PERNYATAAN KE 1

NPWP 067284729701000
NAMA IR. WIDYANTO
NIK KTP 6171012506590001
NO PASSPORT -
ALAMAT DI INDONESIA Jl. M. Sohor Gg. Mekar No. 8
ALAMAT DI LUAR NEGERI -
BIDANG USAHA JASA KONSULTANSI
TELEPON RUMAH 0561-577288
NOMOR HANDPHONE 082155560788
ALAMAT EMAIL widyanto250659@gmail.com
UMKM YA / TIDAK TIDAK
KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA) 71100
PEMBUKUAN Tidak
PERIODE PEMBUKUAN 011220015
DI AUDIT ATAU TIDAK TIDAK
PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK TIDAK
NAMA KONSULTAN TIDAK PUNYA KONSULTAN
TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE DN 5.00%
TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN 4%

JENIS WAJIB PAJAK Wajib Pajak Orang Pribadi

NAMA PENANDATANGAN IR. WIDYANTO
NPWP 067284729701000
ALAMAT JL. MEKAR NO. 8

KOTA SURAT DIBUAT PONTIANAK

NAMA KANTOR PELAYANAN PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA PO
ALAMAT KANTOR PELAYANAN PAJAK JL. SULTAN ABDURACHMAN NO. 1 PONTI
KABUPATEN KANTOR PELAYANAN PAJAK
067284729701000
IR. WIDYANTO
6171012506590001 Lanjutkan
-
Jl. M. Sohor Gg. Mekar No. 8
-
JASA KONSULTANSI
0561-577288
082155560788
widyanto250659@gmail.com

011220015

TIDAK PUNYA KONSULTAN

Deklarasi Dalam Negeri atau Repatriasi
Deklarasi Luar Negeri

Wajib Pajak Orang Pribadi

IR. WIDYANTO
067284729701000
JL. MEKAR NO. 8

PONTIANAK
KANTOR PELAYANANKalau Penanda
PAJAK PRATAMATangan Beda
PONTIANAK
Baru1Digant
JL. SULTAN ABDURACHMAN NO. PONTIANAK 78116
 SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

FORMULIR
PERNYATAAN : PERTAMA KEDUA KETIGA

PERHATIAN : SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

18
NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

:

:
0
I
6
R .
7 2 8
W I D Y
4 7 2
A
9
N
7 0 1
T O
0
###
###
###
0 0
###
###
###
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN : 6 1 7 1 0 1 2 5 0 6 5 9 0 0 0 1
NOMOR PASPOR : -
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : J l . M . S o h o r G g . M e k a r N
o . 8
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI : -
A. IDENTITAS

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : J A S A K O N S U L T A N S I

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 5 6 1 - 5 7 7 2 8 8
NO. HP : 0 8 2 1 5 5 5 6 0 7 8 8
EMAIL : w i d y a n t o 2 5 0 6 5 9 @ g m a i l . c o m
UMKM : YA TIDAK KLU : 7 1 1 0 0
PEMBUKUAN : TIDAK YA, PERIODE : 0 1 - 1 2
DIAUDIT TIDAK DIAUDIT

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK : T I D A K P U N Y A K O N S U L T A N

URAIAN NILAI (Rp)
TAHUNAN
B. SPT

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

1 1 60,000,000
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

BELUM PERNAH DILAPORKAN

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

C. HARTA BERSIH YANG

2 4,754,754,750
DALAM SPT

3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ] 3 8,510,010,000

4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
4 8,710,000,000

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 5a 13,264,764,750
DALAM NEGERI (2 + 3)

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b 8,710,000,000

6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 6a 0
DALAM NEGERI
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b 0

7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 7a 13,264,764,750
DALAM NEGERI (5a - 6a)

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b) 7b 8,710,000,000

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG
a. 8a 663,238,238
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* x 7a)
E. UANG TEBUSAN

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b. 8b 348,400,000
(Tarif* x 7b)

c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c 1,011,638,238

YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN 0 2 0 8 1 6

9 UANG TEBUSAN 9 1,011,638,238
YANG LEBIH DIBAYAR

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
F. LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

SURAT KUASA KHUSUS

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

DOKUMEN LAIN

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL :

NAMA LENGKAP meterai Rp6.000

WAJIB PAJAK/PEMIMPIN : I R . W I D Y A N T O
TERTINGGI/KUASA
NPWP : 0 6 7 2 8 4 7 2 9 7 0 1 0 0 0
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : IR. WIDYANTO
NPWP : 06.728.472.9-701.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI YANG DILAPORKAN INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
DALAM SPT PPh
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN TERAKHIR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(RUPIAH) NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 011 UANG TUNAI 2015 60,000,000 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000

60,000,000
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : IR. WIDYANTO
NPWP : 06.728.472.9-701.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

KODE NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
UTANG NAMA PEMBERI
(RUPIAH) NPWP DOKUMEN PENDUKUNG TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN KETERANGAN
UTANG HARTA YANG DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, 2011 IDN PONTIANAK 067284729701000
LEASING KENDARAAN
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : IR. WIDYANTO
NPWP : 06.728.472.9-701.000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI NOMINAL/ NILAI
KODE
NO HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN WAJAR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
2 012 TABUNGAN 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
3 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
4 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
5 043 MOBIL 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
6 042 SEPEDA MOTOR 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
7 032 SAHAM 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
8 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
9 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
10 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
11 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
12 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
13 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
14 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
15 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
16 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
17 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
18 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000
19 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN PONTIANAK IR. WIDYANTO 067284729701000

9,509,509,500 0
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : IR. WIDYANTO
NPWP : 06.728.472.9-701.000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 2011 8,000,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
2 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
3 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
4 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
5 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
6 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
7 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
8 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
9 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
10 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
11 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
12 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
13 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
14 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
15 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
16 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
17 101 BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)

8,000,000,000
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : IR. WIDYANTO
NPWP : 06.728.472.9-701.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
2 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
3 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
4 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
5 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
6 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
7 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
8 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
9 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
10 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
11 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
12 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
13 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
14 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
15 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
16 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
17 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
18 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
19 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
20 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
10,010,010,000 0
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : IR. WIDYANTO
NPWP : 06.728.472.9-701.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
NO KODE JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG 50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
NPWP KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
HUTANG BANK/LEMBAGA 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
2 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
3 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
4 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
5 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
6 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
7 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
8 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
9 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
10 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
11 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
12 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
13 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
14 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
15 101 BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)

1,500,000,000
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : IR. WIDYANTO
NPWP : 06.728.472.9-701.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
2 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
3 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
4 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
5 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
6 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
7 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
8 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
9 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
10 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
11 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
12 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
13 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
14 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
15 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
16 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
17 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
18 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
19 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
20 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000
10,010,000,000 0
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : IR. WIDYANTO
NPWP : 06.728.472.9-701.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
2 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
3 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
4 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
5 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
6 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
7 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
8 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
9 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
10 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
11 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
12 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
13 101 BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN PONTIANAK Mas Dyan 067284729701000 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)

1,300,000,000
 LAMP

NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA)
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM LAINNYA
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISNYA)
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA PASAL 18 AYAT (4) UU PPh)
UTANG LAINNYA
V.2.25_07_2016
KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA KODE_NEGARA
011 10 1 Aruba ABW
012 8 2 Aruba ABW
013 4 3 Afghanistan AFG
014 8 4 Angola AGO
019 18 5 Anguilla AIA
021 7 6 Anguilla AIA
022 16 7 land Islands ALA
023 16 8 Albania ALB
029 15 9 Andorra AND
031 38 10 United Arab Emirates (the) ARE
032 5 11 United Arab Emirates (the) ARE
033 19 12 United Arab Emirates (the) ARE
034 96 13 Argentna ARG
035 19 14 Armenia ARM
036 9 15 American Samoa ASM
037 60 16 Antarctca ATA
038 67 17 French Southern Territories (the) ATF
039 17 18 Antgua and Barbuda ATG
041 6 19 Australia AUS
042 12 20 Austria AUT
043 5 21 Azerbaijan AZE
049 25 22 Burundi BDI
051 94 23 Belgium BEL
052 47 24 Benin BEN
053 70 25 Bonaire, Sint Eustatus and Saba BES
054 76 26 Bonaire, Sint Eustatus and Saba BES
055 30 27 Burkina Faso BFA
059 22 28 Bangladesh BGD
061 38 29 Bulgaria BGR
062 36 30 Bahrain BHR
063 91 31 Bahamas (the) BHS
069 28 32 Bosnia and Herzegovina BIH
071 5 33 Saint Barthlemy BLM
072 7 34 Belarus BLR
073 12 35 Belize BLZ
079 28 36 Bermuda BMU
101 89 37 Bolivia (Plurinatonal State of) BOL
102 12 38 Brazil BRA
103 93 39 Barbados BRB
104 13 40 Brunei Darussalam BRN
0 41 Bhutan BTN
0 42 Bouvet Island BVT
0 43 Botswana BWA
0 44 Central African Republic (the) CAF
0 45 Canada CAN
0 46 Cocos (Keeling) Islands (the) CCK
0 47 Switzerland CHE
0 48 Chile CHL
0 49 China CHN
0 50 Cte d'Ivoire CIV
0 51 Cte d'Ivoire CIV
0 52 Cameroon CMR
0 53 Congo (the Democratc Republic of the) COD
0 54 Congo (the) COG
0 55 Cook Islands (the) COK
0 56 Colombia COL
0 57 Comoros (the) COM
0 58 Cabo Verde CPV
0 59 Costa Rica CRI
0 60 Cuba CUB
0 61 Curaao CUW
0 62 Curaao CUW
0 63 Christmas Island CXR
0 64 Cayman Islands (the) CYM
0 65 Germany DEU
0 66 Djibout DJI
0 67 Dominica DMA
0 68 Denmark DNK
0 69 Dominican Republic (the) DOM
0 70 Algeria DZA
0 71 Ecuador ECU
0 72 Egypt EGY
0 73 Eritrea ERI
0 74 Western Sahara* ESH
0 75 Western Sahara* ESH
0 76 Spain ESP
0 77 Spain ESP
0 78 Estonia EST
0 79 Ethiopia ETH
0 80 Falkland Islands (the) [Malvinas] FLK
0 81 France FRA
0 82 Faroe Islands (the) FRO
0 83 Micronesia (Federated States of) FSM
0 84 Gabon GAB
0 85 United Kingdom of Great Britain and Nort GBR
0 86 Georgia GEO
0 87 Guernsey GGY
0 88 Ghana GHA
0 89 Gibraltar GIB
0 90 Guinea GIN
0 91 Guadeloupe GLP
0 92 Gambia (the) GMB
0 93 Guinea-Bissau GNB
0 94 Guinea-Bissau GNB
0 95 Greece GRC
0 96 Grenada GRD
0 97 Greenland GRL
0 98 Guatemala GTM
0 99 French Guiana GUF
0 100 Guam GUM
0 101 Guyana GUY
0 102 Hong Kong HKG
0 103 Heard Island and McDonald Islands HMD
0 104 Honduras HND
0 105 Croata HRV
0 106 Hait HTI
0 107 Hungary HUN
0 108 Indonesia IDN
0 109 India IND
0 110 Britsh Indian Ocean Territory (the) IOT
0 111 Ireland IRL
0 112 Iran (Islamic Republic of) IRN
0 113 Iraq IRQ
0 114 Iceland ISL
0 115 Israel ISR
0 116 Italy ITA
0 117 Jamaica JAM
0 118 Jordan JOR
0 119 Japan JPN
0 120 Kazakhstan KAZ
0 121 Kenya KEN
0 122 Kyrgyzstan KGZ
0 123 Cambodia KHM
0 124 Saint Kitts and Nevis KNA
0 125 Korea (the Republic of) KOR
0 126 Korea (the Republic of) KOR
0 127 Kuwait KWT
0 128 Lao People's Democratc Republic (the) LAO
0 129 Lebanon LBN
0 130 Liberia LBR
0 131 Libya LBY
0 132 Saint Lucia LCA
0 133 Liechtenstein LIE
0 134 Lesotho LSO
0 135 Lithuania LTU
0 136 Luxembourg LUX
0 137 Latvia LVA
0 138 Macao MAC
0 139 Saint Martn (French part) MAF
0 140 Morocco MAR
0 141 Monaco MCO
0 142 Moldova (the Republic of) MDA
0 143 Madagascar MDG
0 144 Maldives MDV
0 145 Mexico MEX
0 146 Marshall Islands (the) MHL
0 147 Mali MLI
0 148 Malta MLT
0 149 Montenegro MNE
0 150 Mongolia MNG
0 151 Northern Mariana Islands (the) MNP
0 152 Mozambique MOZ
0 153 Mauritania MRT
0 154 Montserrat MSR
0 155 Martnique MTQ
0 156 Mauritus MUS
0 157 Malawi MWI
0 158 Malaysia MYS
0 159 Namibia NAM
0 160 New Caledonia NCL
0 161 Niger (the) NER
0 162 Norfolk Island NFK
0 163 Nigeria NGA
0 164 Nicaragua NIC
0 165 Niue NIU
0 166 Netherlands (the) NLD
0 167 Norway NOR
0 168 Nepal NPL
0 169 Nauru NRU
0 170 New Zealand NZL
0 171 Oman OMN
0 172 Pakistan PAK
0 173 Panama PAN
0 174 Pitcairn PCN
0 175 Peru PER
0 176 Philippines (the) PHL
0 177 Palau PLW
0 178 Papua New Guinea PNG
0 179 Poland POL
0 180 Puerto Rico PRI
0 181 Korea (the Democratc People's Republic PRK
0 182 Korea (the Democratc People's Republic PRK
0 183 Portugal PRT
0 184 Paraguay PRY
0 185 French Polynesia PYF
0 186 Qatar QAT
0 187 Runion REU
0 188 Romania ROU
0 189 Russian Federaton (the) RUS
0 190 Rwanda RWA
0 191 Saudi Arabia SAU
0 192 Sudan (the) SDN
0 193 Senegal SEN
0 194 Singapore SGP
0 195 Saint Helena, Ascension and Tristan da SHN
0 196 Svalbard and Jan Mayen SJM
0 197 Sierra Leone SLE
0 198 El Salvador SLV
0 199 San Marino SMR
0 200 Somalia SOM
0 201 Saint Pierre and Miquelon SPM
0 202 Serbia SRB
0 203 South Sudan SSD
0 204 Sao Tome and Principe STP
0 205 Suriname SUR
0 206 Slovakia SVK
0 207 Slovenia SVN
0 208 Sweden SWE
0 209 Swaziland SWZ
0 210 Sint Maarten (Dutch part) SXM
0 211 Seychelles SYC
0 212 Syrian Arab Republic SYR
 0 213 Turks and Caicos Islands (the) TCA
0 214 Chad TCD
0 215 Togo TGO
0 216 Thailand THA
0 217 Tajikistan TJK
0 218 Tokelau TKL
0 219 Turkmenistan TKM
0 220 Timor-Leste TLS
0 221 Tonga TON
0 222 Trinidad and Tobago TTO
0 223 Trinidad and Tobago TTO
0 224 Tunisia TUN
0 225 Turkey TUR
0 226 Tuvalu TUV
0 227 Uganda UGA
0 228 Ukraine UKR
0 229 United States Minor Outlying Islands (the UMI
0 230 United States Minor Outlying Islands (the UMI
0 231 Uruguay URY
0 232 United States of America (the) USA
0 233 United States of America (the) USA
0 234 Uzbekistan UZB
0 235 Holy See (the) VAT
0 236 Saint Vincent and the Grenadines VCT
0 237 Venezuela (Bolivarian Republic of) VEN
0 238 Virgin Islands (Britsh) VGB
0 239 Virgin Islands (U.S.) VIR
0 240 Viet Nam VNM
0 241 Viet Nam VNM
0 242 Vanuatu VUT
0 243 Vanuatu VUT
0 244 Wallis and Futuna WLF
0 245 Yemen YEM
0 246 South Africa ZAF
0 247 Zambia ZMB
0 248 Zimbabwe ZWE
14 249 Zimbabwe ZWE
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI
DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : JL. MEKAR NO. 8

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Bada

Nama Wajib Pajak : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : Jl. M. Sohor Gg. Mekar No. 8

Dengan ini menyatakan bahwa:

1.
Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan P
sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tent
Pengampunan Pajak.

2.
Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang terse
saya menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di da
negeri ke luar negeri sebesar Rp 9.509.509.500,- dengan rincian sebagai berikut :

Nilai (Dalam
Kode
No. Nama Harta Mata Uang
Harta
Asing)
1 011 UANG TUNAI -
2 012 TABUNGAN -
3 011 UANG TUNAI -
4 011 UANG TUNAI -
5 043 MOBIL -
6 042 SEPEDA MOTOR -
7 032 SAHAM -
8 011 UANG TUNAI -
9 011 UANG TUNAI -
 10 011 UANG TUNAI -
11 011 UANG TUNAI -
12 011 UANG TUNAI -
13 011 UANG TUNAI -
14 011 UANG TUNAI -
15 011 UANG TUNAI -
16 011 UANG TUNAI -
17 011 UANG TUNAI -
18 011 UANG TUNAI -
19 011 UANG TUNAI -
-
TOTAL -
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksana

PONTIANAK. 31 August 2017

Wajib Pajak/ Wakil

meterai 6000

IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000
N YANG TELAH BERADA DI
KE LUAR WILAYAH NEGARA

dalam hal Wajib Pajak Badan):

rta untuk Pengampunan Pajak

Nomor 11 Tahun 2016 tentang

pada Undang-Undang tersebut,

rta yang telah berada di dalam
n sebagai berikut :

Nilai (Rp)

Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
 Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500

Rp 9,509,509,500

nya dan akan saya laksanakan

NAK. 31 August 2017

jak/ Wakil

6.728.472.9-701.000
 SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
NIK : 6171012506590001
Alamat : JL. MEKAR NO. 8

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

1. Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan dari Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat
yang mungkin timbul dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan
untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

PONTIANAK. 31 August 2017

Wajib Pajak / Wakil

Meterai Rp. 6000

IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HARTA NOMINEE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
NIK : 6171012506590001
Alamat : JL. MEKAR NO. 8

Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

1. Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :

Nama :..
NPWP :..
NIK :..
Alamat :
...
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta
Nominee dari segala akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang
lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

PONTIANAK. 31 August 2017

Wajib Pajak / Wakil

Meterai Rp. 6000

IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000
 SURAT PENGAKUAN HARTA / NOMINEE *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IR. WIDYANTO
NIK : 6171012506590001
NPWP : 06.728.472.9-701.000
Pekerjaan :
Alamat : JL. MEKAR NO. 8

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :

Adalah benar saya telah melakukan Pembelian / Penjualan*) harta

berupa ...... ...... ..... ........ ..... ....... ........ ........ ....... ..... ...... .... ...... ...... Pada hari ...... tanggal
......... bulan ......... tahun ........ di ...... ........ ....... ...... ............ ........ ..... .... ... Atas perolehan
harta tersebut saya melakukan transaksi sebesar .............. dibuktikan dengan dokumen
berupa ......... ................... ......................... ............................. ............... ......... ...........
.... .....

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak
manapun. Kemudian ditandatangani di .... .......... ....... ...... ........ ..... .......... .... tanggal .......
bulan ....... tahun........

PONTIANAK. 31 August 2017

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000
 lan*) harta
ari ...... tanggal
Atas perolehan
gan dokumen
........ ...........

an dari Pihak
. tanggal .......
 SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : JL. MEKAR NO. 8
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib
Pajak Badan):

Nama Wajib Pajak : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : Jl. M. Sohor Gg. Mekar No. 8
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak
sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang
Pengampunan Pajak.

2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 2.708.076.500 pada tahun
terakhir dengan rincian besaran peredaran usaha sebagai berikut :

No. Bulan Nilai Peredaran Usaha (Rp)

1. Januari Rp 500,000.00
2. Februari Rp 100,000.00
3. Maret Rp 1,900,000.00
4. April Rp 500,000,000.00
5. Mei Rp -
6. Juni Rp 450,000,000.00
7. Juli Rp 1,000.00
8. Agustus Rp 1,500,000,000.00
9. September Rp 1,550,000.00
10. Oktober Rp -
11. November Rp 1,500,000.00
12. Desember Rp 252,525,500.00
TOTAL Rp 2,708,076,500.00
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
PONTIANAK. 31 August 2017
Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000
am hal Wajib

mpunan Pajak
11 tentang

00 pada tahun

500,000.00
100,000.00
1,900,000.00
00,000,000.00
-
50,000,000.00
1,000.00
00,000,000.00
1,550,000.00
-
1,500,000.00
52,525,500.00
08,076,500.00
 SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN
HARTA TAMBAHAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : JL. MEKAR NO. 8

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):

Nama Wajib Pajak : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : Jl. M. Sohor Gg. Mekar No. 8

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai dengan k
yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang terseb
menyatakan kesanggupan untuk mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri d
menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar Rp ,- dengan rincian harta sebagai b

Kode Nilai (Dalam Mata

No Nama Harta Nilai (Rp)
Harta Uang Asing)

1 Rp
2 Rp
dst Rp
TOTAL $ - Rp
paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.
3. Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesatuan
Indonesia dalam jangka waktu paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk:

1 surat berharga Negara Republik Indonesia;

2 obligasi Badan Usaha Milik Negara;
3 obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah;
4 investasi keuangan pada Bank Persepsi;
5 obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan;
6 investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
7 investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau
8 bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 4. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap 6 (ena
selama 3 (tiga) tahun sejak pengalihan Harta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan
seksama.

PONTIANAK. 31 August 2017

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000
ajib Pajak Badan):

Pajak sesuai dengan ketentuan

nan Pajak.

Undang-Undang tersebut, saya

negeri ke dalam negeri dan untuk
rincian harta sebagai berikut :

Nilai (Rp)

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

ayah Negara Kesatuan Republik

n dalam bentuk:
Tambahan setiap 6 (enam) bulan

akan saya laksanakan dengan

 SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : JL. MEKAR NO. 8

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan

Nama Wajib Pajak : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : Jl. M. Sohor Gg. Mekar No. 8

sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan i
menyatakan bahwa saya telah mencabut permohonan:

pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:

SPT masa/tahun pajak .

pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/atau
Tagihan Pajak yang didalamnya terdapat pokok pajak yang terutang atas:

SKP nomor . dengan nomor BPS

STP nomor . dengan nomor BPS

pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tdak benar atas:

SKP nomor . dengan nomor BPS
STP nomor . dengan nomor BPS

keberatan atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
Bukt Potong nomor . dengan nomor BPS

pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:

........ nomor . dengan nomor BPS

banding atas:
SK Keberatan nomor . .. dan/atau

gugatan atas:
.; (16) dan/atau

peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor .....

yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan tersebut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
pernyataan ini tidak benar, saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perun
yang berlaku.

PONTIANAK. 31 August 2017

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000
ENGAJUAN

al Wajib Pajak Badan):

an Pajak, dengan ini saya

pan Pajak dan/atau Surat

ermohonan tersebut.

dian hari ditemukan bahwa

gan peraturan perundangan
 SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN
DAN/ATAU PENGAJUAN UPAYA HUKUM

Nomor : . (1)
Lampiran : . (3)
Hal : Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA PONTIANAK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Jabatan : .
Alamat : JL. MEKAR NO. 8
Nomor Telepon : .
Bertindak selaku : Wajib Pajak Wakil Kuasa

dari Wajib Pajak

Nama : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : Jl. M. Sohor Gg. Mekar No. 8

bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan:

a. Nomor dan tanggal BP : ............................................................(13)

Perihal : ............................................................(14)
b. Nomor dan tanggal BP : ............................................................(13)
Perihal : ............................................................(14)
c. dan seterusnya.

Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuh
penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ad
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum
sampaikan untuk dapat disetujui.
 PONTIANAK. 31 August 2017
Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

Tembusan: IR. WIDYANTO

1. Direktur Jenderal Pajak; NPWP. 06.728.472.9-701.000
2. Kepala Kanwil DJP . (16)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai.
2. *) : Diisi salah satu yang sesuai.
3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan keberatan ditandatangani ol
harus dilampiri Surat Kuasa Khusus
 h untuk memenuhi syarat
n ketentuan yang ada pada

juan upaya hukum kami

eratan ditandatangani oleh kuasa,
Yth. Direktur Jenderal Pajak PONTIANAK. 31 August 2017
u.b. Kepala KPP KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA PONTIANAK

Hal: Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar
Atau Tidak Seharusnya Dikembalikan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak,
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : JL. MEKAR NO. 8
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang
tidak atau kurang dibayar atau yang tidak seharusnya dikembalikan
atas .......................................................(5)
berdasarkan ..........................................................................(6).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas bantuan
dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

PONTIANAK. 31 August 2017

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000
K. 31 August 2017

urang Dibayar

mpunan Pajak,

ah pajak yang
dikembalikan
..................(5)

un. Atas bantuan

 [KOP BADAN]

Untuk Wajib Pajak Badan

PONTIANAK. 31 August 2017

Nomor : ......... -2
Hal : Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau
Tidak Seharusnya Dikembalikan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA PONTIANAK

Dengan hormat,

Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak,
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : JL. MEKAR NO. 8
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................

bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:

Nama : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : Jl. M. Sohor Gg. Mekar No. 8

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang
tidak atau kurang dibayar atau tidak seharusnya dikembalikan
atas ....................................................... (7)
berdasarkan ......................................................................... (8)

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.

Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

PONTIANAK. 31 August 2017

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000
K. 31 August 2017

ang Dibayar Atau

mpunan Pajak,

ah pajak yang
dikembalikan
(7)

anapun.
Yth. KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA PONTIANAK
JL. SULTAN ABDURACHMAN NO. 1 PONTIANAK 78116
0

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan

Pajak, dengan ini:

Nama Wajib Pajak : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : Jl. M. Sohor Gg. Mekar No. 8

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat
Keterangan Pengampunan Pajak Nomor(6) tanggal(7)

Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
1. Jenis Harta :.................................(8)
NOP :.(9)
Alamat :.(10)
Atas Nama :.(11)
2. Dst.

Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini
dilampirkan dokumen sebagai berikut:

1 fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;

2 fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir
atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan;
3 fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan
surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang
telah dilegalisasi oleh notaris.

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

PONTIANAK. 31 August 2017

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000

IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000
Pengampunan

ak Penghasilan
asarkan Surat

, bersama ini

tahun terakhir

amakan; dan
namakan yang
Yth. KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA PONTIANAK
JL. SULTAN ABDURACHMAN NO. 1 PONTIANAK 78116
0

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan

Pajak, dengan ini:

Nama Wajib Pajak : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
Alamat : Jl. M. Sohor Gg. Mekar No. 8

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan
Pengampunan Pajak Nomor..(6) tanggal...(7)

Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut:

1. Nama Penerbit Saham :..(8)

Jumlah/Kuantitas :..(9)
Atas Nama :..(10)
2. Dst.

Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai
berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan;
2 fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya;
dan
3 surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

PONTIANAK. 31 August 2017

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000
IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000
Pengampunan

ak Penghasilan
t Keterangan

kumen sebagai

an sahamnya;
 LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI H

NAMA WP : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
LAMPIRAN : Jl. M. Sohor Gg. Mekar No. 8
PERIODE :
TAHUN KE :

NILAI HARTA YANG

TAHUN LOKASI HARTA
KODE DIALIHKAN KE
NO NAMA HARTA PEROLEH
HARTA DALAM NEGERI
AN
NEGARA ALAMAT (RUPIAH)

1 2 3 4 5 6 7

SUBTOTAL

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

AN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN

NILAI HARTA YANG

DIALIHKAN KE TANGGAL MULAI
JENIS INVESTASI NILAI KETERANGAN
DALAM NEGERI INVESTASI
(RUPIAH)

7 8 9 10 11

PONTIANAK. 31 August 2017

Wajib Pajak/

Meterai

IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000
 LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH

NAMA WP : IR. WIDYANTO

NPWP : 06.728.472.9-701.000
LAMPIRAN : Jl. M. Sohor Gg. Mekar No. 8
PERIODE :
TAHUN KE :

NILAI HARTA YANG

TAHUN LOKASI HARTA
KODE DIALIHKAN KE
NO NAMA HARTA PEROLEH
HARTA DALAM NEGERI
AN
NEGARA ALAMAT (RUPIAH)

1 2 3 4 5 6 7

SUBTOTAL

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

ERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

NILAI HARTA YANG

DIALIHKAN KE TANGGAL MULAI
JENIS INVESTASI NILAI KETERANGAN
DALAM NEGERI INVESTASI
(RUPIAH)

7 8 9 10 11

PONTIANAK. 31 August 2017

Wajib Pajak/

Meterai

IR. WIDYANTO
NPWP. 06.728.472.9-701.000