Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
Jl.. Telp. . Kode Pos
PONOROGO
PUSKESMAS

PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI DAN PENCEGAHAN

Bagian :
No PTKP :
Tanggal :
KTD
Keluhan Pelanggan
Eksternal Audit
Temuan oleh User

Kepuasan Pelanggan Lain-lain


Uraian Permintaan Tindakan Koreksi/Pencegahan : (disi Pelapor :
oleh pelapor)
___________
___________
(nama & ttd)

Menerima :

___________
___________
(nama & ttd)
Analisa Penyebab Masalah :

Tindakan Koreksi / Pencegahan : Rencana Tindakan


Koreksi
Tanggal :

________
(nama & ttd)
Diverifikasi Oleh
Verifikasi Keefektifan Tindakan Koreksi

(Nama & Ttd)


Disetujui oleh,
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
Jl.. Telp. . Kode Pos
PONOROGO
PUSKESMAS

PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI DAN PENCEGAHAN

Penanggung Jawab
Tanggal Penyelesaian Tindakan Koreksi : Manajemen Mutu

Status Tindakan Koreksi :


Selesai Tidak Selesai .
(Nama & ttd)