Anda di halaman 1dari 9

Khasiat terapi perilaku kognitif untuk perbaikan tidur pada pasien dengan

delusi persisten dan halusinasi (BEST): calon, penilai-buta, acak terkontrol


percontohan
Daniel Freeman, Felicity Waite, Helen Startup, Elissa Myers, Rachel Lister, Josephine
McInerney, Allison G Harvey, John Geddes, Zenobia Zaiwalla, Ramon Luengo-Fernandez,
Russell Foster, Lei Clifton, Ly-Mee Yu
Ringkasan
Latar Belakang gangguan tidur terjadi pada kebanyakan pasien dengan delusi atau
halusinasi dan harus diperlakukan sebagai masalah klinis dalam dirinya sendiri.
Namun, terapi perilaku kognitif (CBT) -the pengobatan berbasis bukti terbaik untuk
insomnia-belum diuji pada populasi pasien ini. Kami bertujuan untuk prosedur pilot
uji coba secara acak menguji CBT untuk masalah tidur pada pasien dengan
pengalaman psikotik saat ini, dan untuk memberikan penilaian awal terhadap manfaat
potensial.

metode Kami melakukan ini prospektif, penilai-buta, acak terkontrol percontohan


(Lebih baik tidur Percobaan [TERBAIK]) di dua pusat kesehatan mental di Inggris.
Pasien (usia 18-65 tahun) dengan delusi menyedihkan persisten atau halusinasi dalam
konteks insomnia dan diagnosis spektrum skizofrenia secara acak (1: 1), melalui sistem
pengacakan berbasis web dengan minimalisasi untuk menyeimbangkan untuk seks,
insomnia keparahan, dan pengalaman psikotik, untuk menerima delapan sesi dari CBT
ditambah perawatan standar (pengobatan dan kontak dengan tim klinis lokal) atau
perawatan standar saja. penilai penelitian tidak mengetahui alokasi kelompok.
Penilaian hasil dilakukan pada minggu 0, 12 (pasca perawatan), dan 24 (tindak lanjut).
Hasil effcacy primer insomnia yang dinilai oleh Insomnia Severity Index (ISI) dan
delusi dan halusinasi dinilai oleh Gejala psikotik Rating Scale (PSYRATS) pada
minggu12. Kami melakukan analisis dengan niat untuk mengobati, dengan tujuan untuk
memberikan estimasi interval kepercayaan dari efek pengobatan. Penelitian ini terdaftar
dengan ISRCTN, jumlah 33.695.128.

Temuan Antara 14 Desember 2012, dan 22 Mei 2013, dan Nov 7, 2013, dan 26 Agustus
2014, kami secara acak 50 pasien untuk menerima CBT ditambah perawatan standar (n = 24)
atau perawatan standar saja (n = 26). Pengkajian terakhir diselesaikan pada Feb 10, 2015. 48
(96%) pasien memberikan data tindak lanjut. 23 (96%)
pasien o ff ered CBT mengambil intervensi. Dibandingkan dengan perawatan standar, CBT
menyebabkan pengurangan insomnia di e besar ff ect berbagai ukuran pada minggu ke 12
(berarti disesuaikan di ff selisih 6 1, 95% CI 3 0-9 2, e ff ect ukuran d = 1 9) . Pada
minggu 12, sembilan (41%) dari 22 pasien yang menerima
CBT dan satu (4%) dari 25 pasien yang menerima perawatan standar saja tidak lagi memiliki
insomnia, dengan skor ISI lebih rendah dari ff Cuto untuk insomnia. Pengobatan e ff ect
estimasi untuk CBT tertutup berkisar dari pengurangan tetapi juga meningkatkan delusi
(adjusted rata di ff selisih 0 3, 95% CI -2 0 sampai 2 6) dan halusinasi (-1 9, -6 5
sampai 2 7). Tiga pasien, semua dalam kelompok CBT, memiliki lima efek samping,
meskipun tidak dianggap sebagai terkait untuk mempelajari pengobatan.
Interpretasi Temuan kami menunjukkan bahwa CBT untuk insomnia mungkin sangat e ff
efektif untuk memperbaiki tidur pada pasien dengan delusi persisten atau halusinasi. Sebuah
lebih besar, sesuai bertenaga fase 3 studi sekarang diperlukan untuk memberikan perkiraan
yang tepat dari e ff ects dari CBT untuk masalah tidur, baik pada tidur dan pengalaman
psikotik.

pengantar
masalah tidur yang meresap pada orang dengan skizofrenia. Dalam sebuah penelitian,
pasien dengan delusi persecutory, 54% mengalami insomnia klinis, 30% telah subthreshold
insomnia, dan hanya 16% sedang tidur dengan baik. Pada pasien rawat jalan dengan
skizofrenia secara klinis stabil, tidur yang buruk adalah common2,3 dan terkait dengan
keparahan meningkat dari Kerabat symptoms.3 positif dari pasien dengan masalah
pemberitahuan skizofrenia tidur lebih dari tanda-tanda lain sebelumnya kambuh, 4 dan meta-
analysis5 menyimpulkan bahwa tidur gangguan adalah fitur intrinsik skizofrenia. Temuan
ini meluas ke populasi umum. Temuan dari dua studi epidemiologi nasional telah
menunjukkan bahwa insomnia sangat terkait dengan paranoia; selain itu, masalah tidur terkait
dengan pengalaman psikotik seperti di children.8 Namun, pengobatan (atau bahkan penilaian
rutin) dari masalah tidur pada orang dengan skizofrenia telah menerima sedikit perhatian. uji
klinis pada populasi tanpa diagnosis skizofrenia telah menunjukkan bahwa terapi perilaku
kognitif (CBT) sangat efektif untuk pengobatan insomnia, dan CBT dianggap oleh banyak
orang sebagai pengobatan yang dianjurkan untuk gangguan ini, Namun, terapi ini belum diuji
di uji coba terkontrol secara acak pada pasien dengan skizofrenia.
Pengobatan masalah tidur pada pasien dengan psikosis mungkin memiliki manfaat
penting lain: pengurangan delusi dan halusinasi. gangguan tidur semakin diakui sebagai
faktor penyumbang potensi untuk terjadinya berbagai masalah kesehatan mental. gangguan
tidur mungkin juga memiliki peran dalam terjadinya pengalaman psikotik seperti delusi dan
halusinasi. Temuan dari studi longitudinal telah menunjukkan bahwa insomnia memprediksi
inception baru paranoia dan ketekunan. meningkat Insomnia negatif mempengaruhi, persepsi
anomali, dan kesalahan penalaran, yang merupakan faktor-faktor yang terlibat dalam
pengembangan ideation persecutory. Studi juga telah dikaitkan insomnia dan pengalaman
halusinasi. Pada remaja berisiko ultra-tinggi psikosis, kesulitan tidur adalah prediktor
pengalaman psikotik positif.
Dalam serangkaian kasus, kami menggunakan CBT untuk insomnia pada 15 pasien
dengan delusi persecutory gigih dalam konteks psikosis non-afektif. Setelah intervensi CBT
singkat, kami mencatat pengurangan besar dalam tingkat insomnia dan paranoia. Kami juga
mencatat penurunan yang signifikan pada tingkat halusinasi, kecemasan, dan depresi. Sebuah
penilaian secara metodologis ketat sekarang diperlukan. Kami merencanakan Better Sleep
Trial (BEST) sebagai pilot uji coba terkontrol secara acak menilai pengobatan insomnia pada
pasien dengan delusi persisten atau halusinasi. Kami mengikuti rekomendasi dari Lee dan
colleagues22 bahwa studi percontohan lebih tentang belajar dari mengkonfirmasikan:
mereka tidak dirancang untuk secara resmi menilai bukti manfaat. Dengan demikian, kami
bertujuan untuk membangun perekrutan dan tingkat tindak lanjut, menunjukkan tingkat
kepatuhan pengobatan,
Studi ini merupakan bagian dari proses kami meningkatkan memperlakukan-KASIH
untuk pasien dengan delusi dan halusinasi, menerjemahkan kemajuan dalam memahami
dalam intervensi. Salah satu faktor penyebab diduga pada suatu waktu ditargetkan dan efek
pada pengalaman psikotik diperiksa-model intervensionis-kausal disebut approach.24 Tujuan
kami adalah untuk menggunakan teknik klinis difokuskan pada tidur dan kemudian
memeriksa efek berikutnya. Dalam pendekatan mekanistik ini, kebutuhan sentral adalah
untuk menetapkan perubahan faktor penyebab diduga (yaitu, tidur) dalam satu kelompok
dibandingkan dengan kelompok di mana pola tidur tetap relatif stabil. Oleh karena itu, desain
yang sesuai adalah membandingkan penargetan tidur dengan perawatan standar. Identifikasi
bahan aktif intervensi bukanlah pertanyaan yang sidang itu dirancang untuk mengatasi.
Kami memiliki dua hipotesis hasil utama: bahwa CBT untuk insomnia ditambahkan
ke perawatan standar akan meningkatkan tidur pada pasien dengan psikosis dibandingkan
dengan perawatan standar saja, dan bahwa CBT untuk insomnia ditambahkan ke perawatan
standar akan mengurangi delusi dan halusinasi dibandingkan dengan perawatan standar saja.
hipotesis sekunder kami adalah bahwa perbaikan dalam tidur dan gejala psikotik akan
dipertahankan selama setidaknya 3 bulan, bahwa perbaikan dalam tidur akan dikaitkan
dengan perbaikan gejala psikotik, dan bahwa CBT untuk insomnia akan mengarah pada
peningkatan hasil lainnya, seperti kesejahteraan pasien dan perasaan kelelahan.

metode
Studi desain dan pasien
Kami melakukan ini prospektif, penilai-buta, acak terkontrol studi percontohan di dua
pusat di Inggris: Oxford Kesehatan Nasional Pelayanan Kesehatan (NHS) Foundation Trust-
layanan kesehatan mental besar yang meliputi populasi sekitar 1 2 juta orang-dan, di final 4
bulan perekrutan, di situs tambahan di Northamptonshire Healthcare NHS Foundation Trust.
Kami berusaha untuk memasukkan pasien yang memiliki persisten, delusi menyedihkan atau
halusinasi dalam konteks psikosis non-afektif dan insomnia. Kriteria inklusi adalah khayalan
saat ini atau halusinasi; skor minimal 2 pada item penderitaan Gejala psikotik Rating Scale
(PSYRATS) untuk baik delusi atau halusinasi; delusi atau halusinasi yang berlangsung
selama minimal 3 bulan; diagnosis klinis skizofrenia, gangguan schizoafektif, atau gangguan
delusional (yaitu, diagnosis psikosis non-afektif); tidur diFFIkesulitan-tahan 1 bulan atau
lebih dan skor 15 atau lebih pada Insomnia Severity Index26 (ISI, yaitu, insomnia klinis);
usia 18-65 tahun; dan dosis obat yang telah stabil selama setidaknya sebulan terakhir. Kriteria
eksklusi adalah diagnosis utama sleep apnea, alkohol atau zat ketergantungan, sindrom
organik atau ketidakmampuan belajar, perintah Inggris diucapkan tidak memadai untuk
keterlibatan dalam terapi, dan keterlibatan saat ini dalam individu CBT. pendaftaran pasien
dilakukan oleh salah satu full-time sarjana psikolog (RL).
sidang menerima persetujuan etik dari NHS Etika Penelitian Komite Tengah Selatan-
Oxford C (referensi 12 / SC / 0138) dan protokol telah diterbitkan elsewhere.27 Semua
pasien diberikan informed consent tertulis.

Pengacakan dan masking


Kami secara acak pasien (1: 1), melalui sistem pengacakan berbasis web, untuk
menerima baik CBT ditambah perawatan standar atau perawatan standar saja. Sistem
pengacakan dirancang untuk menyeimbangkan tiga variabel dengan algoritma minimisasi
non-deterministik: seks (laki-laki vs perempuan), tingkat keparahan masalah tidur (moderat
[ISI mencetak 15-21] vs tinggi [22-28]) pengalaman, dan psikotik ( halusinasi hanya vs
khayalan saja vs halusinasi dan delusi).
penilai penelitian (RL untuk sebagian besar persidangan, dengan yang terakhir tindak
lanjut penilaian diselesaikan oleh lulusan pengganti psikolog [JM]) tidak mengetahui alokasi
kelompok; pasien percobaan terapis informasi hasil pengacakan untuk mempertahankan
penyembunyian alokasi. strategi pencegahan untuk mencegah un-masking termasuk terapis
dan penilai mempertimbangkan penggunaan ruang dan pemesanan pengaturan; pasien
diingatkan oleh penilai untuk tidak berbicara tentang alokasi pengobatan; dan, setelah
penilaian awal, penilai tidak melihat catatan klinis pasien. Dalam hal alokasi yang terungkap,
kami remasked dengan menggunakan penilai lain (yang terjadi enam kali dalam total, tiga
kali pada setiap titik tindak lanjut). Semua penilaian Oleh karena itu dilakukan buta dengan
alokasi.
Prosedur
The CBT intervensi diberikan 1-1 oleh psikolog klinis (EM dan FW), baik di klinik
NHS atau di rumah pasien. DF dan HS melakukan supervisi klinis mingguan. Tujuannya
adalah untuk memberikan intervensi insomnia pada sekitar delapan sesi selama 12 minggu,
dengan empat sesi didefinisikan sebagai dosis terapi minimal, dengan fleksibilitas panjang
dan jumlah sesi yang sesuai dalam kelompok klinis ini. Kami juga termasuk panggilan
telepon dan teks antara sesi untuk mempertahankan momentum pengobatan. Utama tech-
tehnik standar untuk intervensi tidur CBT diambil dari empat sumber utama. Intervensi ditulis
dalam manual untuk memandu pekerjaan, yang bersama dengan pasien. Awalnya sesi
difokuskan pada pendidikan psiko tentang kesulitan tidur, penilaian terhadap memicu dan
pemeliharaan kesulitan tidur, dan penetapan tujuan. Kami menggunakan checklist faktor
mungkin menyebabkan kesulitan tidur, yang dihasilkan oleh tim. Atas dasar penilaian, teknik
terapi yang aktif yang digunakan bisa termasuk terapi kontrol stimulus (misalnya, pengaturan
kali tidur yang tepat dan teratur, memastikan tempat tidur atau kamar tidur yang digunakan
hanya untuk tidur, tidak tinggal di tempat tidur jika tidak bisa tidur lebih lama dari 20-30
menit, mengurangi tidur di siang hari), pembentukan aktivitas siang hari yang tepat dan ritme
sirkadian (misalnya, memperoleh cahaya alami di pagi hari, waktu makan yang teratur, secara
bertahap bergeser tidur dan bangun kali untuk masalah tidur-fase), kebersihan tidur, relaksasi,
dan kognitif teknik mengatasi keyakinan tidak membantu dan
sikap tentang tidur. Intervensi itu sengaja disederhanakan, dengan teknik terapi utama
menjadi kontrol stimulus (yaitu, belajar untuk mengasosiasikan tempat tidur dengan tidur) dan
peningkatan tingkat aktivitas siang hari. Sebuah penjelasan rinci tentang pendekatan kami
untuk pengobatan masalah tidur dalam kelompok ini tersedia di tempat lain, dan termasuk
mencatat adaptasi yang diperlukan untuk masalah tertentu delusi dan halusinasi mengganggu
tidur, mencoba untuk tidur yang berlebihan oleh pasien sebagai pelarian dari suara-suara, luas
gangguan ritme sirkadian, aktivitas siang hari tidak cukup, dan takut tidur berdasarkan
pengalaman yang merugikan masa lalu. Sesi direkam dengan perjanjian pasien. Untuk menilai
kesetiaan pengobatan, enam kaset, dipilih secara acak, yang dinilai pada Cognitive Therapy
Skala-Revised33 oleh seorang psikolog klinis independen berpengalaman dalam CBT untuk
psikosis. Semua kaset dinilai sebagai menyediakan setidaknya terapi memuaskan kognitif
(yaitu, nilai rata-rata minimal tiga pada item skala). perawatan standar disampaikan sesuai
dengan protokol layanan nasional dan lokal dan pedoman dan terutama terdiri dari obat
antipsikotik dan kontak dengan tim klinis lokal. Kami mencatat pengobatan dan rumah sakit
penerimaan dari catatan klinis dan penyediaan layanan lain menggunakan versi modifikasi
dari Client Service Penerimaan Inventory.34 Dalam penilaian awal, pasien percobaan juga
dinilai untuk insomnia menggunakan Duke Terstruktur Jadwal Wawancara untuk Sleep
Disorder Diagnosis. skor rata-rata setidaknya tiga pada item skala). perawatan standar
disampaikan sesuai dengan protokol layanan nasional dan lokal dan pedoman dan terutama
terdiri dari obat antipsikotik dan kontak dengan tim klinis lokal. Kami mencatat pengobatan
dan rumah sakit penerimaan dari catatan klinis dan penyediaan layanan lain menggunakan
versi modifikasi dari Client Service Penerimaan Inventory.34 Dalam penilaian awal, pasien
percobaan juga dinilai untuk insomnia menggunakan Duke Terstruktur Jadwal Wawancara
untuk Sleep Disorder Diagnosis. skor rata-rata setidaknya tiga pada item skala). perawatan
standar disampaikan sesuai dengan protokol layanan nasional dan lokal dan pedoman dan
terutama terdiri dari obat antipsikotik dan kontak dengan tim klinis lokal. Kami mencatat
pengobatan dan rumah sakit penerimaan dari catatan klinis dan penyediaan layanan lain
menggunakan versi modifikasi dari Client Service Penerimaan Inventory.34 Dalam penilaian
awal, pasien percobaan juga dinilai untuk insomnia menggunakan Duke Terstruktur Jadwal
Wawancara untuk Sleep Disorder Diagnosis.
hasil
Sebagai pilot studi, hasil utama kami khawatir jumlah peserta yang direkrut, dipenuhi
pengobatan, dan ditindaklanjuti. Ukuran hasil utama prespecified adalah tingkat insomnia,
dinilai dengan ISI, dan tingkat delusi dan halusinasi, dinilai dengan PSYRATS. skor yang
lebih tinggi pada langkah-langkah ini menunjukkan tingkat keparahan yang lebih besar.
ukuran hasil sekunder dinilai tidur menggunakan metode yang berbeda: a self-laporan
kuesioner mengukur kedua tidur (Pittsburgh Indeks Kualitas Tidur [PSQI]), buku harian tidur,
dan data actigraphy diperoleh peserta mengenakan actiwatch (CamNtech MotionWatch 8,
CamNtech, Cambridge, UK) setidaknya 7 hari. Selain itu, kami menilai ukuran hasil sekunder
untuk gejala kejiwaan: ukuran laporan diri dari paranoid pemikiran (Paranoid Pikiran Skala);
psikiater standar penilaian pewawancara-dinilai (Positif dan Negatif Sindrom Skala; PANSS);
dan pasien melaporkan hasil ukuran disesuaikan (pilihan Hasil Dalam CBT untuk psikosis),
yang dinilai, misalnya, kepercayaan diri, ketenangan pikiran, dan rasa berada dalam kontrol.
hasil sekunder lainnya adalah kelelahan (Multidimensional Kelelahan Inventory), 40 kualitas
hidup (Euroqol 5 Dimensi 5 Tingkat; tanggapan dikonversi menjadi ukuran ringkasan tunggal
dengan menggunakan tarif populasi Inggris), 41 dan kesejahteraan psikologis (Warwick-
Edinburgh Mental Kesejahteraan Skala) .Kami termasuk beberapa langkah, seperti Beck
Depression persediaan (BDI), untuk keperluan analisis mediasi potensial. Ukuran hasil
diselesaikan pada minggu 0 (baseline), 12 (pasca-intervensi), dan 24 (tindak lanjut).
Selama persidangan, kami mencatat setiap peristiwa buruk yang datang ke perhatian
kita. Catatan medis juga diperiksa di akhir sidang untuk peristiwa berikut ditetapkan
sebelumnya sebagai merugikan: semua kematian, percobaan bunuh diri, insiden kekerasan
yang serius, penerimaan untuk mengamankan unit, pengaduan resmi tentang terapi.

Analisis statistik
Para ahli statistik percobaan (LC dan L-MY) menyiapkan rencana analisis statistik
sepenuhnya rinci dan kepala penyidik (DF) menyetujui rencana sebelum analisis apapun.
Tidak ada yang formal perhitungan ukuran sampel dilakukan untuk studi percontohan ini.
Namun, ukuran sampel sasaran didasarkan pada perekrutan selama 15 bulan pada tingkat
diperkirakan empat pasien per bulan dengan satu pekerja penelitian (yaitu, 60 pasien), yang
dianggap memadai untuk memperoleh perkiraan ukuran sampel cukup handal. Hasil dinilai
secara terpisah untuk poin penilaian pada minggu 12 dan 24. Kami menggunakan ANCOVA
untuk mendapatkan estimasi dan CI 95% dari hasil yang berkelanjutan, dengan penyesuaian
untuk variabel dasar. Rencana analisis tidak termasuk pelaporan nilai p, sesuai dengan recom-
mendations bahwa Analisis dari studi percontohan harus terutama deskriptif atau harus
fokus pada estimasi selang kepercayaan. Sebagai analisis sensitivitas, kita dikendalikan
untuk awal keparahan gejala keseluruhan yang dinilai oleh PANSS dan penggunaan obat
antipsikotik. Dalam analisis post-hoc untuk hasil utama, kami membangun sebuah model
campuran untuk menggabungkan langkah-langkah diulang di dua penilaian (minggu 12 dan
24) untuk setiap pasien. Kami menghitung ukuran efek dengan Cohen d dengan mengambil
perkiraan koefisienFFIsien dari alokasi pengobatan dari ANCOVA dibagi dengan SD dasar
menggenang. Efek ukuran 0 3 dianggap sebagai efek yang kecil, 0 5 efek menengah, dan 0
8 atau lebih tinggi efek yang besar. Kami menggunakan koefisien korelasi untuk menguji
asosiasi potensial antara perubahan dalam tidur dan perubahan pengalaman psikotik
(perubahan skor untuk setiap ukuran dihitung sebagai minggu 12 skor skor dikurangi
baseline). Semua analisis utama dilakukan pada akhir tindak lanjut penilaian terakhir (yaitu,
tidak ada analisis interim) dan didasarkan pada populasi intention-to-treat. Analisis dilakukan
dengan SAS (versi 9.3) 46 dan diulang oleh statistik independen. Penelitian ini terdaftar
dengan ISRCTN, jumlah 33.695.128.

Peran sumber pendanaan


Penyandang dana penelitian tidak memiliki peran dalam desain penelitian, pengumpulan data,
analisis data, interpretasi data, atau penulisan laporan. DF, L-MY, dan LC memiliki akses
penuh ke semua data dalam penelitian dan memiliki tanggung jawab akhir untuk keputusan
untuk mengirimkan untuk publikasi.

hasil
Angka ini menunjukkan profil sidang. Antara 14 Desember 2012, dan 22 Mei 2013,
dan Nov 7, 2013, dan 26 Agustus 2014, kami secara acak 50 pasien untuk menerima CBT
ditambah perawatan standar (n = 24) atau perawatan standar saja (n = 26), dengan istirahat
dalam pendaftaran karena kerja terapis sidang baru. 47 (94%) pasien dari Oxford Kesehatan
dan tiga (6%) berasal dari Northamptonshire Kesehatan. Pengkajian terakhir diselesaikan
pada Feb 10, 2015. Semua 50 pasien menyelesaikan penilaian dasar. 48 (96%) pasien
memberikan data tindak lanjut untuk utama eFFIlangkah-langkah keampuhan (gambar). Pada
kelompok CBT, rata-rata jumlah sesi yang diterima adalah 7 3 (SD 1 9). Atas dasar
setidaknya empat sesi CBT merupakan dosis terapi minimal, 23 (96%) dari 24 pasien
memiliki dosis intervensi. Jumlah aktual sesi perawatan hadir dalam periode 12 minggu
adalah tiga (n = 1), empat (n = 1), lima (n = 1), enam (n = 4), tujuh (n = 5), delapan ( n = 7),
sembilan (n = 2), sepuluh (n = 2), atau
11 (n = 1) sesi. usus buntu menunjukkan komentar deskriptif tentang intervensi yang diterima
dari lima dari tujuh pertama pasien yang memiliki CBT.
Dasar dan karakteristik demografi adalah serupa antara kelompok (tabel 1). Sejalan
dengan penelitian lain dari pengalaman psikotik gigih, kedua kelompok termasuk sedikit lebih
laki-laki, usia rata-rata adalah sekitar 40 tahun, sebagian besar peserta yang menganggur, dan
diagnosis utama adalah skizofrenia (tabel 1). Ada tingkat tinggi depresi pada kedua kelompok
(tabel 1), meskipun skor BDI tidak signifikan berkorelasi dengan tingkat insomnia pada awal
(r = 0 07, p = 0 623). Semua kecuali satu pasien (dalam perawatan kelompok saja standar)
bertemu Jadwal Wawancara Terstruktur Duke untuk Sleep Disorder Diagnosis kriteria untuk
gangguan insomnia. Penyediaan perawatan standar adalah serupa antara kelompok dan cukup
stabil selama persidangan (tabel 2). Semua kecuali empat peserta (n = 3 diberikan CBT, n = 1
diberikan perawatan standar saja) mengambil obat antipsikotik (tabel 2). Sebagian besar
peserta juga diresepkan hipnotis, anxiolytic, atau obat antidepresan (19 [79%] pada kelompok
CBT, 21 [81%] dalam perawatan standar kelompok saja; lampiran). Semua peserta adalah
pasien rawat jalan.
Dibandingkan dengan perawatan standar saja, CBT memiliki manfaat pengobatan
pada insomnia besar berbagai ukuran berlaku pada 12 minggu (tabel 3). Manfaat masih jelas
pada 24 minggu follow-up (tabel 2). Pada awal, tidak ada pasien skor ISI lebih rendah dari
cutoff menunjukkan tidur normal (skor 0-7). Pada minggu 12, sembilan (41%) dari 22 pasien
dalam kelompok CBT dan satu (4%) dari 25 pasien dalam perawatan kelompok saja standar
mencetak kurang dari cutoff ini. Interval kepercayaan lebar untuk effEcts dari CBT pada
delusi dan halusinasi mencakup rentang dari penurunan meningkatnya pengalaman psikotik
(tabel 3). Perubahan dalam penilaian tidur lainnya relatif konsisten dengan untuk ukuran hasil
utama insomnia (tabel 3). Kami mencatat moderat untuk efek ukuran besar dalam kualitas
tidur yang dinilai oleh PSQI (tabel 3). pengumpulan data kurang lengkap untuk buku harian
tidur dan actigraphy daripada untuk ukuran hasil sekunder lainnya, dan efek ukuran
berikutnya kecil sampai sedang (tabel 3). Dibandingkan dengan perawatan standar saja,
pasien dilaporkan mengurangi kelelahan pada minggu ke 12, dan meningkatkan kualitas
hidup dan kesejahteraan psikologis pada minggu ke 24, dengan kecil untuk ukuran efek media
secara keseluruhan untuk kedua kategori tersebut (tabel 3). Interval kepercayaan untuk
paranoia dan simtomatologi kejiwaan keseluruhan lagi menjangkau CBT berpotensi
mengurangi atau meningkatkan masalah ini (tabel 3). Korelasi antara perubahan insomnia dan
perubahan halusinasi dan paranoia (meskipun tidak PSYRATS delusi) terutama kecil dan
positif, tetapi interval kepercayaan yang luas dan meliputi korelasi negatif (lampiran).
Semua catatan pasien uji coba diperiksa. Empat pasien dirawat di rumah sakit selama
persidangan (n = 2 dalam setiap kelompok; lampiran). Tidak ada kematian atau keluhan
tentang terapi. Tiga pasien, semua dalam kelompok CBT, memiliki total lima efek samping:
dua upaya bunuh diri, dua insiden kekerasan yang serius, dan satu masuk ke unit aman
(mengikuti salah satu insiden kekerasan). Tidak ada efek samping yang dianggap terkait untuk
mempelajari pengobatan.
usus buntu menunjukkan hasil analisis sensitivitas. Hasil analisis post-hoc
menggunakan model campuran untuk analisis tindakan berulang serupa dengan yang
diperoleh dengan menggunakan ANCOVA (lampiran).
Diskusi
Ini adalah sidang pertama secara acak yang menguji efek dari CBT untuk insomnia
pada pasien dengan pengalaman psikotik saat ini, yang terdiri sangat lama insomnia, delusi,
dan halusinasi. Secara keseluruhan penelitian kami menunjukkan kelayakan menguji
perawatan psikologis diadaptasi untuk populasi ini: adalah mungkin untuk merekrut pasien ke
pengadilan, untuk mengacak mereka, untuk menjaga penilai mengetahui alokasi, untuk
mempertahankan pasien dalam uji coba, untuk menilai berbagai langkah-langkah, dan untuk
menerapkan pengobatan. Memang, ada tingkat putus sekolah sangat rendah untuk penilaian
percobaan dan penyerapan yang sangat tinggi dari CBT. Temuan kami juga menunjukkan
bahwa CBT untuk insomnia, intervensi yang relatif singkat, cenderung memiliki manfaat
besar dalam meningkatkan tidur untuk pasien dengan delusi saat ini dan halusinasi.
Temuan dari study47 kualitatif dari sub-sampel dari peserta sidang konsisten dengan
analisis kuantitatif hadir. Hasil kami membandingkan baik dengan satu-satunya uji coba
secara acak terkontrol yang kita menyadari bahwa insomnia ditargetkan pada pasien dengan
skizofrenia dengan salah satu hipnotik sedatif umumnya diresepkan (disebut Z-obat). Dalam
acak trial48 double-blind dilakukan selama 8 minggu di 39 pasien rawat jalan secara klinis
stabil dengan skizofrenia yang mengalami insomnia tetapi tidak direkrut untuk pengalaman
psikotik saat ini, eszoplicone dibandingkan dengan plasebo. obat menyebabkan penurunan
skor ISI dari 3 78 (95% CI 0 2-7 5) dibandingkan dengan plasebo. Penurunan skor ISI
dalam penelitian ini sangat mirip dengan yang dilaporkan dalam meta-analisis dari CBT
untuk insomnia komorbiditas untuk pasien dengan gangguan fisik atau kejiwaan (ISI berarti
perubahan 6 4 [SE 1 27]). percobaan kami tidak membuktikan informatif tentang potensi
effdll pengobatan tidur pada pengalaman psikotik. Interval kepercayaan lebar termasuk
kemungkinan bahwa pengobatan dapat baik mengurangi atau meningkatkan delusi dan
halusinasi. Sebuah percobaan yang lebih besar akan memberikan perkiraan yang lebih baik
dari efek pada pengalaman psikotik.
Hati-hati jelas ketika membahas efek klinis potensial adalah bahwa penelitian ini
adalah pilot studi. percobaan kami adalah insuFFIsien bertenaga untuk mendeteksi apa pun
kecuali efek ukuran terbesar. Tidak ada perhitungan kekuasaan formal karena kita tidak
terutama berniat untuk mendeteksi efek pengobatan. Kami tidak mencapai ukuran sampel
target 60 pasien, tetapi informasi Tujuan utama kami adalah untuk menilai kelayakan
penilaian dan untuk memperbaiki prosedur. Pengamatan utama adalah berbagai gangguan
tidur dalam kelompok pasien, termasuk pasien akan tidur lebih awal di malam hari dan hanya
berbaring terjaga selama berjam-jam, pasien tidak memiliki tempat tidur, pasien memiliki
hubungan dengan tempat tidur mereka sebagai ini akan membentuk bagian dari rencana
strategi perekrutan untuk masa depan fase 3 percobaan. tempat trauma, pasien terjaga dan
mondar-mandir sepanjang malam, tidur pasien terganggu melalui penggunaan hipnotik,
pasien menjadi mengantuk dan tidur berlebihan di berbagai kali sehari, dan pasien hanya
akan tidur di dini (tertunda-fase tidur), sedangkan yang lain memiliki pola tidur-bangun jelas
tidak teratur. pengguna pengobatan kita akan menjadi lebih spesifik untuk masing-masing
jenis presentasi dan itu akan menarik untuk menentukan apakah mereka terkait dengan hasil
yang berbeda. presentasi tersebut konsisten dengan bukti disfungsi ritme sirkadian bervariasi
pada pasien dengan schizophrenia49 dan, memang, kompleksitas gangguan tidur di luar
insomnia pada gangguan lain seperti gangguan bipolar. Khususnya, percobaan kami tidak
termasuk polisomnografi. diffculties praktis yang jelas ada di pelaksanaan pengukuran
tersebut, dan laporan subjektif dari masalah harus menjadi prioritas klinis yang penting. Alih-
alih polisomnografi kami digunakan actigraphy untuk menilai tidur-bangun waktu dan
fragmentasi. Bentuk penilaian (mengenakan perangkat jam tangan seperti) tidak disetujui
oleh semua peserta. Selain itu, kami memiliki kekhawatiran bahwa rekaman gerakan tidak
dapat differentiate antara tidur aktual dan mengantuk tetapi terjaga tidak aktif, yang umum
pada kelompok pasien ini. rekaman tersebut mungkin lebih baik digunakan untuk menilai
perubahan tingkat aktivitas secara keseluruhan, yang merupakan hasil penting dalam dirinya
sendiri. perbaikan tidur juga bisa mengakibatkan manfaat kesehatan fisik.
Pertanyaan kunci keberhasilan dibahas dalam desain penelitian ini adalah apakah
CBT dapat meningkatkan kualitas tidur pada pasien dengan pengalaman psikotik saat ini dan
insomnia. Kami menilai pertanyaan ini dalam konteks penelitian translasi kami yang
bertujuan untuk meningkatkan perawatan bagi orang-orang dengan psikosis. Kerangka kausal
yang kita gunakan mengarah ke tujuan awal menunjukkan perubahan dalam mekanisme yang
ditargetkan (misalnya, gangguan tidur), maka perbandingan pengobatan tidur (dimana
harapan adalah bahwa tidur akan meningkatkan) dengan terus perawatan standar (pola tidur
dimana cenderung tetap stabil). Desain yang dipilih juga membahas pertanyaan klinis yang
penting dari manfaat secara keseluruhan potensi yang disediakan ketika intervensi
ditambahkan ke perawatan standar. Dari beberapa perspektif, pertanyaan ini adalah kunci:
Pertanyaan utama yang dihadapi dokter dan pembuat kebijakan adalah apakah
menambahkan bentuk khusus dari pengobatan secara signifikan akan meningkatkan gejala
atau berfungsi dibandingkan dengan layanan sering-dibatasi seperti biasa. 52 Namun,
pertanyaan ini hanya akan menetapkan apakah pengobatan tambahan memiliki manfaat, tidak
yang unsur-unsur dari paket benar-benar diperlukan atau apakah ada bentuk-bentuk yang
lebih baik dari pengobatan. Pertanyaan-pertanyaan yang terakhir memerlukan pilihan yang
berbeda dari kelompok kontrol untuk menjawab mereka. Meskipun demikian, kesan klinis
kami adalah bahwa, misalnya, waktu kontak tambahan saja yang disediakan oleh CBT adalah
penjelasan cukup untuk perbaikan besar seperti dalam tidur dalam kelompok pasien yang
biasanya memiliki lama dan masalah yang kompleks. Memang,