PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Borang portofolio

Nama peserta : dr. Alima Mawar Tasnima

Nama Wahana : Puskesmas Kecamatan Cilandak

Topik : Benign Prostate Hyperplasia

Tanggal (kasus) : 10 Maret 2017

Obyektif presentasi

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Pasien

Neonatus Bayi Anak Dewasa

Lansia Bumil

Bahan Bahasan

Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas

Diskusi Presentasi Email Pos

Kasus

Deskripsi : Laki-laki 66 tahun dengan sulit buang air kecil sejak 1 bulan yang lalu

Tujuan : Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen Benign Prostate Hyperplasia

DATA PASIEN

Nama : Tn S
Umur : 66 tahun
Tempat / tanggal lahir : Probolinggo, 14 Maret 1951
Alamat : Jl. Kramat Batu No 24A
Pendidikan Terakhir : SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Jawa-Sunda
Agama : Islam

DATA UTAMA BAHAN DISKUSI

1. DATA SUBYEKTIF
1. Diagnosis dan gambaran klinis
Keluhan utama :
Sulit buang air kecil sejak 1 bulan sebelum datang ke puskesmas.

Riwayat penyakit sekarang (alloanamnesis) :

Satu bulan sebelum datang ke puskesmas, pasien mengalami keluhan susah buang air kecil.
Jika buang air kecil, pasien mengaku harus menunggu beberapa saat hingga urin keluar.
Pasien juga harus mengedan untuk berkemih. Urin yang keluar setiap pasien berkemih
dikatakan sedikit, dan keluar tersendat-sendat. Setelah buang air kecil, pasien merasa tidak
lampias, dan beberapa saat kemudian kembali ingin buang air kecil. Di malam hari, pasien
bangun 3-4 kali karena ingin buang air kecil. Pasien telah mengalami keluhan serupa sejak
4 bulan yang lalu namun tidak seburuk saat ini. Riwayat urin bercampur dengan darah
disangkal oleh pasien. Riwayat urin berpasir atau keluarnya batu saat berkemih juga
 disangkal. Demam dan riwayat penurunan berat badan disangkal. Riwayat penurunan berat
badan disangkal.

Empat hari sebelum datang ke puskesmas pasien sempat tidak dapat buang air kecil untuk
2 hari. Saat itu, pasien sempat dibawa ke puskesmas setempat karena merasa buncit pada
daerah bawah pusar. Di rumah sakit, pasien dipasang kateter urin, dan urin dapat keluar.
Dikatakan bahwa keluhan buncit pada perut pasien berkurang. Dari hasil pemeriksaan di
puskesmas setempat, pasien dikatakan memiliki infeksi saluran kemih namun belum
mengkonsumsi obat apapun. Pasien kemudian oleh keluarga dibawa ke Puskesmas
Kecamatan Cilandak untuk kontrol dengan terpasang kateter urin. Alergi obat disangkal.

2. Riwayat pengobatan
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang serupa. Tidak ada pengobatan
yang rutin dikonsumsi selain yang diberikan oleh puskesmas setempat.

3. Riwayat penyakit
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat stroke sebelumnya : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
Riwayat jatuh : disangkal
Riwayat ISK berulang atau batu saluran kemih : disangkal
Riwayat operasi saluran kemih : disangkal

4. Riwayat keluarga
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal

5. Riwayat pekerjaan
 Pasien sudah tidak bekerja sejak 6 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien bekerja sebagai
karyawan.

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik

Pasien tidak bekerja dan saat ini tinggal bersama anaknya. Kebiasaan mengonsumsi jamu-
jamuan telah dihentikan pasien beberapa bulan lalu. Hingga saat ini pasien tidak
mengonsumsi obat-obatan apapun. Pasien mengaku jumlah air yang diminum setiap
harinya <1L, terutama setelah terdapat keluhan buang air kecil sejak delapan bulan lalu
karena khawatir jika minum banyak akan semakin sulit buang air kecil. Pasien tidak
memiliki kebiasaan merokok.

Penilaian Skor International Prostate Symptom Score (IPSS)

Less than 1

About half

More than
Less than
Not at all

time in 5

the time
half the

half the

Almost
always

Your
score
time

time
Incomplete emptying
Over the past month, how often have you had a
0 1 2 3 4 5 5
sensation of not emptying your bladder completely
after you finish urinating?
Frequency
Over the past month, how often have you had to
0 1 2 3 4 5 4
urinate again less than two hours after you finished
urinating?

Intermittency
Over the past month, how often have you found you
0 1 2 3 4 5 3
stopped and started again several times when you
urinated?

Urgency
Over the last month, how difficult have you found it to 0 1 2 3 4 5 1
postpone urination?

Weak stream
Over the past month, how often have you had a weak 0 1 2 3 4 5 5
urinary stream?

Straining
Over the past month, how often have you had to push 0 1 2 3 4 5 4
or strain to begin urination?

5 times or
2 times

3 times

4 times
1 time

score
Your
None

more

Nocturia
Over the past month, many times did you most
0 1 2 3 4 5 3
typically get up to urinate from the time you went to
bed until the time you got up in the morning?
Total IPSS score 25

Quality of life due to urinary symptoms

satisfied and dissatisfied

Mixed about equally

Mostly dissatisfied
Mostly satisfied
Delighted

Unhappy

Terrible
Pleased
If you were to spend the rest of your life with your
urinary condition the way it is now, how would you 0 1 2 3 4 5 6
feel about that?

2. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum
- Compos mentis
- GCS : E4V5M6

2. Tanda vital
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36.9 oC
- TB : 163 cm
- BB : 66 kg
3. Pemeriksaan fisik

Kulit : warna sawo matang, kering, turgor baik

Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Hidung : tidak ada ada deformitas, nyeri tekan negatif

Telinga : liang telinga lapang, tidak ada sekret

Tenggorokkan : arkus faring simetris, mukosa tidak hiperemis, tonsil T1/T1

Rongga mulut : mukosa basah, terdapat kehilangan gigi

Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB

Dada : bentuk dada normal

Paru : suara nafas vesikular +/+, rhonki basah kasar -/-, wheezing -/-

Jantung : S I dan II normal, tidak terdapat murmur atau gallop

Abdomen : bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edema, KGB inguinal tidak
teraba.

Status Urologis (post pelepasan kateter urin)

Sesaat setelah pelepasan kateter urin, pasien masih mengeluhkan kesulitan dalam berkemih,
sehingga kembali dipasang kateter urin yang baru.

CVA : nyeri tekan (-) massa (-)

Supra simfisis : buli kesan kosong, massa (-)

 Rectal Touche : tonus sfingter ani baik, ampula tidak kolaps, mukosa licin, tidak
teraba nodul, konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), prediksi volume prostat : >60
gram.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Urinalisis (10 Maret 2017)
Kuning keruh / 5.0 / 1.010 / leukosit +2 / bacteria +2 / kristal (-) / protein +1 / nitrit +/
glukosa (-)/darah +2

4. ASSESMENT
- Benign Prostate Hyperplasia dengan riwayat retensio urin
- ISK

5. RENCANA DIAGNOSIS
- Ureum, kreatinin, dan estimated GFR
- USG
- Pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen)
- Uroflowmetry

6. TATALAKSANA
1. Non Medikamentosa
- Pemasangan urin kateter
- Menerangkan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien
- Menjelaskan pada keluarga pasien tentang pengobatan yang diberikan dan waktu
yang diperlukan selama proses pemulihan pasien
- Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien
2. Medikamentosa
- Ciprofloxacin 2x250 mg selama 3 hari
- Rujuk dokter spesialis urologi (di berikan kepada Rumah Sakit yang lebih lengkap
fasilitasnya apabila di butuhkan suatu tindakan medis guna menunjang diagnosis,
perawatan, proses kesembuhan, dan pencegahan komplikasi penyakit pasien.