Anda di halaman 1dari 3

PENJELASAN SEBELUM PENELITIAN

Yth. Calon responen


Di tempat

Dengan hormat.

Bersama ini disampaikan bahwa dalam rangka menyusun skripsi sebagai salah satu syarat
penyelesaian studi sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakrta maka saya:
Nama : Siti Fatimah Rantika Asih Dewi
NRP : 121 0211 005
Alamat : Jl.Aryawangsakara no.103 RT 04/03 Kel.Uwung Jaya Tangerang
No. telepon : 085710770819
Email : vand.blaze@gmail.com
Bermaksud mengadakan penelitian skripsi berjudul Prevalensi presbikusis dan faktor
risiko yang berhubungan dengan kejadian presbikusis pada lansia di Panti Sosial Tresna Werdha
Budi Mulia 2 Jakarta Barat. Selama penelitian ini, anda diminta untuk mengisi identitas pribadi
dan kuesioner untuk mengetahui faktor risiko yang terdapat pada setiap responden.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian dan pengaruh apapun. Semua informasi dan
kerahasiaan identitas yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk penelitian ini
semata. Jika selama menjadi responden anda mengalami ketidaknyamanan maka anda
diperkenankan untuk mengundurkan diri dari penelitian dengan memberi informasi kepada
peneliti. Penelitian ini akan bermanfaat bagi anda untuk mengetahui status kesehatan khususnya
dalam bidang kesehatan telinga.

Melalui penjelasan ini maka saya sangat mengharapkan agar anda berkenan menjadi responden
dan mengisi lembar persetujuan. Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terimaksih.

Jakarta, Maret 2016


Peneliti,

Siti Fatimah R.A.D.


LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
PREVALENSI PRESBIKUSIS DAN FAKTOR RISIKO YANG BERHUBUNGAN
DENGAN KEJADIAN PRESBIKUSIS PADA LANSIA DI PANTI SOSIAL TRESNA
WERDHA BUDI MULIA 2 JAKARTA BARAT

1. Bacalah terlebih dahulu petunjuk ini sebelum mengisi kuesioner dan menjawab

pertanyaan yang diajukan oleh peneliti

2. Isilah jawaban pada lembar kuesioner yang ada sesuai dengan kondisi yang anda alami

3. Jawablah pertanyaan yang diajukan peneliti sesuai dengan kondisi yang anda alami

4. Setiap jawaban yang diberikan sangat bermanfaat bagi kami

5. Penelitian ini akan dilakukan untuk menyelesaikan tugas akhir karya tulis ilmiah

6. Kami berharap anda dapat memberikan informasi yang benar dan sejujurnya

7. Kejujuran jawaban yang anda berikan sangat menguntungkan bagi penelitian ini

8. Kerahasiaan jawaban anda di jamin tidak diketahui oleh orang lain karena identitas hanya

disimpan oleh peneliti

9. Atas perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan terimakasih.

Saya telah membaca dan mengerti sepenuhnya naskah penjelasan diatas. Saya bersedia secara
sukarela ikut serta sebagai subjek penelitian tersebut. Saya bersedia menjawab semua pertanyaan
dalam kuesioner terlampir maupun yang di ajukan oleh peneliti.
Jakarta, maret 2016

Saksi penandatanganan, Tanda tangan responden,

(..) (.)
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian : Prevalensi presbikusis dan faktor risiko yang berhubungan dengan
kejadian presbikusis pada lansia di Panti Sosial Tresna Werdha Budi
Mulia 2 Jakarta Barat.

Peneliti : Siti Fatimah Rantika Asih Dewi


Mahasiswa Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan
Nasional Veteran Jakarta

Saya, telah diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini sesuai dengan judul di atas. Saya
mengerti bahwa saya akan menjalani proses wawancara, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang terkait judul diatas. Saya mengerti penelitian ini tidak mempunyai risiko terhadap
saya dan mengerti manfaat yang akan saya dapat yaitu mengetahui keadaan kesehatan saya
khususnya kesehatan telinga.

Saya mengerti bahwa data dan identitas saya dalam penelitian akan dirahasiakan dan hanya dapat
diakses oleh peneliti. Apabila saya merasa tidak nyaman ikut berpastisipasi, saya berhak untuk
membatalkan peran serta saya setiap saat tanpa adanya sanksi.

Saya menerima persetujuan untuk berperan serta pada penelitian ini secara sukarela dan sadar
dengan menandatangani surat persetujuan sebagai subjek penelitian.

Jakarta, Maret 2016

Responden Saksi Peneliti

_______________ (Siti Fatimah R.A.D)


No Hp : No Hp : 085710770819