Lampiran Audit Kasus

AUDIT KASUS INDIVIDUAL

(INDIVIDUAl CASE AUDIT FORM)

SANGAT RAHASIA

Bagian I
Identifikasi Pasien
Nama _____________________________, Umur: _____, Jenis kelamin:______
Alamat __________________________________________________________
__________________________________________________________
No.RM ________________________,
Jenis Admisi: Rutin / Emergensi
Tanggal Admisi: ______________________, jam: _______________________
Kasus Hukum / Bukan Kasus Hukum
Tanggal Kepulangan ___________________, Jam: ______________________
Lama Perawatan di Rumah Sakit _____________________________________

Bagian II
Departmen: _____________________________, Unit: ____________________
Bangsal dan No. Tempat Tidur: _______________________________________
Dokter DPJP: ______________________, Dokter Consultan: ______________
Diagnosis Semetara _______________________________________________
Diagnosis Final: ___________________________________________________

Bagian III
1. Keadaan Rekam Medis
i. Halaman: Komplit / Tidak
Komplit

1
 ii. Formulir: Diisi / Tidak
Diisi
iii. Catatan Perawat: Cukup / Tidak
Cukup
iv. Catatan terapi dan kemajuan
oleh dokter benar ditulis: Ya / Tidak

2. Lama Perawatan di Rumah Sakit:

i. Total: ____________________________________________________
ii. Lama perawatan pra-operasi: _________________________________
iii. Lama perawatan pasca-operasi: _______________________________
iv. Ada perpanjangan waktu ____________________________ Ya / Tidak
v. Penyebab perpanjangan waktu:
a. Terlambat mendiagnosis? Ya / Tidak
b. Terlambat operasi? Ya / Tidak
c. Terjadi infeksi pra operasi? Ya / Tidak
d. Terjadi infeksi pasca operasi? Ya / Tidak
e. Terjadi komplikasi? Ya / Tidak
f. Alasan lain? Ya / Tidak
3. Diagnosis:
i. Apakah temuan laboratorium mendukung
diagnosis final? Ya / Tidak/ Tidak Cukup
ii. Apakah temuan laboratorium punya kaitan
yang cukup dengan penyakitnya? Ya / Tidak / Tidak Cukup
iii. Apakah temuan pemeriksaan radiologi
mendukung diagnosis final? Ya / Tidak / Tidak Cukup
iv. Apakah temuan pemeriksaan imaging
(USG/IMR) punya kaitan dengan penyakitnya? Ya / Tidak / Tidak Cukup
v. Apakah ada keterlambatan pemeriksaan
diagnostik, dan adakah keterlambatan laporan? Ya / Tidak / Tidak Cukup
4. Terapi:

2
 i. Apakah terapi yang telah diberikan secara umum
bisa diterima? Ya / Tidak / Tidak Cukup
ii. Apakah terapi yang telah diberikan
berlebihan? Ya / Tidak / Tidak Cukup
iii. Apakah terapi, termasuk penggunaan antibiotik
di-review secara berkala? Ya / Tidak / Tidak Cukup
5. Operasi:
i. Apakah cukup indikasi untuk operasi? Ya / Tidak / Tidak Cukup
ii. Apakah ada jaringan tubuh yang normal atau
organ yang diambil dalam operasi? Ya / Tidak / Tidak Cukup
iii. Apakah jaringan/organ yang diambil waktu
operasi dikirim ke PA untuk diperiksa? Ya / Tidak /T idak Cukup
iv. Apakah hasil pemeriksaan PA sesuai dengan
diagnosis? Ya / Tidak / Tidak Cukup
v. Apakah catatan pra operasi ditulis cukup? Ya / Tidak / Tidak
Cukup
vi. Apakah catatan anestesi ditulis cukup? Ya / Tidak / Tidak
Cukup
vii. Apakah informed consent didapat secara
benar? Ya / Tidak / Tidak Cukup
viii. Apakah catatan operasi ditulis cukup? Ya / Tidak / Tidak Cukup
ix. Adakah infeksi pasca operasi? Y a / Tidak / Tidak
Cukup
a. Jenis infeksi? = __________________________________________
b. Kapan dideteksi? = _______________________________________
c. Apakah bisa dicegah?= ___________________________________
x. Adakah komplikasi pasca operasi? Ya / Tidak / Tidak
Cukup
xi. Apakah pasien meninggal dunia pasca operasi?
Jika ya, maka:
a. Berapa hari setelah operasi? = _____________________________

3
 b. Sebab kematian? = _______________________________________
c. Apakah kematiannya patut diduga? = ________________________

6. Komplikasi:
i. Bila ada, apakah terjadi pada waktu perawatan
di rumah sakit akibat terapi yang diberikan? Ya / Tidak / Tidak Cukup
ii. Apakah mungkin komplikasi itu bisa dicegah
sebelum terjadi? Ya / Tidak / Tidak Cukup
7. Kepulangan:
i. Apakah kepulangan pasien sesuai waktu? Ya / Tidak / Tidak
Cukup
ii. Ringkasan kepulangan (discharge summery)? Ya / Tidak / Tidak
Cukup
8. Kematian:
i. Apakah kematian pasien bisa diduga dan dan
dapat diterima? Ya / Tidak / Tidak Cukup
ii. Apakah kematian pasien berhubungan dengan
penyakit yang diderita? Ya / Tidak / Tidak Cukup
iii. Apakah dilakukan otopsi? Y a / Tidak / Tidak
Cukup
iv. Apakah hasil otopsi sesuai dengan diagnosis? Ya / Tidak / Tidak Cukup
v. Surat kematian (Death certificate)? Komplit / Tidak
Komplit
9. Kasus kegawatan/bencana?
i. Apakah kepada pasien telah diberikan terapi
segera (immediate treatment? Ya / Tidak / Tidak Cukup
ii. Berapa lama pasien berada di UGD sebelum
dibawa ke bangsal rawat inap? = ________________________________
iii. Apakah ada keterlambatan terapi? Ya / Tidak / Tidak
Cukup
10. Hubungannya dengan Administrasi RS:

4
 i. Apakah ada keterlambatan atau ketiadaan
peralatan/instrumen/obat-obatan yang mempengaruhi
diagnosis, terapi atau perkembangan pasien? Ya / Tidak / Tidak Cukup

(Sumber bacaan: Prakash, A; Bhardwaj, D.: Medical Audit, 2011)

Dari audit diatas maka akan dapat diketahui:

1. Apakah ada penyebab (causa) yang mengakibatkan timbulnya
Kejadian Tak Diharapkan (KTD)?
2. Jika ada, apakah penyebab tersebut dapat dicegah
(preventable causes) atau tidak?
Dalam hal penyebabnya bisa dicegah (preventable causes), tetapi
tidak melakukan upaya yang pantas maka KTD tersebut terbuka
peluang untuk dipersoalkan secara hukum.
Contohnya pada kasus anaphylactic shock akibat suntikan penicillin
yang tidak dilakukan skin test lebih dahulu.
Tetapi bila penyebab KTD mustahil untuk dilakukan upaya
pencegahan maka kasus seperti ini tidak dapat dipersoalkan dari
sudut hukum.
Contohnya pada kasus Steven Johnson Syndrome.