Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA


FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. RS. Fatmawati No.1 Pondok Labu - Jakarta Selatan 12450Telp 75905242 7656971 ext. 170
Email :kedokteran.fkupnvj@gmail.com Website : http//www.fk.upnvj.ac.id

Nomor : / / / 2016/FK Jakarta, Januari 2016


Klasifikasi :Biasa
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Ethical Clearance
Kepada
Yth . KetuaKomisiEtik
PenelitianKesehatan
UPN Veteran Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar: dalam rangka menjamin integritas serta kelayakan penelitian kesehatan di


FakultasKedokteran UPN Veteran Jakarta.

2. Sehubungan dengan butir 1 diatas, kami sampaikan permohonan Ethical Clearance


DalamBahasa Indonesia untuk rancangan penelitian mahasiswaatas nama:

Peneliti : Siti Fatimah Rantika Asih Dewi

Judul : Prevalensi Dan Faktor Risiko Yang Berhubungan Dengan Kejadian


Presbikusis Pada Lansia Di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulia 2 Jakarta Barat

Alamat :Jl. Aryawangsakara no.103 RT 04/03 Kel.Uwung Jaya Kec.Cibodas


Tangerang

Telp/ Hp : 085710770819

3. Demikian, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dekan

Tembusan Yth : dr. MarionoReksoprodjo, SpOG, SpKP


1. Para Wadek FK UPNVJ Jakarta
2. Kaprodi PSSK FK UPNV Jakarta
HALAMAN PENGESAHAN
PROTOKOL PENELITIAN

1. JudulPenelitian : Prevalensi Dan Faktor Risiko Yang


Berhubungan Dengan Kejadian Presbikusis
Pada Lansia Di Panti Sosial Tresna Werdha
Budi Mulia 2 Jakarta Barat
2. Peneliti
a. Nama : Siti Fatimah Rantika Asih Dewi
b. Pangkat/ Golongan :-
c. JabatanAkademik : Mahasiswi
3. Bidang Ilmu Yang diteliti : Telinga Hidung Tenggorokan (THT)
4. Lokasi Penelitian : Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulia 2
Jakarta Barat
5. Lama Penelitian : 2 hari
6. Jumlah Biaya yang Diusulkan :
7. Program TA. : 2015-2016

Jakarta, Februari 2016

Mengetahui,
Peneliti

Siti Fatimah R.A.D


Mengetahui,

Pembimbing 1 Pembimbing 2

dr. Susilaningrum,Sp.THT dr. Hikmah Muktamiroh,M.Med.Ed


Ka. PSSK

dr. Sri Wahyuningsih, M.Kes