O quo tolo possa parecer colocar isso na lista de a fazeres, o primeiro contato uma
srie de momentos crticos durante os quais o paciente provavelmente est decidindo se voc a
pessoa certa para trabalho. Enquanto nos possamos apenas especular quais fatores estaro
envolvidos nesse julgamento, nosso senso que o clnico deve se aproximar do paciente de uma
forma amigvel, quente e talvez at casual, mas tomar o controle imediatamente por meios de
estabelecer seu/sua credencial e a agenda para a sesso. Por exemplo:
Como indicado acima, em nosso programa o clnico revisa o material enquanto o paciente
estiver completando cada instruo. Isso permite ao clnico selecionar os itens que so problemas
centrais para a entrevista. Em um senso bastante real, os problemas principais so uma questo
de determinar se o paciente se encaixa nos critrios de incluso e excluso para o tratamento.
Quando conduzindo testes clnicos, falhar se encaixar em um critrio de incluso ou se encaixar
em um critrio de excluso necessitar que o paciente seja referido a outro lugar. Em prtica
clnica, a determinao para tratar ou no tratar mais complexa.
A estrutura para a sesso seguinte (as indicaes e contraindicaes para o CBT-I) adota
um mtodo prtico mas no tradicional. Ao invs de fazer a determinao com relao a se o
tratamento indicado com base no diagnstico, nos provemos uma estrutura ou um algoritmo
para esta determinao (veja figura 4.1). O algoritmo determina (1) se o paciente exibe os fatores
que so alvos do CBT-I e (2) se o CBT-I contraindicado por causa da presena de problemas
que causem confuso.
As indicaes para o CBT-I
O mtodo mais simples primeiramente estabelecer que o CBT-I possa ser indicado. Isso
pode ser feito estabelecendo os seguintes critrios:
*Figura (4.1)*
*O paciente relata que seu funcionamento diurno est sendo comprometido por causa de
sua insnia?
Avaliar se existem ou no deficincias pode comumente ser difcil. Muitos paciente com
problemas de longa data de insnia aprendem a lidar com as consequncias da insnia. Esse
pode ser exatamente o caso em que o paciente, lidando com problemas substanciais de
continuidade do sono, nega que ele sofre de problemas diurnos. Em tais casos, til examinar
mais a fundo. Ao invs de perguntar sobre deficincias, til perguntar ao paciente quais
aspectos da vida dela e funcionamento seriam melhorados se os problemas de sono dela fossem
repentinamente resolvidos.
Problemas e/ou dificuldades diurnos so avaliados para que se possa determinar se o
paciente naturalmente possui sono curto e que a aparente insnia est ocorrendo por causa de
uma divergncia entre o seu horrio determinado para o sono e o sono necessrio. Outra
possibilidade relacionada a ausncia de queixas diurnas, que a necessidade de sono do
paciente reduzida por razes medicas e/ou psiquitricas. Como descrito no cenrio acima,
avaliaes mais a fundo e trabalhos de diagnsticos so requeridos.
No. Qualquer informao com relao do tempo total de sono s significativa se existe
uma reclamao diurna. Isto , por exemplo, Eu tenho tido X horas de sono por noite e por causa
disso eu me sinto horrvel durante o dia como se eu no tivesse dormido o bastante O que
importante sobre essa afirmao , independente do valor de X, so as consequncias de X.
Portanto, pode ser argumentado que no se precisa definir o TST para saber que o CBT-I
indicado. Tudo que se precisa saber que existem problemas de continuidade do sono e sequelas
diurnas. Em adio, o que constitui tempo normal de sono desconhecido e pensado variar
substancialmente de indivduo para indivduo.
Tendo estabelecido que o CBT-I pode ser indicado, o prximo passo considerar critrios
excludentes e/ou determinar se o CBT-I contraindicado. Simplesmente estabelecendo o que
vem a seguir pode fazer isso.
* O paciente tem uma doena mdica ou psiquitrica que no foi diagnosticada, instvel ou
pode de alguma forma interferir com o CBT-I.
Evidncia para isso pode ser adquirida pelos questionrios clnicos, a entrevista clnica, e/
ou por interao direta com o mdico e/ou psiquiatra primrio do paciente. Para uma lista de
fatores comuns que contribuem ou complicam o tratamento da insnia, veja a tabela 4.2.
Quando estiver claro que o paciente possui alguma doena instvel ou no resolvida, o
clnico pode eleger diferir o tratamento por uma das 3 razes.
Primeira, suspeito que a insnia pode resolver com a doena aguda ou assim que a
doena for estabilizada. Se esse for o caso, pode ser til informar ao paciente que a insnia
provavelmente ser resolvida. Em adio, o paciente deve ser aconselhado evitar engajar em
estratgias compensatrias quando sofrendo de episdios agudos de insnia. Para mais
informaes com relaes a estratgias profilticas, veja a seo dedicada a preveno de
relapso (sesso 8).
Segundo, suspeito que a insnia no ir resolver mas que a doena aguda ira prevenir o
paciente de engajar em ou se beneficiar de terapia. O paciente pode no ser capaz de engajar em
terapia por que ela no est fisicamente capaz de lidar com as tarefas de restrio do sono ou
controle de estmulos (e.g., pacientes com doenas agudas que requerem aumento do sono ou
aumento do tempo em cama, leses agudas que preveem o paciente de andar, etc.) Nesse caso,
o paciente deve ser informado que o tratamento efetivo est disponvel, mas para maximizar o
resultado do tratamento, a terapia deve ser adiada. Pode ser til assegurar o paciente que ajuda
estar disponvel em um momento futuro e (se possvel) que ele/ela ter acesso acelerado aos
servios.
Terceiro, suspeito que o CBT-I ir agravar doenas agudas. Em vrias instncias, a
deciso de adiar o tratamento ser baseada mais em conhecimento clnico que pela fora de
dados empricos. Por exemplo, quando for suspeito que doenas febris e/ou doenas infecciosas
requerem aumento do sono para recuperao, isto - nessa hora - estritamente conhecimento
clnico. Dito isso, no obstante sensato seguir prtica padro e adiar o tratamento da insnia.
Em alguns casos, no necessrio levar as questes acima em considerao. Haver
evidncia clara de que o CBT-I contraindicado. Para fazer essa determinao, a pergunta que se
deve estar preparado para responder (ou procurar consulta) - o tratamento causar uma
exacerbao da doena aguda?. Isso claramente uma possibilidade para pacientes com
epilepsia, doena bipolar, parassonia, apneia obstrutiva do sono, ou outras doenas que possuem
sonolncia diurna excessiva como caracterstica da doena principal. Perda de sono por restrio
de sono pode diminuir a soleira para convulses em pacientes com epilepsia, podem precipitar
mania em pacientes bipolares, podem exacerbar parassonias, podem impedir ventilao
adequada em pacientes com apneia obstrutiva do sono, e/ou podem simplesmente agravar
sonolncia diurna (EDS) a um ponto onde no mais seguro para o paciente dirigir, operar
maquinrio, e/ou fazer julgamentos que adequadamente promovem a sua segurana e/ou a
segurana dos outros.
Com relao a esse ultimo ponto, se EDS estiver presente, terapia combinada pode ser
indicada (CBT-I + uma substncia que promove a viglia como modafinil ou metilfenidato). Deve
ser notado, porm, que existem apenas dados limitados com relao a essa forma de terapia
combinada (57). Que os dados que existem sugerem que o modafinil (qam 100mg) pode ser
combinado com o CBT-I e, enquanto diminuindo viglia diurna, no interfere com o resultado do
tratamento. (No documento, aqui existe uma referncia dos responsveis pela pesquisa).
Assim que for claro que o CBT-I indicado, o paciente pode precisar ser apresentado com
opes de tratamento. No ambiente clnico onde a farmacoterapia est disponvel, o clnico deve
considerar os pros e os contras das 3 possveis estratgias (CBT-I; farmacoterapia com
hipnticos; farmacoterapia com antidepressivos sedativos) enquanto se levando em considerao
o histrico de tratamento do paciente. Analise das opes de tratamento fornecem ao paciente o
conhecimento de que ela/ele precisam tomar uma deciso informada e a oportunidade de terem
um dizer em seu tratamento. Por exemplo (com um paciente leigo de tratamento):
Dilogo 3
Dilogo 4
Enquanto a maioria dos pacientes familiar com a ideia de manter um dirio ou uma
agenda de registros, a prtica de fazer o mesmo para propsitos de avaliao podem ser
relativamente novo. importante explicar o propsito do dirio, destacando que (1) ele a
amostragem e fornece estimativas mais confiveis (i.e. que relativamente livre de heursticas
da memria como carter recente, salincia e preeminncia), (2) se necessrio, permite ao clnico
tomar medidas de anlises de contingncias, e (3) a fonte de dados para terapia que permite o
assessoramento formal dos resultados do tratamento, ambos para o indivduo como para o clnico
no geral.
crtico completar um dirio com o paciente. Primeiro, complete o equivalente a um dia
baseado nos dados do seu sono e viglia do dia anterior. Como parte disso, crtico demonstrar
que nem todas as variveis no dirio de sono so "chutes". Latncia do sono (SL) e transio do
sono ao estado de acordado (WASP) so baseados apenas nas impresses subjetivas do
paciente. Dito isso, importante fazer com que o paciente tambm inclua tempo acordado como
resultado do despertar matinal com as estimativas do WASO. Tempo em cama (TIB) e tempo total
de sono (TST) so variveis calculadas. TIB calculado minutos passados de "luzes apagadas"
para "luzes acessas". Por exemplo, se "luzes apagadas" as 22:00 e "luzes acessas" 5:00,
ento o TIB igual a 420 minutos. TST calculado pela frmula TIB - (SL + WASO). Por exemplo,
se o TIB foi 420 minutos e o SL foi 30 minutos e o WASO foi 30 minutos (30 + 30 = 60 minutos),
ento o TST igual a 360 minutos. Aps tendo fornecido um exemplo, faa com que o paciente
complete uma entrada no dirio de uma dia de suas experincias a partir do dia anterior
consulta. Se, aps 2 exemplos completos, o paciente aparentar continuar a ter problemas
completando as entradas, considere engajar em uma ou duas mais tentativas prticas com os
dados que voc forneceu. Se isso continuar a ser um problema, considere usar (se disponvel)
antigraphy.
No fechamento da sesso, lembre ao paciente para "dormir como usualmente". Enfatize
que importante que uma amostra/linha base precisa seja obtida. Apensas um comportamento
relacionado ao sono deve ser alterado: faa com que o paciente vire o relgio para o outro lado e
s verifique a hora antes de ir para a cama e quando for sair da cama na manh no incio do dia.
Esta proviso feita para que os dados colhidos durante e aps o tratamento sejam paralelas
com aquelas obtidas durante a linha base para a semana. Se os actigraphs estiverem sendo
usados, o paciente deve tambm lembrar de apertar o boto que marca os eventos de "luzes
apagadas" e "luzes acessas".
Enquanto h um infinito nmero de questes e resistncias que podem surgir nesse ponto
da terapia, a preocupao mais comum dos pacientes pertence ao fato que o tratamento no
fornece resultados imediatos. Abaixo est um dilogo de amostra relativo a esse problema.
Dilogo 5
Configurando uma agenda semanal
Estabelea as expectativas do paciente para a prxima sesso. Tenha certeza de que ela/
ele saiba que a prioridade para a prxima sesso (e todas as sesses que seguiro) de revisar
os dados do dirio de sono e acompanhar o progresso do paciente de uma forma sistemtica e
impulsionada pelos dados.
Dilogo 6
Afazeres
Resuma e organize o dirio do sono
Determine o plano de tratamento
Revise os dados do dirio do sono: divergncias"
Introduza o modelo comportamental de insnia
Configurando restrio do sono e controle de estmulos
Decida prescries (TIP e TOB)
Decida estratgia
Como ficar acordado at as horas prescritas
O que fazer com o tempo WASO
Deve ser ressaltado que essa sesso possivelmente a mais trabalhosa e difcil das 8
sesses por que requer uma quantidade incomum de ensinamento e persuaso. Tempo
considervel devotado ao esforo para fazer com que o paciente conclua por si s algumas das
coisas que sero apresentadas didaticamente. De acordo com isso, muito dessa sesso
devotado aos textos explicativos e dilogos exemplares clnico-paciente. Com relao ao ltimo (e
como indicado em outra parte desse livro), esses dilogos no tem a inteno de serem scripts
literais (i.e., linhas a serem memorizadas), mas sim exemplos de como se deve entregar a
informao requerida e provveis contrapontos do paciente.
Como todos os contatos clnicos dentro do escritrio, essa sesso comea com uma
reviso do dirio do sono. Enquanto o clnico pode simplesmente pegar o dirio do paciente e
seguir as mdias, nosso senso de que esse processo mais colaborativo por engajar ao
paciente a ler o dados em bom tom. Para promover um foco nos dados, ao invs de recapitular
uma noite especfica, faa com que o paciente leia os dados para cada parmetro de continuidade
do sono (linha) ao invs dos dados de uma noite especfica (coluna). Mdias devem ser
calculados para latncia do sono (SL), transio do sono ao estado de acordado (WASO), tempo
total de sono (TST), e tempo em cama (TIB). Em adio, eficincia do sono e tempo mdio para
cama (TTB) e tempo fora da cama (TOB) devem ser calculados. No caso das duas ltimas
variveis, o mtodo mais fcil para trabalhar com variveis do tempo transforma-las em medidas
de tempo decorrido a partir de ncoras padronizadas. Por exemplo, TTB pode ser representado
como tempo passado em minutos a partir da meia-noite (10PM = -120 minutos, 3AM = 180
minutos) e TOB pode ser representado como tempo decorrido em minutos a partir de 7AM (10AM
= 180 minutos, 3AM = -240 minutos). O valor de tal abordagem que medidas, variaes e gamas
podem ser calculados e converso de volta a tempo de relgio relativamente fcil. Por que
esses clculos podem ser difceis para alguns pacientes, e portanto pode ser melhor deixar as
converses para o clnico e ter certeza de que o dirio possua espao para ambos o tempo de
relgio e tempo de desvio. (Veja o anexo 6)
Assim que os dados forem resumidos, o clnico deve organizar os valores de base (veja
grfico clnico no captulo 3) e fazer o julgamento final com relao a adequao do CBT-I para o
paciente. O primeiro passo nesse processo (como resumido na figura 4.1) usar o dirio do sono
para determinar as queixas apresentadas so adequadas ao CBT-I. Assim, as questes iniciais a
serem respondidas so:
Em mdia, o SL ou WASO do paciente maior que 30 minutos por noite?
Em mdia, o SE do paciente maior que 90%?
Perceba que este julgamento no feito com base na conformidade entre diagnstico e
tratamento mas sim na base de conformidade entre os sintomas apresentados pelo paciente e o
tratamento. Isso , o paciente exibe comportamentos mal-adaptativos (representado por baixa
eficincia do sono) que so alvos" para o componente comportamental do CBT-I?
Sendo que o paciente um bom candidato para o CBT-I, a prxima questo qual das 3
modalidades de tratamento o paciente prefere. Na sesso anterior, o paciente recebeu
informaes com relao a todas as 3 abordagens. A maioria dos pacientes optaro pelo CBT-I
por uma de duas razes. Primeiro, eles tem sido tratados com antidepressivos sedativos ou
hipnticos e tem sentido em primeira mo que os mesmo podem produzir bom ganhos a curto-
prazo mas possuem riscos de efeitos colaterais, dependncia, perda de eficincia, e necessidade
de uso a longo prazo para manter ganhos clnicos. Segundo, pacientes podem ter o senso intuitivo
que algo alm das prescries originais esto mantendo a insnia deles e que o CBT-I pode
permitir a eles que finalmente cheguem a causa central para a insnia.
Para os pacientes que preferem medicao, talvez melhor permitir a eles fazer essa
escolha, pelo menos a curto prazo. Requerer que um paciente que prefere medicao engaje no
CBT-I provvel que resulte em maus resultados do tratamento dado o nvel de colaborao
requerido para uma interveno de sucesso. Permitindo esta medida de autonomia, o clnico
abre possibilidade de que o paciente ir escolher livremente o CBT-I em um momento futuro. Para
os pacientes que escolherem o CBT-I, o primeiro passo usar os prprios dados do paciente para
demonstrar que alguns princpios so fundamentais para a perspectiva comportamental.
Quando revisando o dirio de sono com o paciente, os clculos de mdia TST e TIB
provem uma oportunidade nica para entender o primeiro de alguns pontos crticos: que existem
divergncias entre TST e TIB. Isso significa que o paciente est trocando a probabilidade de mais
sono para a possibilidade de que o sono ser difcil de dar incio e que vai ser fragmentado e raso.
tambm importante aproveitar essa oportunidade inicial para chamar ateno a tendncia do
paciente de ficar na cama quando acordado por que ela/ele est esperando pelo sono ou por
que ficar na cama pelo menos repousante.
Dilogo 7
Enquanto no h questo de que o modelo de valor para o clnico, importante que seja
compartilhado com o paciente. Apresentar a perspectiva ao paciente permite ao clnico um modo
pelo qual ele/ela possa demonstrar como possvel que a insnia "tenha uma vida prpria. Isso
ir ajudar ao paciente a entender por que as intervenes fazem sentido e so provveeis de
aumentar a aderncia.
Quando apresentando o modelo comportamental, o clnico deve comear do zero e
desenhar o modelo em um quadro branco (ao invs de fornecer um folheto ou um slide
apresentado numa tela de computador). Desenhar o modelo ir desacelerar o processo e faz-lo
mais acessvel ao paciente. Assim que o modelo estiver no quadro, o clnico deve levar o tempo
necessrio para aplica-lo ao caso individual e usar a plataforma como um meio de possibilitar ao
paciente deduzir qual interveno comportamental pode ser til. O dilogo a seguir deve servir
como um exemplo de como o modelo pode ser utilizado para introduzir e vender" a terapia de
restrio do sono e controle de estmulo.