk diserahkan kpd dokter
Klinik gizi dan Ruang

Pasien pulng
rujukan
Alur Pelayanan Luar Gedung
Kegiatan UKBM
Sesuai pedoman (Posyandu, Lansia, Desa Siaga,
kerja UKK, dll)
Pelaksana PENCATATAN
PKD DAN
Kegiatan
PELAPORAN
PUSTU
15
B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar

akreditasi Pukesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu,
manajemen pengelolaan Puskesmas, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya promosi kesehatan termasuk UKS,
upaya kesehatan lingkungan, upaya KIA-KB, upaya Gizi, upaya pencegahan dan
pengendalian penyakit dan keperawatan kesehatan masyarakat serta Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP). Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP
memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen
risiko.
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT Puskesmas Tunjungan
dalam membangun sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan
baik untuk penyelenggaraan UKM , penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP)
maupun Jaringan pelayanan Puskesmas dan Jejaring.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
tentang Puskesmas
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 514 Tahun 2015
tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
16
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Dokter dan
Tempat Praktik Dokter Gigi.
6. Keputusan Bupati No. 63 Tahun 2013 tentang Struktur Organisasi Puskesmas
di Kabupaten Blora.
E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab
tertentu membeli barang atau jasa organisasi.
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan
yang dialami pelanggan ketika mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa yang
dikeluarkan oleh produsen.
3. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
4. Koreksi
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan.
5. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah
terulangnya ketidaksesuaian.
6. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak
dikehendaki.
7. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan
sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
8. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi.
17
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase
target yang dicapai makin tinggi efektivitasnya.
11. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan
masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain
penggunaan yang sebenarnya.
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah input menjadi output.
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi.
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan.
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses.
18
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN LAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui

membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dan sistem pelayanan klinis, Puskemas Tunjungan menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan
itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan
masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Pengendalian dokumen dilaksanakan oleh Penanggung jawab manajemen mutu/

Kepala Tata Usaha Puskesmas Tunjungan.
1. Tujuan
a. Terkendalinya kerahasiaan dokumen,proses perubahan, penerbitan, distribusi

dan sirkulasi dokumen
b. Untuk meninjau dan pembaharuan sesuai keperluan dan penyetujuan ulang
dokumen.
c. Untuk menjamin perubahan dan status revisi terbaru dari dokumen telah
diidentifikasi.
19
d. Untuk menjamin versi yang relevan dari dokumen tersedia pada tempat
penggunaan.
e. Untuk menjamin dokumen tetap legal dan dapat diidentifikasi.
f. Mencegah penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen yang usang, dan
melakukan identifikasi yang sesuai bilamana dokumen usang tetap disimpan
untuk keperluan tertentu.
2. Gambaran Umum
Dokumen meliputi dokumen eksternal dan internal. Dokumen eksternal
merupakan dokumen peraturan perundang undangan sebagai referensi kebijakan
dan buku buku referensi keilmuan, dan lainnya yang menjadi landasan
penyusunan dokumen mutu untuk penyelenggaraan kegiatan. Dokumen eksternal
tidak termasuk dokumen sistem mutu tapi menjadi perhatian. Dokumen internal
merupakan dokumen sistem mutu yang sesungguhnya.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang

disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan,

Dokumen level 2: Manual Mutu, Pedoman dan Panduan,
Dokumen level 3: Standar Prosedur Operasional, dan
Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
C. PENYUSUNAN DOKUMEN
Langkah- langkah :
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen
Identifikasi dokumen dilakukan pada tahap self assessment saat pendampingan

akreditasi. Hasil self assessment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai standar akreditasi.
2. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh tim akreditasi/tim mutu Puskesmas
Tunjungan dengan mekanisme berikut:
20
- Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana diserahkan ke tim mutu.
- Tim mutu memberikan tanggapan, mengkoreksi dan mengkoordinir proses
pembuatan dokumen serta melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditanda tangani, mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi dokumen.
3. Pengesahkan dokumen oleh kepala Puskesmas Tunjungan
4. Sosialisasi dokumen kepada seluruh petugas.
5. Pencatatan, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala Puskesmas Tunjungan menunjuk Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen ( diatur dalam pengendalian dokumen)
Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen
nomor : / / / TAHUN, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Admen membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata
naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti kebijakan pengendalian dokumen,
4) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat di tim mutu.
b. Pencatatan dalam daftar dokumen internal atau eksternal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel Terkendali
Tata cara pendistribusian dokumen

1) Pendistribusian dokumen dilaksanakan oleh Tim Mutu atau Kepala Tata
Usaha Puskesmas Tunjungan.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
a. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti

serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
b. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel Kadaluarsa dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
c. Memusnahkan semua dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
21
6. Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli/master yang sudah diberi nomor dan ditandatangani disimpan
di sekretariat tim mutu,
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja yang
membutuhkan. Bilamana sudah tidak dipergunakan, maka dokumen tersebut
diberi stempel Kadaluarsa dan dimusnahkan dalam jangka waktu yang
sudah ditentukan.
c. Dokumen harus disimpan rapi pada tempat yang mudah dilihat dan diambil
oleh pelaksana.
7. Penataan dokumen
Dokumen akreditasi dikelompokkan menjadi dokumen dasar, dokumen eksternal
dan dokumen implementasi.
8. Revisi atau Perubahan dokumen

a. Revisi dokumen dilakukan setelah proses pengkajian serta pengesahan
pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi, seluruh halama akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi harus tercatat pada riwayat perubahan.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
D. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI
Pengendalian dokumen dasar dan dokumen rekaman implementasi

dilaksanakan sesuai dengan Pedoman Pengendalian Dokumen yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Tunjungan dengan SK NOMOR:
800/007/I/2017 TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN.
22
BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
B. FOKUS KEPADA PELANGGAN
23
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. KEBIJAKAN MUTU
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang

bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas dan seluruh karyawan berkomitmen untuk menerapkan
perbaikan mutu/kinerja yang berkesinambungan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas dan seluruh karyawan berkomitmen menyelenggarakan
pelayanan berdasarkan kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan
pelanggan, keselamatan pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja
pelayanan secara berkelanjutan.
4. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber daya
yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan yang sesuai standar.
5. Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan
minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal

yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
24
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan penunjang
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
E. INDIKATOR KINERJA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI DINAS

KESEHATAN KABUPATEN BLORA
NO. INDIKATOR STANDAR

PENGUKURAN
A. ADMINISTRASI DAN MANAGEMEN
A.1 PenyediaInformasi Kesehatan
1 Profil Tahunan kesehatan wilayah Puskesmas Ada, dipublikasikan
2 PWS KIA Ada, dipublikasikan
3 Grafik SKDN Ada, dipublikasikan
4 PWS Imunisasi Ada, dipublikasikan
5 Monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja Ada, dipublikasikan

terpadu
6 Tenaga pengolah dan analisis data puskesmas Ada, dengan reward

system dariKabupaten, di
SK kan
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

ESENSIAL DAN PERKESMAS
B.1 Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga
Berencana
1 Cakupan K1 100%
2 Cakupan K4 96%
3 Cakupan Pertolongan Persalinan (Pn) 96%
4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas (KF3) 97 %
5 Cakupan Kunjunan Neonatus (KN1) 92 %
6 Cakupan Pelayanan Neonatal (KN Lengkap) 92 %
7 Cakupan Skreening Status Imunisasi TT ibu 80 %
25
Hamil
8 Komplikasi kegawatdaruratan kebidanan yang

ditangani (untuk PONED)
9 Cakupan neonatal dengan komplikasi yang

ditangani (untuk PONED)
10 Cakupan KunjunganBayi 100 %
11 Cakupan Pelayanan Anak Balita Sakit dengan 60 %

MTBS
12 Skreening kesehatan pada siswa SD yang >80 %

meliputi keadaan kesehatan uum (hygiene
perorangan, gangguan kesehatan pada mata,
telinga, kulit, dll), penilaian status gizi gigi
dan mulut (karies), pemeriksaan indera,
gangguan mental, pubertas
13 Cakupan peserta KB aktif 82 %
14 Cakupan Pelayanan Balita 97 %
15 Cakupan penanganan komplikasi obstetric 85 %
16. Cakupan penanganan komplikasi neonatal 80 %
17. Cakupan deteksi resti bumil oleh tenaga 80 %

kesehatan
B.2 PROMOSI KESEHATAN
1 Jumlah keluarga dg masalah kesehatan yg 80%

mendapat kunjungan rumah oleh tenaga
Puskesmas (minimal D3) dilakukan
pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi (ada dokumen nursing proses)
2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan 6 Program

ber PHBS :
- Puskesmas bebas asap rokok

- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
3 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi >80%
kesehatan jiwa minimal 1 kali dalam setahun
4 Jumlah promosi kesehatan jiwa pada >5 kali

kelompok masyarakat selama 1 tahun

kesehatan reproduksi minimal 1 kali dalam 1
26
tahun
6 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi 80%

kesehatan gizi seimbang minimal 1 kali dlm 1
tahun

kesehatan PHBS minimal 1 kali dlm 1 tahun

kesehatan penyakit berpotensi wabah yg dapat
dicegah minimal 1 kali dlm 1 tahun

penyakit menular HIV/AIDS, TB, malaria,
DBD, NAPZA minimal 1 kali dlm 1 tahun
10 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok >5 kali

masyarakat peduli kesehatan yang aktif
(jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA,
Toma, UKS) dlm 1 tahun
B.3 KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Sarana air bersih / minum yang memenuhi >80%

syarat
2 Sarana sanitasi dasar (jamban sehat) >80%
3 Cakupan rumah sehat >80%
4 Cakupan pengawasan limbah (fasilitas rawat >80%

jalan)
5 Proporsi desa yang melaksanakan STBM 28%

(Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
6 Proporsi TTU yang memenuhi syarat TTU 80%

(Tempat-tempat Umum)
7 Proporsi TPM yg memenuhi syarat Tempat 59%

Pengelolan Makanan (TPM)
8 Proporsi Fasyankes yang ramah lingkungan
- Puskesmas 75%
9 Proporsi penduduk akses air minum 80%
10 Proporsi akses jamban 77%
B.4 GIZI MASYARAKAT
1 Prosentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul 95%

vitamin A dosis tinggi
2 Prosentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI 80%

27
eksklusif
3 Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam 80%

beriodium
4 Prosentase balita gizi buruk mendapat 100%

perawatan
5 Prosentase balita ditimbang berat badannya >85%

D/S
6 Prosentase ibu hamil mendapat 90 tablet 96%

tambah darah
7 Prosentase ibu hamil yang menderita KEK 50%

yang mendapat makanan tambahan
B.5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT (P2P)
1 Cakupan desa / kelurahan universal Child 85%

imunization (UCI)
2 Imunisasi lengkap pada usia kurang 1 tahun 85%

(BCG 1 kali, Pentavalen 3 kali, Polio 4 kali,
campak 1 kali)
3 Hb 0-7 hari 90%
4 Cakupan pemeriksaan balita terduga 80%

Pneumonia
5 Jumlah pasien Tb (semua tipe) yang >5%

ditemukan, dicatat dan dilaporkan ke
Puskesmas
6 Angka keberhasilan pengobatan Tb 85%

(Treatment Succes Rate /TSR)
7 Cakupan Desa / Kelurahan yang 10%

melaksanakan kegiatan Posbindu PTM
8 Prosentasentase penduduk usia lebih besar ata 5%

sama dengan 15 tahun yang mendapatkan
pelayanan pemeriksaan tekanan darah

pelayanan pemeriksaan obesitas

pelayanan pemeriksaan gula darah
11 Prosentase jumlah perempuan usia 30 -50 10%
28
tahun yang dideteksi dini kanker serviks dan
payudara
12 Prosentase kasus hipertensi yang 10%

mendapatkan pelayanan pengobatan
13 Prosentase kasus diabetus militus yang 10%

mendapatkan pelayanan pengobatan
14 Angka kesakitan Demam Berdarah Dengue 50

(DBD) atau incidence Rate (IR) per 100.000
penduduk
15 Angka kematian DBD atau CFR (Case 3

Fatality Rate) DBD
16 Cakupan penemuan kasus Diare pada balita 46%
17 Prevalensi HIV AIDS dari total populasi usia 5

15 49 tahun per 100.000 penduduk
18 Populasi penduduk usia 15-24 tahun yang 40%%

memiliki pengetahuan komprehensif tentang
HIV/AIDS
19 Proporsi penduduk yg terinfeksi HIV lanjut 100%

yang memiliki akses pada obat anti retroviral
(ARV)
20 Proporsi bumil yg diperiksa HIV 40%
21 Proporsi penderita Tb paru terkonfirmasi 40%

bakteriologis yang diperiksa HIV
22 Angka kejadian malaria per 1000 penduduk <1
23 Prosentase KLB yang dapat ditangani kurang 100%

dari 24 jam
24 AFP rate pada penduduk berusia kurang 15 2

tahun per 100.000 penduduk
25 Penyakit filariasis yg ditangani 100%
26 Prevalensi kusta per 10.000 penduduk <1,4%
27 Proporsi cacat tingkat 2 pada kusta <15
28 Proporsi kusta pada anak <5
29 Penyakit leptospirosis yg ditangani 100%
30 Cakupan penemuan kasus pneumonia pada 39%

kada balita
31 Angka penemuan kasus baru TBC per >60
29
100.000 penduduk
C PELAYANAN KESEHATAN
PERSEORANGAN
1 Pelaksanaan pelayanan klinis medis Ada SOP mengacupada
diselenggarakan sesuai Permenkes 5 / 2014 PMK 5 / 2014
2 Angka kontak komunikasi 150 per mil
3 Jumlah kunjungan rawat jalan non <5%

spesialistik yang dirujuk
-80% penyakit non spesialistik tuntas di

pelayanan primer
4 Jumlah tenaga medis (rasio jumlah dokter 1: 5000

berbanding dengan waktu pelayanan dan Ada
jumlah pasien)
a. Dokter
b. Dokter gigi
5. Program Rujuk Balik Ya

a. Melaksanakan atau tidak %70
b. Jumlah peserta
6. Program Pengelolaan Penyakit Kronis Ada
a. Memiliki Klub Prolanis 50 %
b. Rasio peserta BPJS Prolanis rutin
berkunjung ke klinik.
7 Angka perpindahan peserta BPJS ke Faskes <5%
Lain
8 Persentase kepuasan pasien 80 %
9 Pemanfaatan Pcare Ya
D (UKM) PENGEMBANGAN
1 Pelayanan kesehatan jiwa
a. Pasien gangguan jiwa dengan Tidak ada

mengalami pemasungan Melaksanakan, ada SOP,
ada hasil laporan, analisa,
b. Penyuluhan jiwa & NAPZA tindak lanjut dan
dokumentasi
c. Deteksi Dini gangguan mental,
emosional dan perilaku
d. Pelayanan kedaruratan psikiatri
e. Konseling gangguan jiwa
f. Pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap,

home visite
g. Konseling gngguan penggunaan

30
NAPZA
h. Program wajib lapor pecandu

narkotik
2 Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Melaksanakan, ada SOP,

a. Jumlah desa dengan upaya kesehatan tindak lanjut dan
gigi masyarakat (UKGM dokumentasi
b. Pembentukan kader UKGM
c. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat

pada ibu hamil, balita, PAUD, Lansia
3 Pengobatan tradisional, komplementer dan Melaksanakan, ada SOP,

alternative ada hasil laporan, analisa,
tindak lanjut dan
a. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan dokumentasi
tradisional
b. Pemanfaatan tanaman obat keluarga

(TOGA)
4 UKS SD: 100%

SMP: 75 %
A. Penjaringan anak usia sekolah dan SMA: 75%
remaja
5 Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja Melaksanakan, ada SOP,

tindak lanjut dan
dokumentasi
6. Kesehatan Indera Melaksanakan, ada SOP,
a. Deteksi dini kelainan refraksi dan tindak lanjut dan
kelainan pendengaran murid SD/MI dokumentasi
b. Screning katarak pada masyarakat
7 Kesehatan Lansia 20%

a. Prosetase puskesmas yang
menyelenggarakan pelayanan santun
lansia
b. Puskesmas dengan Posyandu lansia 20%

aktif di setiap desa
c. Prosentase puskesmas melaksanakan 10%
homecare
d. Prosentase lansia yang mendapatkan 25%
pelayanan
8 Kesehatan Kerja dan Olahraga Melaksanakan, ada SOP,
a. Pembentukan pos UKK tindak lanjut dan
31
b. Pembentukan kader UKK dokumentasi
c. Identifikasi jenis-jenis resiko

kecelakaan kerja
d. Pemeriksaan kesehatan di poskestren
e. Pembinaan kesehatan olahraga pada

klub olahraga
f. Pelaksanaan tes kebugarab / tes

rockport pada kelompok masyarakat (
calon haji, klub olahraga, dll
9. Perawatan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan, ada SOP,

a. Penemuan suspek/ kasus prioritas tindak lanjut dan
Puskesmas secara dini. dokumentasi
b. Presentasi pasien kasus yang
mendapat pelayanan tindak lanjut
keperawatan dirumah.
c. Pembinaan pada keluarga miskin

dengan masalah kesehata.
d. Pembinaan pada kelompok khusus
e. Asuhan keperawatan pada pasien

rawat puskesmas
F. CAPAIAN KINERJA TAHUN 2016
INDIKATOR KINERJA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
A. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A.1. Penyedia Informasi Kesehatan
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN 2016 RTL
1 Profil tahunan Ada, Ada, dipertahankan
kesehatan wilayah dipublikasikan dipublikasikan
Puskesmas
2 PWS KIA Ada, Ada, dipertahankan
dipublikasikan dipublikasikan
3 Grafik SKDN Ada, Ada, dipertahankan
32
4 PWS Imunisasi Ada, Ada, dipertahankan
5 Monitoring dan Ada, Ada, dipertahankan
evaluasi dipublikasikan dipublikasikan
pencapaian kinerja
terpadu
6 Tenaga pengolah Ada, dengan Ada, dengan dipertahankan
dan analisis data reward system reward system
puskesmas dari dari Kabupaten,
Kabupaten, di di SK kan
SK kan
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN RTL
2016
1 Cakupan Program K1 100% 95,84% Pemantauan dan
pemantapan P4K
2 Cakupan Program K4 96% 100%
3 Cakupan pelayanan persalinan 96% 100%
oleh Tenaga Kesehatan (Pn)
4 Cakupan Pelayanan kunjungan 97 % 100%

Nifas KF3)
5 Cakupan Neonatus (KN1) 92 % 99,36%
6 Cakupan Pelayanan Neonatal (KN 92 % 98,87%
Lengkap)
7 Cakupan Skreening Status 80 % 69,05% -Pemantauan dan
pemantapan P4K
Imunisasi TT ibu Hamil
- ANC
terstandar
8 Cakupan Kunjungan Bayi 100 % 96,86%
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 60 % 99,24%
Sakit dengan MTBS
10 Skreening kesehatan pada siswa >80 % 87,35%
SD
11 Cakupan peserta KB aktif 82 % 92,05%
12 Cakupan Pelayanan Balita 97 % 99,24%
33
13 Cakupan penanganan komplikasi 85 % 100% -Meningkatkan
deteksi dini,
obstetric
14 Cakupan penanganan komplikasi 80 % 63,35% penanganan,
rujukan bumil
neonatal
15 Cakupan deteksi resti bumil oleh 80 % 114% resti
- Meningkatkan
tenaga kesehatan
kompetensi
petugas dalam
pelayanan KIA
C. PROMOSI KESEHATAN
2016
1 Jumlah keluarga dg masalah 80% 100%
kesehatan yg mendapat kunjungan
rumah oleh tenaga Puskesmas
(minimal D3) dilakukan
pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi (ada
dokumen nursing proses)
2 Puskesmas sebagai model institusi 6 6

kesehatan ber PHBS : Program Program
- Puskesmas bebas asap 100%
rokok
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
3 Jumlah SD dan SMP yang >80% 100%
dilakukan promosi kesehatan jiwa
minimal 1 kali dalam setahun
4 Jumlah promosi kesehatan jiwa >5 kali 100%
pada kelompok masyarakat selama
1 tahun
dilakukan promosi kesehatan
34
reproduksi minimal 1 kali dalam 1
tahun
6 Jumlah SD dan SMP yang 80% 100%
dilakukan promosi kesehatan gizi
seimbang minimal 1 kali dlm 1
tahun
PHBS minimal 1 kali dlm 1 tahun

penyakit berpotensi wabah yg
dapat dicegah minimal 1 kali dlm
1 tahun

dilakukan promosi penyakit
menular HIV/AIDS, TB, malaria,
DBD, NAPZA minimal 1 kali dlm
1 tahun
10 Jumlah promosi kesehatan pada >5 kali 100%
kelompok masyarakat peduli
kesehatan yang aktif (jumantik,
kader posyandu, SBH, TOGA,
Toma, UKS) dalam 1 tahun
D. KESEHATAN LINGKUNGAN
NO INDIKATOR TARGET CAPAIA RTL
N 2016
1 Sarana air bersih / minum yang >80% 76% - Pengusulan
desa
memenuhi syarat
PAMSIMAS
2 Sarana sanitasi dasar (jamban >80% 80% - Meningktk
an peran serta
35
sehat) masyarakat
agar
3 Cakupan rumah sehat >80% 70% - Penyuluha
n Rumah
sehat
- Arisan
plesterisasi
lantai
4 Cakupan pengawasan limbah >80% 0 MOU dengan RS
tentang penanganan
(fasilitas rawat jalan)
limbah
5 Proporsi desa yang melaksanakan 28% 78% Pengusulan desa
PAMSIMAS
STBM (Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat)
6 Proporsi TTU yang memenuhi 80% 100%
syarat TTU (Tempat-tempat
Umum)
7 Proporsi TPM yg memenuhi 59% 100%
syarat Tempat Pengelolan
Makanan (TPM)
8 Proporsi Fasyankes yang ramah 100%
lingkungan 75%
- Puskesmas
9 Proporsi penduduk akses air 80% 51% Pengusulan desa
PAMSIMAS
minum
10 Proporsi akses jamban 77% 89,9%
E. GIZI MASYARAKAT
2016
1 Prosentase Balita 6-59 bulan 95% 100%
mendapat kapsul vitamin A dosis
tinggi
2 Prosentase bayi 0-6 bulan 80% 59,5% Meningkatkan
penyuluhan
mendapat ASI eksklusif
tentang ASI
Eksklusif
3 Cakupan rumah tangga 80% 67,8% Meningkatkan
penyuluhan
mengkonsumsi garam beriodium
tentang garam
beriodium
36
4 Prosentase balita gizi buruk 100% 100%
mendapat perawatan
5 Prosentase balita ditimbang berat >85% 72,025% - Meningkatkan

badannya D/S penyuluhan
tentang
prntingnya
posyandu
- Membuat
kesepakatan
jadwal posyandu
dengan kader dan
masyrakat
6 Prosentase ibu hamil mendapat 90 96% 96%
tablet tambah darah
7 Prosentase ibu hamil yang 50% 78,57 - ANC
terstandar
menderita KEK yang mendapat - Menum
buhkan
makanan tambahan kemandirian
masyarakat
dalam
penanganan
kasus KEK
F. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (P2P)

2016
1 Cakupan desa / kelurahan 85% 86,66%
universal Child imunization (UCI)
2 Imunisasi lengkap pada usia 85% 96,62%
kurang 1 tahun (BCG 1 kali,
Pentavalen 3 kali, Polio 4 kali,
campak 1 kali)
3 Hb 0-7 hari 90% 99,68%
4 Cakupan pemeriksaan balita 80% 0 Meningkatkan
kompetensi
terduga Pneumonia
petugas
5 Jumlah pasien Tb (semua tipe) >5% 0,0004% - Pember
dayaan kader
yang ditemukan, dicatat dan
37
dilaporkan ke Puskesmas dalam
penemuan kasus
TB
- Penyulu
han tentang TB
dan cara deteksi
dini kasus TB
6 Angka keberhasilan pengobatan 85% 96%
Tb (Treatment Succes Rate /TSR)
7 Cakupan Desa / Kelurahan yang 10% 86,6%
melaksanakan kegiatan Posbindu
PTM
8 Prosentasentase penduduk usia 5% 64,7%
lebih besar ata sama dengan 15
tahun yang mendapatkan
pelayanan pemeriksaan tekanan
darah
9 Prosentasentase penduduk usia 10% 3,4%
pelayanan pemeriksaan obesitas
10 Prosentasentase penduduk usia 10% 10%
pelayanan pemeriksaan gula darah
11 Prosentase jumlah perempuan usia 10% 0,1%
30 -50 tahun yang dideteksi dini
kanker serviks dan payudara
12 Prosentase kasus hipertensi yang 10% 11%
mendapatkan pelayanan
pengobatan
13 Prosentase kasus diabetus militus 10% 11%
yang mendapatkan pelayanan
pengobatan
14 Angka kesakitan Demam 50 122,12 -Penyuluhan

DBD
Berdarah Dengue (DBD) atau
38
incidence Rate (IR) per 100.000 - Pemeriksaan
penduduk Jentik Berkala
15 Angka kematian DBD atau CFR 3 1,5
(Case Fatality Rate) DBD
16 Cakupan penemuan kasus Diare 46% 62,4%
pada balita
17 Prevalensi HIV AIDS dari total 5 0,006% Penyuluhan HIV-
AIDS
populasi usia 15 49 tahun per
100.000 penduduk
18 Populasi penduduk usia 15-24 40%% 2,8% Penyuluhan HIV-
AIDS
tahun yang memiliki pengetahuan
komprehensif tentang HIV/AIDS
19 Proporsi penduduk yg terinfeksi 100% 100% Penyuluhan HIV-
AIDS
HIV lanjut yang memiliki akses
pada obat anti retroviral (ARV)
20 Proporsi bumil yg diperiksa HIV 40% 7,9% -Penyuluhan
HIV-AIDS
-Pemeriksaan
Rapid Test HIV
Ibu Hamil
21 Proporsi penderita Tb paru 40% 3,8%
terkonfirmasi bakteriologis yang
diperiksa HIV
22 Angka kejadian malaria per 1000 <1 0
penduduk
23 Prosentase KLB yang dapat 100% 51,2% Membentuk Tim
Gerak Cepat
ditangani kurang dari 24 jam Bencana dan
KLB
24 AFP rate pada penduduk berusia 2 0
kurang 15 tahun per 100.000
penduduk
25 Penyakit filariasis yg ditangani 100% 0
26 Prevalensi kusta per 10.000 <1,4% 0,96
penduduk
27 Proporsi cacat tingkat 2 pada kusta <15 60%
28 Proporsi kusta pada anak <5 0
29 Penyakit leptospirosis yg 100% 0
ditangani
30 Cakupan penemuan kasus 39% 0 Peningkatan
kompetensi
39
pneumonia pada kada balita petugas
31 Angka penemuan kasus baru TBC >60 48,85% - Pelatihan
-Rekruitmen
per 100.000 penduduk
tenaga Promkes
G. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN

2016
1 Pelaksanaan pelayanan klinis Ada SOP Ada SOP dipertahankan
medis diselenggarakan sesuai mengacu mengacu
Permenkes 5/2014 pada pada
PMK 5 / PMK 5 /
2014 2014
2 Angka kontak komunikasi 150 per 150 per
mil mil
3 Jumlah kunjungan rawat jalan <5% <5%
H. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

H.1. UKS
2016
1 Penjaringan anak usia sekolah dan
Meningkatkan
remaja 100% 96% PSM sekolah dan
penyuluhan
- SD 75% 96% dibidang
- SMP kesehatan
75% 91%
- SMA sekolah
H.2. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja

2016
1 Pelayanan Kesehatan Peduli Melaksan Melaksan
Remaja akan, ada akan, ada
SOP, ada SOP, ada
40
hasil hasil
laporan, laporan,
analisa, analisa,
tindak tindak
lanjut dan lanjut dan
dokumen dokumen
tasi tasi
H.3. KESEHATAN LANSIA

2016
1 Prosetase puskesmas yang 20% 13,3% Mengaktifkan
menyelenggarakan pelayanan posyandu
santun lansia lansia
2 Puskesmas dengan Posyandu 20% 13,3%
lansia aktif di setiap desa
3 Prosentase puskesmas 10% 10%
melaksanakan homecare
4 Prosentase lansia yang 25% 3,3%
mendapatkan pelayanan
G. CAPAIAN INDIKATOR MUTU UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN 2016

UPT Puskesmas Tunjungan belum menerapkan system manajemen mutu pada tahun
2016
H. TANGGUNGJAWAB KEWENANGAN DAN KOMUNIKASI
Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

1. Kepala Puskesmas :
a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan
kejelasan tugas dan wewenang
b. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
41
c. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/ perbaikan rencana bila diperlukan.
2. Penanggung Jawab Mutu :
a. Merumuskan petunjuk teknis pelaksanaan manajemen mutu di tingkat
Puskesmas
b. Menyusun rencana manajemen mutu setiap tahunnya
c. Menyusun peraturan dan standar pelayanan yang digunakan di Puskesmas
(standar input, standar proses, standar output)
d. Memberikan pelatihan standar pelayanan ke setiap unit pelayanan
e. Menyusun ceklist yang akan digunakan dalam monitoring dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan.
f. Menetapkan petugas pelaksana atau yang bertanggungjawab dalam
monitoring pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan secara
monitoring silang.
g. Melaksanakan monitoring dan evaluasi silang antar unit pelayanan dengan
menggunakan ceklist yang telah ditetapkan
h. Melaksanakan evaluasi mutu pelayanan terhadap pelanggan eksternal, melalui
pengelolaan aduan/keluhan dan survey kepuasan pelanggan/masyarakat
i. Menganalisis data hasil monitoring dan evaluasi antar unit, maupun hasil
evaluasi dari pelanggan eksternal.
j. Melaksanakan pertemuan rutin pembahasan hasil monitoring mutu secara
berkala, lengkap dihadiri pihak manajemen Puskesmas.
k. Menyusun rekomendasi peningkatan mutu pelayanan baik aspek input, proses
maupun output terhadap manajemen Puskesmas untuk mendapatkan kebijakan
sebagai rencana tindak lanjut.
l. Menyusun rencana tindak lanjut bersama dengan Tim Perencana Tingkat
Puskesmas (PTP)
m. Memastikan pelaksanaan tindak lanjut pada masing-masing unit pelayanan
3. Penanggung Jawab UKM/UKP :
a. Berperan aktif dalam penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
b. Melaksanaan monitoring dan evaluasi pencapaian indikator mutu/kinerja yang
telah ditetapkan secara periodik (mulai pengumpulan data hingga analisis)
c. Melakukan analisis penyebab masalah, dan menggali umpan balik dari
masyarakat/pelanggan tentang mutu pelayanan.
d. Memberikan masukan kepada tim manajemen mutu masalah yang ditemukan
sebagai masukan RTM (Rencana Tinjauan Manajemen).
42
e. Mengikuti RTM secara aktif dan melaksanakan tindak lanjut terhadap
hasil/masalah yang tidak sesuai.
I. PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU (MANAGEMENT

REPRESENTATIVE)
Kepala Puskesmas menunjuk seorang Penanggung jawab manajemen mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem
manajemen kinerja dan manajemen pelayanan
3. Memastikan komitmen seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan sasaran/pelanggan.
J. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,

Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan
mengikutsertakan seluruh karyawan Puskesmas.
2. Rapat tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali.
3. Apel pagi yang dipimpin langsung oleh Kepala Puskesmas atau petugas lain
sesuai pendelegasian wewenang pimpinan.
4. Rapat program dilaksanakan setiap bulan dengan mengikutsertakan semua
pelaksana program.
5. Rapat koordinasi jika diperlukan.
6. Komunikasi menggunakan Teknologi informasi ( SMS, WA, BBM, Line,
Telepon, Email, dll)
43
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama

antara manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang
terkait dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/
indikator mutu dan kinerja serta umpan balik masyarakat/ pelanggan tentang
mutu/ kinerja Puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat
dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang
bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadual (minimal dua
kali dalam setahun) maupun insidental sesuai dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan
sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang
melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.Pembahasan tersebut
dilakukan dalam rapat tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah
manajemen mutu dan kinerja. Rapat tinjauan manajemen adalah proses
evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen
mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang
terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
44
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika diperlukan)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.
45
C. KARAKTERISTIK PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
Adapun karakterisitik pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut:
1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan
tingkat kepentingan
2. Direncanakan dengan baik dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
3. Didokumentasikan dengan baik
4. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya
pada mutu dan kinerja
5. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan
6. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
tindakan preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan
7. Tindak lanjut terhadap rekomendasi yang dihasilkan pada pertemuan dipantau
pelaksanaannya
8. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang
dalam pertemuan tinjauan manajemen
9. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan hasil
dan tindaklanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya
10. Agenda pertemuan tinjauan manajemen mencakup:
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik/keluhan pelanggan
c. Kepuasan pelanggan
d. Kinerja yang dihasilkan
e. Hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
f. Rencana perbaikan/perubahan baik pada sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan
g. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan
h. Perubahan-perubahan yang dapat berpengaruh terhadap sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan
11. Luaran dari pertemuan tinjauan:

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
a. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
b. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
46
c. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan,
d. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan efektif,
D. LANGKAH-LANGKAH PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Adapun langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai
berikut:
1. Penanggungjawab manajemen mutu bersama Kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen meliputi : rencana, waktu,
agenda dan sasaran yang diundang,
2. Penanggungjawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan,
3. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan

manajemen, memimpin proses diskusi selama pertemuan berlangsung,
4. Penanggungjawab manajemen mutu memberikan umpan balik rapat tinjauan

manajemen,
5. Penanggungjawab manajemen mutu melakukan pemantauan sesudah

pertemuan tinjauan manajemen.
47
E. Rencana perbaikan/perubahan baik pada sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan.
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.
3. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen.
48
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Perencanaan
2. Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola
ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif
maupun kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi).
3. Proses pemenuhan kebutuhan
4. Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga
kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya
menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Blora.Proses
pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau peningkatan
kompetensi yang seharusnya.
5. Proses Pengembangan
6. Pengorganisasian
7. Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara
fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti
yang tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan
oleh Bupati Blora.
8. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas
49
masing-masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini
dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan
pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit
kerja/pelayanan.
C. SUMBER DAYA YANG TERSEDIA MELIPUTI :

1. . Jenis dan Petugas Pelayanan
a. Ruang Perikasa : Dokter, Perawat
b. Ruang KIA : Bidan
c. Ruang Periksa Gigi : Dokter Gigi, Perawat Gigi
d. Laboratorium : Analis Kesehatan
e. Ruang Obat : Asisten Apoteker, Apoteker
f. Ruang Imunisasai : Bidan
g. Konseling Gizi : Ahli Gizi
h.. Konseling Kesehatan Lingkungan : Ahli Kesehatan Lingkungan
2. Jadwal Pelayanan
a. Ruang Periksa : Setiap hari kerja
b. Ruang KIA /KB : Setiap hari kerja
c. Ruang Priksa Gigi : Setiap hari kerja
d. R. Laboratorium : Setiap hari kerja
e. R. Obat : Setiap hari kerja
f. R. Imunisasai : Setiap hari rabu kecuali TT setiap hari
kerja )
g. Konseling Gizi : Setiap hari kerja
h. Konseling remaja : Setiap hari kerja
i. Konseling Kesehatan Lingkungan : Setiap hari Kerja
UKM :
a. Upaya Promosi Kesehatan, dengan sub upaya meliputi :
1. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat.
2. UKBM dan PSN.
b. Upaya Kesehatan Lingkungan, dengan sub upaya meliputi :

1. Pengawasan kualitas air dan lingkungan pemukiman.
2. Pengawasan tempat umum dan pengolahan
makanan/Minuman.
c. Upaya KIA dan KB, dengan sub upaya meliputi :
1. Kesehatan Ibu.
50
2. Kesehatan Anak
3. Keluarga Berencana.
4. Kesehatan Reproduksi.
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Menular & tidak
menular, dengan sub upaya meliputi :
1. Imunisasi.
2. Pemberantasan Penyakit Menular
3. Surveilens dan Epidemiologi
4. Pencegahan Penyakit Tidak Menular.
3. Ruang Pelayanan
a. Lihat Denah Gedung, didepan pintu masuk ruang loket
b. Penataan ruang pelayanan dengan memperhatikan kenyamanan dan
kerapian
c. Ruang tunggu yang bersih, rapi, nyaman
d. Disediakan informasi kesehatan
e. Disediakan media elektronik
f. Disediakan tempat kritik dan saran
g. Disediakan tempat sampah
h. Diberikan identitas ruangan
4. Sarana dan Prasarana Pelayanan
a. Sesuai standart pelayanan Kesehatan Dasar
b. Laboratorium.
D. ABK, POLA KETENAGAAN, DAN PERENCANAAN PEMENUHAN

TENAGA DAN KOMPETENSI
( terlampir)
E. INFRASTRUKTUR
51
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan pemeliharaan/
perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, mebeuler dan alat kantor lainnya oleh
teknisi, dan gedung perkantoran serta sejenisnya oleh tenaga kebersihan.
Jadwal pemeliharaan dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah
melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.
(terlampir).
F. LINGKUNGAN KERJA
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta
mengupayakan penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga khusus
kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan yang
jelas.Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist
kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

52
1. Perencaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
a. Kegiatan di awali dengan pembuatan POA (Plan Of Action) dari tiap

program UKM
b. POA disusun sesuai dengan harapan dan kebuutuhan masyarakat serta

sesuai dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat di peroleh melalui Survey

Masyarakat Desa, Musyawarah Masyarakat Desa dan Survey Kebutuhan
yang dilakukan.
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
e. Hasil kegiatan di analisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan di

tentukan rencana tindak lanjut yang akan di lakukan.
2. Proses yang berhubungan dengan proses :
a. Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggung jawab program memahami secara jelas semua

persyaratan yang di minta oleh sasaran
2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas

program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua
persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan

kemampuanya dalam memenuhi persyaratan pelanggan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran di lakukan melalui Musyawarah Masyarakat

Desa (MMD), pertemuan kader, pertemuan lintas sektor dan penyuluhan
masyarakat.
3. Pembelian (jika ada)
53
Pembelian yang di laksanakan dalam kegiatan program program UKM di
danai dari kegiatan APBD, APBN,BOK, Dan JKN
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

dilaksanakan sesuai perencanaan (POA) masing-masing program.
2) Tiap penanggung jawab program membuat SOP untuk setiap tindakan

yang dikerjakan.
3) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat

melaksanakan kegiatan sesuai yang direncanakan.
4) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa

proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil
yang disyaratkan. Validasi dilakukan oleh masing-masing pemegang
program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Identifikasi penyelenggaraan upaya dilakukan melalui survey

kebutuhan, survey mawas diri, musyawarah masyarakat desa dan asupan
dari masyarakat melalui rapat lintas sektor.
d. Hak dan kewajiban sasaran Program Puskesmas
1. Hak Pasien
a. Mendapatkan pelayanan kesehatan optimal sesuai standart
profesimedis/paramedis
54
b. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas
c. Mendapatkan informasi yang jelas dan benar tentang penyakit dan
tindakan medis yang akan dilakukan
d. Memilih Dokter atau paramedis yang akan merawat
e. Hak atas rahasia penyakit, status, dan diagnosa kecuali apabila
ditentukan berbeda menurut peraturan yang berlaku
f. Memberi persetujuan/menolak atas tindakan yang akan dilakukan
g. Menghentikan pengobatan
h. Mencari pendapat kedua dari instansi kesehatan lain
i. Mendapatkan pendampingan keluarga saat dilakukan tindakan
j. Menerima penjelasan tentang biaya yang dikenakan
k. Mendapatkan ganti -rugi kalau terjadi kesalahan dan tindakan
yang tidak mengikuti standart operasional prosedur
l. Mengajukan usul saran perbaikan atas pelayanan puskesmas
terhadap dirinya
m. Beribadat menurut agama dan kepercayaannya selama tidak
mengganggu ketertiban dan ketenangan umum
2. Kewajiban Pasien
a. Memberi keterangan yang lengkapdan jujur tentang penyakit dan
perjalanan penyakit kepada petugas kesehatan
b. Mematuhi nasehatdan petunjuk petugas kesehatan
c. Ikut menjaga kesehatan dirinya
d. Memenuhi imbalan jasapelayanan yang diterima
e. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah
dibuatnya
e. Manajemen resiko dan keselamatan
1. Identifikasi resiko
a) Identifikasi resiko dilakukan untuk melihat kejadian yang

mungkin terjadi dan dapat menimbulkan kerugian di masa yang
akan datang.
b) Hal yang perlu diperhatikan untuk melakukan identifikasi resiko

adalah ketersediaan data yang akurat, keterbukaan, kejujuran dan
proporsional.
55
c) Teknik yang dapat dilakukan dalam melakukan identifikasi resiko
antara lain melalui brainstorming, survey, wawancara, informasi
historis, ataupun kelompok kerja.
2. Risk Asses atau analisa
a. Risk Asses atau analisa dilakukan berdasarkan hasil identifikasi

resiko
b. Menggunakan Matriks Grading Risiko :
1) Menyusun kriteria frekuensi, severity dan dampak
2) Menganalisis frekuensi dan severity terhadap dampak resiko

dalam sebuah matrik
3) Menyusun matriks grading resiko berdasarkan analisis

frekuensi dan severity
3. Rencana pelaksanaan (Plan Action)
Rencana tindak lanjut bertujuan untuk meminimalisirkan resiko dan

keselamatan bagi petugas, masyarakat dan lingkungan,
4. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana tindak lanjut dan

dilaksanakan oleh seluruh karyawan yang di koordonasi oleh tim
manajemen resiko Puskesmas Tunjungan.
5. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi dilakukan secara rutin sebagai tolak ukur

keberhasilan kegiatan manajemen resiko
Contoh manajemen resiko upaya kesehatan masyarakat di UPT

Puskesmas Tunjungan
Kegiatan Resiko Analisa Rencana pencegahan

Fogging Asap tebal Keracunan, 1. Penyuluhan
56
sesak nafas 2. Pemberitahuan
sebelum
pelaksanaan
Imunisasi KIPI Panas, kulit Pemberitahuan ke sekolah
anak merah, dan ke wali murid
sekolah bengkak
IS Rumah Ditolak Petugas 1. Membawa surat
Makan pemilik datang tugas
rumah makan mendadak 2. Membuat
tanpa bawa pemberitahuan
surat tugas kepada RT,RW
dan pemilik
rumah makan
UKK Pembuangan Limbah 1. Pembinaan dan
limbah dibuang ke penyuluhan
sungai 2. Pembuat IPAL
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Semua poli atau unit pelayanan melakukan pengukuran dan

pemantauan terhadap kegiatannya yang dilakukan secara
terencana.Hasil pengukuran dianalisis untuk dilakukan perbaikan
dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Pemantauan dan pengukuran kepuasan pelanggan

diukur melalui survey kepuasan pelanggan dan kotak saran
yang dilakukan oleh masing-masing pemegang program.
Survey kepuasan pelanggan program UKM dilakukan

oleh masing-masing program yang ada di puskesmas medang
57
dengan cara membagi kuesioner kepada pengguna layanan
program yang ada di wilayah Puskesmas Tunjungan.
Waktu pelaksanaan survey kepuasan pelanggan UKM

dilaksanakan pada bulan April-Juni 2016.
Sasaran survey kepuasan pelanggan UKM Puskesmas

Tunjungan adalah pengguna layanan upaya kesehatan
masyarakat puskesmas medang meliputi :
1. Program P2
2. Program KIA
3. Program gizi
4. Program kesling
5. Program promkes
6. Program UKK
7. Program puskesmas
8. Program kesehatan reproduksi
9. Program kesehatan Usila
10. Program kesehatan olahraga
11. Program UKS
12. Program gizi
13. Program kesehatan jiwa
2) Audit internal
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu dalam

pelaksanaan program diimplementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
b. Tim audit dibentuk oleh kepala puskesmas dan dibekali

pemahaman yang cukup sebelum melaksankan audit
58
c. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan diaudit.
d. Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan

dengan menggunakan instrumen audit internal setiap 6
bulan sekali
e. Audit harus dilakukan secara sistematis, obyektif,

terencana, dan terdokumentasi
f. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus

memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektifitasnya.
g. Penanggung jawab program/poli/unit yang diperiksa

bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti temuan audit
pada bagiannya.
h. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap

tindakan tindakan yang telah diambil.
i. Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan

melapor kepada wakil manajemen dengan tembusan
kepada kepala puskesmas.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses layanan program

UKM diketahui melalui umpan balik sasaran
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan program

UKM dilakukan dengan membandingkan hasil layanan
dengan target indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM),
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dan Indikator Kinerja
Puskesmas.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
59
Jika didapat hasil yang tidak sesuai dengan indikator SPM,
PKP, dan IKU akan dilakukan pembahasan oleh penanggung
jawab UKM, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
pada setiap bulan melalui minilokakarya bulanan, setiap tiga
bulanan melalui minilokakarya lintas sektor dan setiap akhir tahun
melalui minilokakarya tahunan.Tujuan kegiatan ini untuk dicari
akar permasalahannya.
d. Analisis data
Penanggung jawab UKM dan penanggung jawab program

melakukan analisis data, setelah ditemukan permasalahan /
kendala/hambatan yang ada di program UKM kemudian
didiskusikan secara berkala bagaimana pemecahannya.
Kegiatan ini dilaksanakan setiap bulan melalui mini lokakarya

bulanan, setiap 3 bulanan melalui minilokakarya lintas sektor dan
setiap akhir tahun melalui mini lokakarya tahunan.
e. Peningkatan berkelanjutan
Penanggung jawab UKM dan penanggung jawab program

akan melakukan peningkatan secara berkala setelah diperoleh
bagaimana cara pemecahan masalah sesuai dengan matrik rencana
tindak lanjut.
Penanggung jawab UKM akan melakukan monitoring dan

evaluasi secara berkelanjutan mengenai perkembangan dari
pelaksanaan rencana tindak lanjut tersebut. Apabila pelaksanaan
belum maksimal maka dilakukian analisis bersama dengan
penanggung jawab dan pelaksana program untuk menemukan
kendala dan hambatannya serta disusun rencana tindak lanjutnya
kembali.
f. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah rangkaian kegiatan untuk

menindaklanjuti hasil pelayanan mutu dan kinerja yang tidak
sesuai dengan standar/indikator yang telah ditetapkan. Tujuan dari
60
tindakan korektif adalah memperbaiki hasil pelayanan mutu dan
kinerja yang tidak sesuai dengan standar/indikator yang telah
ditetapkan.
g. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah suatu cara untuk mencegah hasil

yang tidak sesuai dengan target sasaran dan indikator.Tujuan
tindakan preventif yang mengantisipasi terhadap hasil kegiatan
yang tidak sesuai dengan indikator perbaikan mutu dan kinerja
yang telah ditetapkan.
B. Pelayanan Klinis (Upaya kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan klinis Puskesmas Tunjungan mengacu pada standart

pelayanan publik, apabila dalam pelaksaannya tidak dapat di tangani oleh
puskesmas akan di lakukan proses rujukan
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan dalam bentuk

pemberian informasi dan umpan balik dari keluhan
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan

pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan dan

rawat inap yang di inginkan pelanggan
2) Menjawab pertanyaan pertanyaan pelanggan
3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan pelanggan
4) Membahas masukan / usul / saran / keluhan pelanggan
3. Pemberian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
Pembelian barang untuk pelayanan kinis dilakukan dengan anggaran dana

dari JKN yang berupa pembelian obat, bahan habis pakai dan reagen
61
labolatorium. Sebelum sdi lakukan pembelian puskesmas medang
mengajukan Nota Pencairan Dana kedinas kesehatan kota. Setelah
mendapatkan persetujuan dari pejabat yang berwenang di Dinas
Kesehatan Kota, baru puskesmas melakukan pembelian sesuai dengan
rekaman yang di tumjuk oleh bagian farmasi.
b. Verifikasi barang yang di beli
Verifikasi barang yang di beli di lakukan oleh PPHP (Pejabat Pemeriksa

Hasil Pekerjaan) . PPHP bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi
semua barang yang di beli puskesmas, melakukan hasil pekerjaan
pengadaan barang atau jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil
pengadaan barang atau jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pengendalian proses pelayanan klinis dilakuakan dengan membuat

Standar Operasional Prosedur (SOP) dari tiap tindakan, sasaran mutu
tiap unit pelayanan dan di bahas dalam minilikakarya.
b. Validasi proses pelayanan
Di setiap unit dalam pelayanan klinis terdapat daftar tilik untuk

mengevaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi, untuk
melakukan proses validasi dilakukan dengan proses audit internal dengan
menggunakan daftar tilik kepatuhan petugas terhadap SOP
c. Identifikasi dan ketelusuran
Identifikasi dan ketelusuran di lakukan dengan langkah langkah sebagai

berikut :
1. Hasil audit internal dengan menggunakan daftar tilik diidentifikasi

oleh auditor untuk di berikan dan ditanyakan kepada auditee tentang
permasalhan dan kendala terjadinya ketidaksesuaian.
2. Auditor memeberikan rekomendasi untuk perbaikan.

62
3. Auditee berjanji untuk melaksanakan rekomendasi.
4. Auditor melakukan audit lagi secara berkala untuk mengecek apakah

sudah dilaksanakan perbaikan.
d. Hak dan kewajiban pasien
1) Hak Pasien
Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak sebagai berikut berikut :
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan

pelayanan yang berlaku di Puskesmas.
b) Mendapat informasi atas :
i. penyakit yang diderita.
ii. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan

penyulit sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya
dan alternatif lainnya.
iii. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau

pebcegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita
penyakit yang sama.
c) Meminta konsultasi klinis
d) Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan

dengan pelayanan.
e) Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan

manusiawi.
f) Memperoleh informasi hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosa

dan tata cara tindakan, tujuan, tindakan, alternatif tindakan, resiko,
biaya dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan.
g) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang

dilakukan oleh tenga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya kecuali untuk kasus-kasus KLB ( Kejadian Luar
Biasa) dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat.
63
h) Keluarga dapat mendampingi saat pelayanan kesehatan.
i) Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan

standar profesi keperawatan.
2) Kewajiban Pasien
a) Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat

dengan jelas untuk kunjungan pertama kali.
b) Membawa persyaratan jaminan kesehatan ;
Pasien Baru
1. Foto copy KTP dan KK
2. Foto copy kartu BPJS/KIS / Jamkesda/SKM yang

terlegalisir
3. Membawa buku UKS dan memakai seragam bagi siswa
Pasien Lama
1. Kartu berobat Puskesmas Tunjungan
2. Menunjukan KTP dan KK asli
3. Menunjukan kartu BPJS / KIS / Jamkesda
4. Fotocopy SKM yang terlegalisir
5. Membawa buku UKS dan memakai seragam bagi siswa
c) Mengikuti alur pelayanan Puskesmas
d) Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk

pengobatan.
e) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah.
f) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah

kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
3) Hak penyedia layanan/petugas
a) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas

sesuai dengan standar profesi.
64
b) Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk
melakukan tindakan yang bertentangan dengan standar profesi
maupun hukum dan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
4) Kewajiban penyedia layanan/Petugas:
a) Melakukan pelayanan sesuai dengan stamdar profesi dan prosedur

tetap SOP pelayanan.
b) Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik

itu waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi
pelayanan.
c) Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati

ketentuan pelayanan dan memberikan saran agar tifdak terulang
lagi
d) Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan

semaksimal mungkin, sehingga tecapai kepuasan pengguna
layanan
e) Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap

pelayanan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
Pemeliharaan rekam medis sebagai barang milik pelanggan dilakukan

dibawah tanggung jawab unit loket, jangka waktu penyimpanan rekam
medis di Puskesmas Tunjungan adalah sekurang-kurangnya dalam waktu
2 tahun.
Sedangkan pemeliharaan bahan pemeriksaan laboratorium (spesimen)

disimpan sebelum dikirim/diambil ke laboratorium luar atau ketika
pemeriksaan tidak bisa dilakukan saat itu juga.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
65
Adalah suatu sistem yang menjamin bahwa asuhan pasien lebih aman,
sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan, sistem tersebut meliputi :
1) Kajian/assesmen resiko
2) Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko

pasien
3) Pelaporan dan analisis insiden
4) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi

solusi untuk menimimalkan timbulnya resiko
Manajemen risiko dan keselamatan pasien diselenggarakan

dengan tujuan untuk :
1) Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah

keselamatan pasien, yang terdiri dari :
a) Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;
b) Memimpin dan mendukung staf;
c) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
d) Mengembangkan sistem pelaporan;
e) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien;

dan
g) Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan

pasien
2) Mengembangkan propgram keselamatan pasien di puskesmas
3) Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program

keselamatan pasien
4) Menjalankan peran sebagai motivator, edukator, konsultasi,

monitoring dan evaluasi implementasi program keselamatan
pasien
66
5) Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC)
6) Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada Kepala

Puskesmas
Kepala puskesmas membentuk tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang terdiri dari :
Ketua : M.Rifan Qodri S.
Anggota : Sutrini
1. Sutrini
2. Suparman
3. April
4. Purwanto
5. Dewi Wiraning Utami
6. Yunike Isna
7. Yuli Astutik
8. Ambar YSS
Kegiatan manajemen resiko dan keselamatan pasien di UPT Puskesmas

Tunjungan antara lain sebagai berikut :
1. Manajemen pengelolaan limbah medis dan non medis
2. Menentukan jalur evakuasi dan titik kumpul
3. Penggunaan APAR
4. Ketepatan identifikasi pasien;
5. Peningkatan komunikasi yang efektif;
6. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
7. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien operasi;
8. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
9. Pengurangan risiko pasien jatuh.
4. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

67
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kerja klinis dilakukan dengan menggunakan

instrumen/ cheklist daftar tilik dan dihitung menggunakan rumus
complience rate, dimana jumlah tindakan kepatuhan dibandingkan dengan
jumlah seluruh tindakan.
Complience rate (CR) = Ya x 100%

Ya + Tidak
Complience rate digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap

langkah-langkah kegiatan dalam rangka penilaian indikator kinerja klinis.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Pencapaian sasaran keselamatan pasien diukur dengan indikator setiap

poli sebagai berikut :
1. Apotik
a. Kesalahan pemberian obat dengan target 0%
Diukur setiap terjadi kesalahan dalam pemberian obat terhadap

pasien yang tidak sesuai, dapat berupa salah orang maupun salah
sediaan
b. Pemberian obat kadaluarsa terhadap pasien dengan target 0%
Diukur setiap terjadi kesalahan pemberian obat kadaluarsa kepada

pasien
2. Rawat Inap Bersalin
Diukur setiap terjadi kejadian phlebitis pada pasien rawat inap

bersalin dengan target 0%
3. Imunisasi
Diukur dengan melihat tingkat kepahaman petugas terhadap VVM

yang tertera di vial vaksin dengan target 100%
4. KIA
68
Diukur dengan setiap petugas memberikan inform consent tiap ada
tindakan medis dengan target 100%
5. Poli Umum
a. Kesalahan pemberian resep dengan target 0%
Diukur setiap terjadi kesalahan pemberian resep pada pasien
b. Pemberian informed concent dalam setiap tindakan medis dengan

target 100%
Diukur dengan setiap petugas memberikan inform concent tiap

ada tindakan medis
6. Poli Gigi
a. Kesalahan pemberian resep dengan target 0%
Diukur setiap terjadi kesalahan pemberian resep pada pasien
b. Pemberian informed concent dalam setiap tindakan medis dengan

target 100%
Diukur dengan setiap petugas memberikan inform concent tiap

ada tindakan medis
7. Laboratorium
a. Kejadian hematome saat pengambilan sampel darah pasien dengan

target 0%
Diukur setiap terjadi kejadian hematome saat pengambilan sampel

darah pasien
b. Kesalahan pemberian hasil laboratorium
Diukur setiap terjadi kejadian pemberian hasil laboratrium dengan

target 0%
c. Pelaporan Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan Pelaporan insiden keselamatan pasien meliputi KNC

(Kejadian Nyaris Cedera), KPC (Kejadian Potensial Cedera) dan
KTD (Kejadian Tidak Diinginkan) di laporkan oleh masing
69
masing unit pelayanan klinis kepada tim keselamatan pasien.
Insiden keselamatan pasien dicatat dalam buku bantu pelaporan.
d. Analisis dan tindak lanjut
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien (KNC, KPC, dan KTD)

maka penanggung jawab poli wajib menganalisa dan membuat
rencana tinadak lanjut . Hasil analisa disampaikan kepada tim
keselamatan pasien untuk di laporkan kepada Kepala Puskesmas.
e. Penerapan manajemen risiko
Setiap unit membuat identifikasi resiko untuk mencegah

terjadinya KNC (Kejadian Nyaris Cedera), KPC (Kejadian
Potensial Cedera) dan KTD (Kejadian Tidak Diinginkan),
identifikasi tersebut diterapkan dalam pelaksanaan kegiatan sehari
hari.
5. Pengukuran, analisis dan pennyempurnaan
a. Umum
Semua poli / unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan

terhadap kegiatan yang dilakukan secara terncana. Hail pengukuran
dianalisis untuk dilakukan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu dan
kinerja.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan diukur dengan menggunakan 2 metode survey,

yaitu :
a) Metode dengan menggunakan kuesioner
a. Membentuk tim penyusun survey kepuasan pelanggan di

tingkat Puskesmas
b. Tim survey menyusun kuesioner

70
c. Tim survey mengidentifikasi sasaran dan jumlah responden
d. Tim survey membuat jadwal pelaksanaan
e. Tim survey membagikan kuesioner kepada pengguna layanan
f. Tim survey mengumpulkan kuesioner survey kepuasan

pelanggan dari masing masing unit
g. Data survey direkap dan dibuat grafik /diagram oleh tim

survey
h. Tim survey membuat analisa data hasil survey
i. Tim survey membahas hasis survey kepuasan pelanggan
j. Tim survey melaporkan hasil temuan survey kepuasan

pelanggan dan analisa data hasil survey kepuasan pelanggan
kepada kepala puskesmas
k. Hasil survey disosialisasikan kepada seluruh staf puskesmas

dalam rapat tinjauan manajemen
l. Tim survey membuat dokumentasi pelaporan hasil survey
m. Tim survey membuat RTL untuk kegiatan survey selanjutnya
2) Audit internal
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di

implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan
b. Tim audit di bentuk oleh kepala puskesmas dan dibekali

pemahaman yang cukup sebelum melaksakan audit
c. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian
yang akan diaudit
d. Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan dengan

menggunakan instrumen audit internal setiap 6 bulan sekali
e. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan

terdokumentasikan
71
f. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan
hasil audit yang etrdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya
g. Penanggung jawab poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab

untuk menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya
h. Tindak lanjut audit harus mencakup verivikasi terhadap tindakan

tindakan yang telah diambil
i. Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor

kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada kepala puskesmas
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses dan kinerja pelayanan klinis di

lakukan melalui audit internal dan umpan balik seperti survey
kepuasan penggan, kotak saran dan keluhan pelanggan
4) Pemantauaan dan pengukuran hasil layanan klinis di lakukan dengan

membandingkan kinerja di layanan dengan sasaran mutu yang di
tetapkan oleh masing masing unit.
5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Jika dtemukan hasil yang tidak sesuai maka penanggung jawab

pelaksana poli/unit menindaklanjuti dengan rekomendasi perbaikan.
Ketua tim mutu memonitoring dan mengevaluasi tindakan perbaikan
dan pencegahan yang dilakukan.
c. Analis Data
Penanggung jawab UKP penanggung jawab poli melakukan analisi data,

setelah dtemukan permasalahan/kendala/hambatan yaitu dtemukan dari
hasil audit internal dan umpan balik pelanggan kemudian di diskusikan
secara berkala bagaimana pemecahanya.
Kegiatatan ini dilaksanakan setiap bulan melalui miniloka karya bulanan,

setiap tiga bulan melalui minilokaknya lintas sektor dan setiap akhir tahun
melalui minilokarya tahunan
d. Peningkatan berkelanjutan
72
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektifitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenang
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data surve
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
rapat tinjauan manajemen
e. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah rangkaian kegiatan untuk menindak lanjuti hasil

pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai dengan standart / indikator
yang telah ditetapkan. Tujuan dari tindak korektif adalah menindak lanjuti
hasil pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai dengan standart /
indikator yang telah ditetapkan.
f. Tindak preventif
Tndakan preventif adalah suatu cara untuk mencegah hasil yang tidak
sesuai dengan target sasaran dan indikator. Tujuan tindakan preventif
untuk mengantisipasi terhadap hasil kegiatan yang tidak sesuia dengan
indikator perbauikan mutu dan kinerja yang telah ditetapkan.
73
BAB VII
PENGUKURAN, ANALISA DAN PENINGKATAN
A. Persyaratan Umum
Seluruh tahapan kegiatan UPT Puskesmas Tunjungan yang terkait dengan proses
pengawasan dan pemeriksaan, dimonitor, dievaluasi dan dianalisa untuk menjamin
kesesuaian terhadap perencanaan dan persyaratan, untuk memastikan bahwa sistem
manajemen mutu dipenuhi dan keefektifan serta keefisiensinya sehingga senantiasa
ditingkatkan. Antara lain :
1. Sekretariat (Admen), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan upaya

kesehatan perorangan (UKP) melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.
2. Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana yang telah dibuat.
3. Data kegiatan pengukuran/pemantauan dikumpulkan untuk dianalisa .
4. Hasil dari analisa dipakai untuk :
a. Membuktikan kesesuaian Pelayanan
b. Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus
74
d. Memastikan tercapainya sasaran mutu
b. Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan sesuai
c. dengan tujuan.
B. Pemantauan dan Pengukuran

UPT Puskesmas Tunjungan menggunakan hasil analisa dan dokumen yang didapat
dari dokumen pelaksanaan proses kegiatan serta masukan-masukan dari unit-unit
terkait.
Meliputi sbb :
1. Persepsi pelanggan, kepuasan terhadap Pelayanan yang diberikan UPT
Puskesmas Tunjungan dan pencapaian sasaran mutu harus dipantau secara
berkala.
2. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem

manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
3. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh

dipastikan tertuang dalam prosedur.
4. Pada interval yang terencana UPT Puskesmas Tunjungan melaksanakan Audit

Internal untuk menetapkan apakah sistem manajemen mutu yang memenuhi
persyaratan akreditasi puskesmas sesuai dengan yang direncanakan, telah
dilaksanakan dan dipelihara secara efektif. Manajemen UPT Puskesmas
Tunjunganmenjamin bahwa semua ketidaksesuaian yang ditemukan pada saat
audit internal segera diperbaiki, dihilangkan penyebab ketidaksesuaiannya dan
diverifikasi apakah telah efektif dan efisien.
5. Pemantauan dan Pengukuran dilakukan melalui pengendalian persiapan dan

pengendalian proses serta jangka waktu pengerjaan proses dan hasil capaian
sasaran mutu.
6. lSecara berkala tingkat pencapaian sasaran mutu dan target yang ditetapkan
dalam Rencana Kerja Anggaran (RKA) dievaluasi. Dalam hal bila terjadi
75
ketidaksesuaian, dilakukan tindakan perbaikan dan pencegahan untuk menjamin
pencapaian sasaran mutu tersebut.
B.1 Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan

a. Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan harus dipastikan
keabsahannya.
b. Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya

untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk
B.2 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Pelayanan

a. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
b.Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d.Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam Prosedur Kerja
pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.
C. PENGENDALIAN KETIDAKSESUAIAN JASA

UPT Puskesmas Tunjunganmenjamin bahwa semua ketidaksesuaian diidentifikasi
serta dikendalikan untuk mencegah terjadinya penyimpangan. Semua temuan
ketidaksesuaian segera ditindaklanjuti dengan tindakan koreksi untuk
menghilangkan ketidaksesuaian dan dipisahkan untuk mencegah berlarut-larutnya
ketidaksesuaian tersebut.
76
Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai adalah sebagai berikut:
a. Hasil yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi lagi.
b.Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani hasil pelayanan
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
c. Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi.
d.Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
e. Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka
UPT Puskesmas Tunjunganharus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat /potensi akibatnya
D. ANALISA DATA
UPT Puskesmas Tunjungan menjamin bahwa semua data dikumpulkan, dievaluasi
dan dianalisa untuk mengukur keefektifan dan keefisienan penerapan sistem
manajemen mutu dan kemungkinan pelaksanaan peningkatan berkesinambungan.
Analisa data mencakup aspek kesesuaian terhadap persyaratan produk dan proses,
kecenderungan operasional kegiatan termasuk tindakan pencegahan dan kinerja
pemasok serta peraturan perundangan yang relevan dengan sasaran mutu
Analisis Data Meliputi :
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola

dengan baik
b) Data dianalisis dengan menggunakan metode atau cara yang sesuai, misalkan
menggunakan metode statistik.
c) Analisis data dilakukan oleh semua penanggungjawab program,
kegunaannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses dan melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisis data ditentukan oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
e) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian,
ketidak-efektifan dan ketidakefisienan serta tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
f) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
Kepuasan pelanggan
77
Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
Kinerja Pemasok
Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
UPT Puskesmas Tunjungansenantiasa meningkatkan efektifitas dan efesiensi sistem

manajemen mutu melalui pengembangan kebijakan dan sasaran mutu, pemanfaatan
hasil audit dan analisa data serta hasil tindakan koreksi, pencegahan dan tinjauan
manajemen.
UPT Puskesmas Tunjunganmenjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang

ditemukan dihilangkan untuk mencegah terjadinya kembali ketidaksesuaian.
UPT Puskesmas Tunjunganmenjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang

mungkin timbul dihilangkan sehingga tidak terjadi kembali kecenderungan
ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan yang diambil bergantung dari dampak yang
ditimbulkan oleh kecenderungan ketidaksesuaian.
F. TINDAKAN KOREKSI/PREVENSI DAN PERBAIKAN TERUS

MENERUS
1. Program Perbaikan Terus Menerus
a. Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas dan efisiensi sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan koreksi dan pencegahan, serta
tinjauan manajemen.
2. Tindakan Koreksi dan Pencegahan
a. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/ dihilangkan

dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
b. Tujuan dari tindakan koreksi dan pencegahan adalah mencegah terulangnya masalah
yang sama dan untuk meningkatkan kinerja UPT Puskesmas Tunjungansecara
keseluruhan.
78
c. Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
d. Agar proses tindakan koreksi dan pencegahan berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi dan pencegahan telah disediakan yang
mencakup hal-hal sebagai berikut:
Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab-penyebab masalah
Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi dan pencegahan
Menyimpan arsip tindakan koreksi dan pencegahan
Meninjau efektivitas tindakan koreksi dan pencegahan
e. MR bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi dan pencegahan yang telah
dilaksanakan menjadi lebih efektif dan efisien.
f. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
g. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
79
BAB VIII
PENUTUP
Demikian pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi semua unit terkait
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
80
81

3.1.3 NEW Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja Editan1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.1.3 NEW Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja Editan1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip

Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang :

Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang

Pedoman ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu UPT

Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini digunakan sebagai

Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

Alamat : JL. Raya Tunjungan No.80,

UPT Puskesmas Tunjungan terletak di dekat kota kecamatan.

Desa/Kelurahan Ibukota Kecamatan Ibukota Kabupaten

Tabel 2. Jumlah Desa/Kelurahan, luas wilayah, jumlah penduduk dan

Desa/Kelurahan Luas Jumlah Kepadatan

1. Tawangrejo 6.710 3.228 2.025

2. Kedungringin 4.550 1.242 2.769

3. Adirejo 7.840 2.861 1.433

4. Tamanrejo 8.320 4.700 3.516

5. Tutup 8.625 5.517 2.623

6. Sukorejo 6.590 4.619 7.411

7. Tambahrejo 6.450 4.631 2.128

8. Kalangan 6.350 3.276 2.487

9. Sambongrejo 7.675 3.894 4,401

10. Tunjungan 0,48 4.050 1.885

11. Kedungrejo 0,83 3.131 4.049

12. Gempolrejo 1,57 4.196 3.419

13. Nglangitan 0,94 2.457 2.770

14. Keser 2,39 3.374 1.074

15. Sitirejo 4,42 2.049 846

Jumlah 42,09 53.225 1.642

b. Demografi dan Sosial Ekonomi

Jumlah penduduk di wilayah Kecamatan Tunjunganadalah 69.147 jiwa terdiri

Tabel 3. Jumlah Desa/Kelurahan, luas wilayah, jumlah penduduk dan kepadatan

c. Keadaan Sarana Prasarana

1. UPT Puskesmas Tunjungan memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari 4

- Gedung I bertingkat , lantai 1 digunakan untuk pelayanan klinis yang

Lantai 2 untuk kegiatan administrasi ada ruang pengendali

1 Gedung untuk ruang arsip

2. UPT Puskesmas Tunjunganmemiliki jaringan layanan 3 Puskesmas Pembantu,

3. Sarana transportasi yang dimiliki UPT Puskesmas Tunjungan; 1 unit kendaraan

d. Keadaan Sumber Daya

SDM UPT Puskesmas Tunjungan terdiri dari :

Jenis tenaga yang ada Jumlah

e. Tugas Pokok Dan Fungsi

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas

1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya; dan

Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di wilayah

a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat

Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat pertama di wilayah

a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,

f. VISI - MISI, TUJUAN, MOTTO dan TATA NILAI PUSKESMAS

VISI UPT Puskesmas Tunjunganadalah :

Menjadi Puskesmas yang dicintai masyarakat dengan mendepankan pelayanan

MISI UPT Puskesmas Tunjungan:

MOTTO UPT Puskesmas Tunjungan :

TUJUAN UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

1. Meningkatkan kualitas pelayanan

STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

PIMPINAN BLUD UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

KIA DAN KB BENDAHARA

PUSKESMAS KELILING SURIYAH

a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang

1. Meningkatnya kepuasan pelanggan terhadap kualitas pelayanan kesehatan

Alur Pelayanan Pasien

Membuat kartu Mencari RM