Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN Ny. M. DGN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO
DI Ruang PENY. JANTUNG, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 28 - 31 JANUARI 2002

( Disusun Sebagai Bahan Laporan Kasus Praktek Keperawatan Profesi


di Ruang Penyakit Jantung, RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

Oleh:

Subhan
NIM 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2002
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Dengan judul:

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN Ny. M. DGN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO
DI Ruang PENY. JANTUNG, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 28 - 31 JANUARI 2002

Disahkan Sebagai Bahan Laporan Kasus

Di Ruang Penyakit Jantung, RSUD Dr. Soetomo Surabaya


Tanggal 01 Februari 2002

Pembimbing Akademik, Pembimbing Ruangan,

Sari Lutfiyah, S. Kp Obet Sugiyono, S.KM


NIP. NIP.
KONSEP PENYAKIT DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULER:
DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO
DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR SOETOMO SURABAYA

A. KONSEP PENYAKIT
1. Pengertian
Penyakit jantung rematik (RHD) adalah suatu proses peradangan yang mengenai jaringan-
jaringan penyokong tubuh, terutama persendian, jantung dan pembuluh darah oleh
organisme streptococcus hemolitic-b grup A (Pusdiknakes, 1993).
Mitral stenosis adalah penyakit jantung yang ditandai adanya kerusakan pada katup jantung
sebagai akibat infeksi streptococcus beta hemolitik grup A (Pratanu Sunoto, 1990).

2. Resiko dan insidensi


Lebih dari 100.000 kasus baru demam rematik didiagnosa setiap tahunnya, khususnya
pada kelompok anak usia 6-15 tahun. Cenderung terjangkit pada daerah dengan udara
dingin, lembab, lingkungan yang kondisi kebersihan dan gizinya kurang memadai.

3. Patofisiologi

Infeksi organisme streptococcus hemolitik-b grup A

Luka pada tenggorokan tonsil pharing telinga tengah

Organisme melepas endotoksin (protein antigen) antibodi,


antifibrinolysin, antistreptolysin-O (ASO).

Reaksi hipersentivitas/autoimun

Persendian Kulit Jantung SSP

Peradangan pada Peradangan kulit dan tanda gerakan involunter,


membran sinovial jaringan subkutan ireguler, kelemahan otot

Bercak kemerahan,
Bengkak, nyeri. Nodula subkutan sekitar tulang

Intoleran aktifitas

Peradangan dna pembentukan jaringan parut pada katup-katup jantung


(mitral dan stenosis)

Sel-sel retikuloendotelial, sel-sel plasma, limfosit Aschoff body

Produksi meningkat menumpuk di sekeliling nekrosis menutup katup.

Stenosis (penutupan katup terutama mitral dan stenosis)

Pengisian ventrikel kiri (LVEDP menurun)

Proses I: Cardiac output menurun


Arcus aorta (body reseptor/baroreseptor) volume dan tekanan menurun

Merangsang medula oblongata

Sistem saraf simpatis meningkat

Jantung Paru Pembuluh darah GI tract Kulit

Kompensasi saraf simpatis: Penumpukan darah Vasokonstriksi HCl meningkat kel.keringat


meningkat
HR, kontraktilitas meningkat
(berdebar) LAEDP meningkat Metabolisme turun Peristaltik turun diaporesis
Ggn irama jantung
Kongesti vena pulmonal Akral dingin Akumulasi gas meningkat
Aliran turbulensi Proses perpindahan cairan konstipasi, mual
Timbul emboli Karena perbedaan tekanan

Timbul oedem 12. Resiko kerusakan


Gangguan fungsi alveoli integritas kulit
(ronchi, rales, tachipnea, PCO2 turun) 10.Ggn pemenuhan nutrisi
11.Resiko ggn eleminasi alvi
Ggn rasa nyaman (nyeri)

1.Gangguan rasa nyaman (nyeri) 9.Perubahan perfusi jaringan


2.Koping individu tidak efektif
3.Kurang pengetahuan 5.Resiko kelebihan volume cairan
4.Perubahan penampilan 6.Resiko kerusakan pertukaran gas
7.Pola nafas tidak efektif
8.Ansietas

Proses II: Cardiac output menurun pengaruh ke organ

Otak Jantung Ginjal Ekstremitas GI tract

Hipoksia iskemik, chest pain GFR parenkhim ginjal metab.anaerob hipoksia duodenal
(absorbsi ion H)
Pusing infark oliguri/anuri ARF ATP turun (2 ATP)
as.laktat
Penumpukan ion H
Desak darah nekrosis cepat lelah, lemah

Mukosa lambung

Iritasi lambung

Gangguan perfusi jaringan 13.Gangguan eleminasi urine 15. intolerans aktifitas


14. Resiko kurang volume cairan tubuh 16.Resiko trauma
17.Gangguan pemenuhan ADL
Gangguan
rasa nyaman (nyeri)
Gangguan pemenuhan nutrisi

Mekanisme terjadinya ALO:


Mitral stenosis

Backward failure Forward failure

Penumpukan pengisisan di LA Penurunan pengisian di LV

LAEDP

Mengahalangi masuknya aliran ke LA dari vena pulmonalis

Kongesti vena paru

Kongesti kapiler paru

Peningkatan PCP

Menghalangi masuknya aliran dari RV ke arteri pulmonal

Penumpukan cairan di RV dan RA

Peningkatan RVEDP dan peningkatan RAEDP

Menghalangi masuknya cairan ke jantung melalui VCS dan VCI

Venous return menurun Kongesti di vena perifer.

(Pusdiknakes, 1993; Sunoto Pratanu, 1990)

4. Etiologi
Organisme stretococcus hemolitik-b grup A.

5. Manifestasi Klinis
Tabel kriteria Jones terhadap diagnosa demam rematik:
Manifestasi mayor Manifestasi minor
Cardistis (tidak berfungsinya katup Demam
mitral dan aorta, pulse meningkat Althralgia
waktu istirahat dan tidur). Demam rematik atau penyakit

Polyarthritis (panas, merah, jantung rematik


bengkak pada persendian). LED meningkat
Erytema marginatum (kemerahan C-reative protein (CRP) ++
pada batang tubuh dan telapak Antistretolysin O meningkat
tangan) Anemia
Nodula subcutaneous (terdapat Leukositosis.
pada permukaan ekstensor Perubahan rekaman ECG (PR
persendian). memanjang, interval QT).
Khorea (kelainan neurologis akibat
perubahan vaskular SSP)
Dengan adanya riwayat infeksi stretococcus.

6. Pengobatan dan perawatan


a. Mengurangi peradangan dan rasa tidak nyaman
1) Aspirin sebagai analgetik dan antiinfluenza.
2) Antasida dan pengukuran kadar salisilat secara periodik cegah
iritasi lambung akibat pemberian aspirin.
3) Kortison peradangan persendian berat.
4) Antibiotika (penicillin) mengurangi infeksi.
b. Mencukupi kebutuhan istirahat
1) Anjurkan tirah baring sampai keadaan infeksi terlewati.
2) Cegah deformitas pada sendi yang mengalami peradangan.
3) Cegah kontaktur dengan latihan ROM.
4) Perawatan kulit.
c. Mencukupi kebutuhan nutrisi
1) Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat proses
penyembuhan.
2) Kebutuhan cairan cegah dehidrasi hati-hati pada oedem paru.
3) Cegah konstipasi.
d. Mencegah kekambuhan infeksi
1) Propilaksis antibiotika

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
Data fokus:
a. Peningkatan suhu tubuh biasanya terjadi pada sore hari.
b. Adanya riwayat infeksi saluran nafas.
c. Tekanan darah menurun, denyut nadi meningkat, respirasi meningkat.
d. Batuk non produktif.
e. Epistaksis
f. Nyeri abdomen
g. Arthralgia
h. Kelemahan otot
i. Kehilangan nafsu makan
j. Kehilangan berat badan
k. Manifestasi khusus:
1) carditis:
a) takikardia
b) kardiomegali
c) suara murmur
d) perubahan suara jantung
e) perubahan ECG (PR memanjang)
f) Precordial pain
g) Precardial friction rub
2) Polyarthritis
a) Bengkak persendian, panas, kemerahan, nyeri tekan.
b) Menyebar pada sendi lutut, siku, bahu, lengan.
3) Nodul subcutaneous:
a) Bengkak pada kulit, teraba lunak.
b) Muncul sesaat, pada umumnya langsung diserap.
c) Terdapat pada permukaan ekstensor persendian
4) Khorea:
a) Pergerakan ireguler pada ekstremitas, involunter.
b) Involunter mimik wajah
c) Gangguan bicara
d) Emosi labil
e) Kelemahan otot
f) Ketegangan otot bila cemas, hilang bila istirahat.
5) Eritema marginatum:
a) Makula kemerahan umum pada batang tubuh dan telapak
tangan.
b) Makula dapat berpindah lokasi tidak permanen
c) Makula bersifat non pruritus

2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Timbul


a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri koroner; refleks spasme otot pada dinding perut.
b. Koping individu tidak efektif b/d krisis situasional; sistem pendukung tidak
adekuat; metode koping tidak efektif.
c. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) b/d kurang pengetahuan;
misinterpretasi informasi; ketrebatasan kognitif; menyangkal diagnosa.
d. Perubahan penampilan peran b/d krisis situasional; proses
penyembuhan; ragu-ragu akan masa depan.
e. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada
kongestif vena pulmonal; Penurunan perfusi organ (ginjal); peningaktan retensi
natrium/air; peningakatn tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap
cairan dalam area interstitial/jaringan).
f. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d penumpukan volume cairan
berlebih pada pleura; perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke
dalam area interstitial/alveoli).
g. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru.
h. Ansietas b/d ancaman kehilangan/kematian; krisis situasional; ancaman
terhadap konsep diri (citra diri).
i. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer;
penghentian aliran arteri-vena; penurunan aktifitas.
j. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan katup
mitral.
k. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d iritasi mukos lambung, mual dan muntah; anoreksia.
l. Resiko gangguan eleminasi alvi b/d penurunan peristaltik usus; absorpsi
cairan berlebih pada saluran cerna.
m. Resiko gangguan integritas kulit b/d penekanan pada sirkulasi perifer
(stasis vena); immobilisasi.
n. Gangguan eleminasi urine b/d penurunan perfusi glomerulus; penurunan
kardiak output.
o. Resiko kurang volume cairan tubuh b/d penurunan kardiak output;
penurunan filtrasi glomerulus.
p. Intoleran aktifitas b/d adanya pembengkakan dan nyeri pada persendian,
kelemahan otot, penurunan curah jantung ( ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokard dan kebutuhan).
q. Resiko trauma b/d penurunan kesadaran; penurunan psikomotorik.
r. Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan fisik.

3. Diagnosa Keperawatan Utama Yang Akan Dibahas


a. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada
katup mitral.
b. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer;
penghentian aliran arteri-vena; penurunan aktifitas.
c. Intoleran aktifitas b/d adanya pembengkakan dan nyeri pada persendian,
kelemahan otot, penurunan curah jantung ( ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokard dan kebutuhan).
d. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada
kongestif vena pulmonal; Penurunan perfusi organ (ginjal); peningaktan retensi
natrium/air; peningakatn tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap
cairan dalam area interstitial/jaringan).
e. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d penumpukan volume cairan
berlebih pada pleura; perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke
dalam area interstitial/alveoli).

4. Rencana Intervensi dan Rasional


a. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan katup
mitral.
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, penurunan curah jantung
dapat diminimalkan.
Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal, Gambaran ECG normal, bebas gejala
gagal jantung, urine output adekuat 0,5-2 ml/kgBB, klien ikut serta dalam aktifitas yang
mengurangi beban kerja jantung.
Rencana intervensi dan rasional:
Intervensi Rasional
Kaji frekuensi nadi, RR, TD Memonitor adanya perubahan
secara teratur setiap 4 jam. sirkulasi jantung sedini mungkin.
Catat bunyi jantung. Mengetahui adanya perubahan
irama jantung.
Kaji perubahan warna kulit Pucat menunjukkan adanya
terhadap sianosis dan pucat. penurunan perfusi perifer terhadap
tidak adekuatnya curah jantung.
Sianosis terjadi sebagai akibat adanya
obstruksi aliran darah pada ventrikel.
Pantau intake dan output setiap Ginjal berespon untuk
24 jam. menurunkna curah jantung dengan
menahan produksi cairan dan natrium.
Batasi aktifitas secara adekuat. Istirahat memadai diperlukan
untuk memperbaiki efisiensi kontraksi
jantung dan menurunkan komsumsi O2
dan kerja berlebihan.
Berikan kondisi psikologis Stres emosi menghasilkan
lingkungan yang tenang. vasokontriksi yang meningkatkan TD
dan meningkatkan kerja jantung.

b. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer.


Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat.
Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima, intake output seimbang, akral
teraba hangat, sianosis (-), nadi perifer kuat, pasien sadar/terorientasi, tidak ada
oedem, bebas nyeri/ketidaknyamanan.
Rencana intervensi dan rasional:
Intervensi Rasional
Monitor perubahan tiba-tiba atau Perfusi serebral secara langsung
gangguan mental kontinu (camas, berhubungan dengan curah jantung,
bingung, letargi, pinsan). dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam
basa, hipoksia atau emboli sistemik.
Observasi adanya pucat, Vasokonstriksi sistemik
sianosis, belang, kulit dingin/lembab, diakibatkan oleh penurunan curah
catat kekuatan nadi perifer. jantung mungkin dibuktikan oleh
penurunan perfusi kulit dan penurunan
Kaji tanda Homan (nyeri pada nadi.
betis dengan posisi dorsofleksi), Indikator adanya trombosis vena
eritema, edema. dalam.
Dorong latihan kaki aktif/pasif.

Menurunkan stasis vena,


Pantau pernafasan. meningkatkan aliran balik vena dan
menurunkan resiko tromboplebitis.
Pompa jantung gagal dapat
mencetuskan distres pernafasan. Namun
Kaji fungsi GI, catat anoreksia, dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan
penurunan bising usus, mual/muntah, komplikasi tromboemboli paru.
distensi abdomen, konstipasi. Penurunan aliran darah ke
Pantau masukan dan perubahan mesentri dapat mengakibatkan disfungsi
keluaran urine. G, contoh kehilangan peristaltik.
Penurunan pemasukan/mual
terus-menerus dapat mengakibatkan
penurunan volume sirkulasi, yang
berdampak negatif pada perfusi dan
organ.

c. Intoleran aktifitas b/d adanya pembengkakan dan nyeri pada persendian,


kelemahan otot, penurunan curah jantung ( ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokard dan kebutuhan).
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, klien dapat beraktifitas
sesuai batas toleransi yang daapt diukur.
Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas, dengan frekuensi
jantung/irama dan Td dalam batas normal, kulit hangat, merah muda dan kering.
Rencana intervensi dan rasional:
Intervensi Rasional
Kaji toleransi pasien terhadap Parameter menunjukkan respon
aktifitas menggunakan parameter fisiologis pasien terhadap stres aktifitas
berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi dan indikator derajat penagruh kelebihan
istirahat, catat peningaktan TD, kerja jnatung.
dispnea, nyeri dada, kelelahan berat,
kelemahan, berkeringat, pusing atau
pinsan. Menurnkan kerja
Tingkatkan istirahat, batasi miokard/komsumsi oksigen , menurunkan
aktifitas pada dasar nyeri/respon resiko komplikasi.
hemodinamik, berikan aktifitas
senggang yang tidak berat.
Batais pengunjung atau Pembicaraan yang panjang
kunjungan oleh pasien. sangat mempengaruhi pasien, naum
periode kunjungan yang tenang bersifat
terapeutik.
Kaji kesiapan untuk Stabilitas fisiologis pada istirahat
meningaktkan aktifitas contoh: penting untuk menunjukkan tingkat
penurunan kelemahan/kelelahan, TD aktifitas individu.
stabil/frek nadi, peningaktan perhatian
pada aktifitas dan perawatan diri.
Dorong memajukan Komsumsi oksigen miokardia
aktifitas/toleransi perawtan diri. selama berbagai aktifitas dapat
meningkatkan jumlah oksigen yang ada.
Kemajuan aktifitas bertahap mencegah
peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung.
Berikan bantuan sesuai Teknik penghematan energi
kebutuhan (makan, mandi, menurunkan penggunaan energi dan
berpakaian, eleminasi). membantu keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
Anjurkan pasien menghindari Aktifitas yang memerlukan
peningkatan tekanan abdomen, menahan nafas dan menunduk (manuver
mnegejan saat defekasi. valsava) dapat mengakibatkan
bradikardia, menurunkan curah jantung,
takikardia dengan peningaktan TD.
Jelaskan pola peningkatan Aktifitas yang maju memberikan
bertahap dari aktifitas, contoh: posisi kontrol jantung, meningaktkan regangan
duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan mencegah aktifitas berlebihan.
dan tidak ada nyeri, bangun dari
tempat tidur, belajar berdiri dst.

d. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada


kongestif vena pulmonal, Penurunan perfusi organ (ginjal); peningaktan retensi
natrium/air; peningakatn tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap
cairan dalam area interstitial/jaringan).
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan
tidak terjadi.
Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar, vital sign dalam batas yang dapat
diterima, tanda-tanda edema tidak ada, suara nafas bersih.
Rencana intervensi dan rasional:
Intervensi Rasional
Auskultasi bunyi nafas untuk Mengindikaiskan edema paru
adanya krekels. skunder akibat dekompensasi jantung.
Catat adanya DVJ, adanya Dicurigai adanya gagal jantung
edema dependen. kongestif.kelebihan volume cairan.
Ukur masukan/keluaran, catat Penurunan curah jantung
penurunan pengeluaran, sifat mengakibatkan gangguan perfusi ginjal,
konsentrasi. Hitung keseimbnagan retensi cairan/Na, dan penurunan
cairan. keluaran urine. Keseimbangan cairan
positif berulang pada adanya gejala lain
menunjukkan klebihan volume/gagal
Pertahankan pemasukan total jantung.
cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
kardiovaskuler. orang dewasa tetapi memerlukan
Berikan diet rendah pembatasan pada adanya dekompensasi
natrium/garam. jantung.
Na meningkatkan retensi cairan
Delegatif pemberian diiretik. dan harus dibatasi.
Mungkin perlu untuk memperbaiki
kelebihan cairan.

e. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d penumpukan volume cairan


berlebih pada pleura; perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke
dalam area interstitial/alveoli).
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat.
Kriteria hasil: sianosis tidak ada, edema tidak ada, vital sign dalam batas dapat diterima,
akral hangat, suara nafas bersih, oksimetri dalam rentang normal.
Rencana intervensi dan rasional:
Intervensi Rasional
Auskultasi bunyi nafas, catat Menyatakan adanay kongesti
krekels, mengii. paru/pengumpulan sekret
menunjukkan kebutuhan untuk
Anjurkan pasien batuk efektif,
nafas dalam. intervensi lanjut.
Dorong perubahan posisi sering. Membersihkan jalan nafas dan
memudahkan aliran oksigen.
Pertahankan posisi semifowler, Membtau mencegah atelektasis
sokong tangan dengan bantal. dan pneumonia.
Menurunkan komsumsi
Pantau GDA (kolaborasi tim oksigen/kebutuhan dan meningkatkan
medis), nadioksimetri. ekspansi paru maksimal.
Berikan oksigen tambahan Hipoksemia dapat menjadi berat
sesuai indikasi. selama edema paru.
Meningkatkan konsentrasi oksigen
alveolar, yang dapat
Delegatif pemberian diuretik. memperbaiki/menurunkan hipoksemia
jaringan.
Menurunkan kongesti alveolar,
meningkatkan pertukaran gas.

DAFTAR PUSTAKA

Arthur C. Guyton and John E. Hall ( 1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta

Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan
Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi
3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Nelson (1993), Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12, Buku kedokteran EGC,
Jakarta.

Sunoto Pratanu (1990), Penyakit Jantung Rematik, Makalah Tidak dipublikasikan, Surabaya

Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit Edisi 4, Buku
kedokteran EGC, Jakarta.

Wong and Whaleys (1996), Clinical Manual of Pediatrics Nursing 4th Edition, Mosby-Year Book,
St.Louis, Missouri.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. M DENGAN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO
DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 28 31 JANUARI 2002

A. PENGKAJIAN
Pengakajian dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2002 pada pukul 10.00 WIB.
1. Identitas
Nama : Ny. M Tgl MRS : 25 1 - 2002
Umur : 42 tahun Register : 10126432
Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : RHD+MS+ALO+DC FC IV
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru SD.
Pendidikan : SPG
Alamat : Masangar Rt 3/5, Bungah, Gresik.
Keluhan utama : sesak nafas.
sebelumnya :
Klien datang rujuan dari klinik swasta di Gresik dengan keluhan sesak nafas sejak 3
hari yll. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual
(+), muntah (-), sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakn riwayat
sesak sejak 10 tahun yll dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yll,
riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yll. Riwayat HT disangkal, DM disangkal.

Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik swasta tidak ada perubahan,
istirahat untuk mengurangi sesak juga tidak ada perubahan.

Therapi/operasi yang pernah dilakukan : MRS dengan riwayat penyakit yang


sama 3 tahun yll berturut-turut sebanyak 2 kali, sembuh.

II Riwayat Keperawatan

2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Sesak sejak 10 tahun yll hilang timbul, HT (-),
DM (-).
2.2 Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian, kleuhan sesak masih ada,
nyeri dada (-), pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa
kemeng.

2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga
Ny.M tidak ada, HT (-), DM (-).

Genogram:
Keterangan:

= laki-laki = meninggal = tinggal dalam satu


rumah.

= perempuan = klien Ny.M

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut keluarga, lingkunagn rumah cukup bersih
karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar
setiap minggu sekali.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa
2.6 Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu : taa
Kaca mata :taa
Pendengaran :taa
Lain-lain :taa

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan umum : sadar CM, terbaring di tt, kondisi umum terlihat lemah.
2. Tanda vital :S: 37,5 0C, N: 68 x/mnt, TD: 150/100 mmHg, RR: 24 x/mnt.
3. Body System
3.1 Pernafasan
Hidung : sekret (-), terpasang O2 2 lt/mnt.
Trachea : taa
Dada :
- Bentuk : simetris
- Gerakan : simetris
Suara nafas dan lokasi : murmur di seluruh lapang jantung, mengii (-), krekels minimal.
ronchi kasar (minimal) hampir di sebagian besar lapang paru.
Jenis nafas : hidung
Batuk : taa
Sputum : taa
Cyanosis : taa
Frekwensi nafas : 24 x/mnt.

3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : taa
Pusing : ++ bila berubah posisi ke duduk.
Kram kaki : agak kemeng.
Sakit kepala : --
Palpitasi : --
Clubing finger :--
Suara jantung : S1 S2 tunggal, murmur di seluruh lapang jantung.
Edema : taa
Kapilari refill : 2 dtk.
Lainnya : --

3.3 Persarafan
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Kepala dan wajah : dbn
Mata : anemis (-), sianosis (-).
Sklera : putih
Konjunctiva : merah muda.
Pupil : isokor
Leher : DVJ (-).
Reflek fisiologis : dbn
Reflek patologis : taa
Pendengaran : dbn
Penciuman : dbn
Pengecapan : dbn
Penglihatan : dbn
Perabaan : dbn
Lainnya : --

3.4 Perkemihan Eliminasi Urine


Produksi urine : 600 800 cc /hari
Warna urine : kuning pekat.
Gangguan saat kencing : taa, klien terpasang dower cathater
. Lainnya : --
3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi
Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab.
Tenggorokan : sakit menelan (-).
Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik, keluhan belum BAB 2 hari.
Rectum : dbn
Bab : 2 hari belum, mulas (-).
Obat pencahar : --
Lavement : --
Lain-lain : --

3.6 Tulang Otot Integumen


Kemampuan pergerakan sendi: 5 5
4 4

Extremitas :
- Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Bawah : pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng.
- Tulang belakang:dbn
Kulit:
- Warna kulit :sawo matang
- Akral :hangat, oedem (--)
- Turgor : baik

3.7 Sistem Endokrin


Terapi hormon : --
Karakteristik seks sekunder: dbn
Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa

3.8 Sistem Hematopoietik


Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: --
Type darah: O

3.9 Reproduksi
Laki laki: --
Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ
seks skunder dbn.

4.0 Psikososial
Konsep diri: --
Citra diri:
- Tanggapan tentang tubuh: taa
- Bagian tubuh yang disukai: taa
- Bagian tubuh yang tidak disukai: taa
- Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa
- Lainnya, sebutkan: taa
Identitas:
- Status klien dalam keluarga: ibu rumah tangga
- Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas
- Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas
- Lainnya, sebutkan: taa
Peran:
- tanggapan klien thd perannya: cukup puas.
- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran,
hanya setelah sakit, klien merasa sulit melaksanakan tugas rumah tangga dan mengajar.
- Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
Ideal diri/harapan:
- harapan klien thd:
= Tubuh: suapaya cepat sembuh.
= Posisi (dlm pekerjaan): taa
= Status dlm keluarga: taa
= Tugas/pekerjaan: dapat melaksanakan pekerjaan RT dan mengajar seperti dulu lagi tanpa
keluhan sesak dan cepat lelah.
- Harapan klien thd lingkungan: taa
- Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan.
Harga diri:
- Tanggapan klien thd harga dirinya: taa
- Lainnya, sebutkan: taa
Sosial/interaksi:
- Hubungan dengan klien: suami dan adik tiri.
- Dukungan keluarga: baik
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik
- Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas.
- Konflik yang terjadi terhadap: taa

3.11 Spiritual:
- Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT.
- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT, tenaga dokter dan perawat serta
dukungan keluarga.
- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik
(selama dirawat klien sholat di TT).
- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat
ini: taa
- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat
ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
- Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu.

Pemeriksaan penunjang:
1. Tanggal 25 1- 2002
a. Pemeriksaan cairan pleura:
1) Glukosa: 148 mg/dl, protein: 1,92 g/dl, rivalta ++ (N: --).
2) Jumlah sel: 200; sel mono: 25%; sel poly: 75%
3) Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman; pengecatan gram: tidak ada
kuman.
b. Pemeriksaan DL:
1) Hb: 14,3 g/dl; leko: 7,7 x 109 g/dl; trombo: 132x109g/dl; PCV: 0,42; GDA:
136 mg/dl; SGOT: 48 U/l; BUN: 8 mg/dl; SC: 0,67 mg/dl
2) Elektrolit: Kalium: 3,81 meq/l; Na: 134 meq/l
c. Pemeriksaan radiologi:
Cor: tampak membesar ke aknan kiri, conus pulmonalis menonjol.
Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+).
Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan.
Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam, sinus
phrenicocostalis kanan tampak perselubungan kiri tajam.
Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum, efusi pleura kanan.
d. Pemeriksaan AGD:
PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; PO2: 291,9 mmHg; HCO3: 16,9 mmol/l; BE: - 7,5 mmol/l
dengan O2 saturasi: 99,7%.
Kesimpulan: alkalosis metabolik.
e. Pemeriksaan ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1.

2. Tanggal 26 1 2002
a. Pemeriksaan albumin: 3,37 g/dl.

3. Tanggal 29 1 - 2002
a. Pemeriksaan DL:
Leuko: 12x103 UL; HB: 15,7 gr%; PCV: 47,8; trombo: 202x10 3/UL; LED: 22 mm/jam; diff:
eos/baso/stab/seg/lymp/mono: 3/--/1/78/17/1.
b. Pemeriksaan UL:
Albumin:--, Reduksi: --; Urobilin: --; Sedimen: eri/leko/epitel/silinder/kristal/lain-lain: 0-1/lp /
--/ 0-1/lp / --/--/--
c. Pemeriksaan AGD:
PH: 7,563; PCO2: 29,2; PO2: 85; BE: 4,2; HCO3: 26,3 dengan saturasi O2 97,6%.
d. Pemeriksaan radiologi:
Cor: tampak membesar dengan bentuk erlenmeyer, pinggang jantung menonjol, gambaran
double, contour tidak jelas.
Pulmonal: tampak bleb terbentuk lonjong di dekat pleura mediastenalis, tampak
vaskularisasi paru menurun (sepi).
Situs phrenicocostalis kanan tumpul, kiri tajam. Tampak perselubungan homogen pada
hemithoraks kanan bawah.
Kesimpulan: pericarditis dengan effusi pleura kanan, mitral regurgitasi dengan effusi pleura
kanan.

Terapi:
1. tanggal: 25 1 2002
02: 2 lt/mnt, diet TKTP RG; Mi: 1 gls/hr; Furosemid inj 2 2- 0 amp; digoxin: 0,25 mg 3x1; ASA:
1x100 mg; spironolacton 50-0-0; Ampi 4x1 gr IV; Pamol 3x500 mg.
2. Tanggal 29 1- 2002
Px: cek ulang DL, UL, BGA, thorak foto; Diet TKTP RG; )2 2lt/mnt; digoxin 0,25-0-0,
spironolacton 50-0-0; Cefo inj 3x1 gr IV.
3. Tanggal 30 1- 2002
O2 3 lt/mnt; diet TKTP RG; IVFD RL 12 tts/mnt; inj Furosemid 2-2-0; spironolacton 50-0-0;
digoxin 0,25-0-0, ASA 1x100 mg.

Analisa Data:
Data Etiologi Patofisiologi Masalah
S: Klien mengeluh sesak Adanya Stenosis pada katup mitral Penurunan
nafas, cepat lelah, gangguan cardiac output.
badan terasa lemah, pada
kaki terasa kesemutan. pembukaan Penurunan pengisian ventrikel
O: TD: 150/100, N; 68; RR: pada katup kiri
24; S: 37,50C; S1S2 mitral
tunggal, murmur (+) di
seluruh lapang jantung, Darah tidak mengalir seluruhnya
gambaran rontgen: ke ventrikel, sebagian kembali ke
ditemukan adanya atrium.
pembesaran jantung,
efusi pleura, ECG: RVH;
AGD: PH: 7,426; PCO2: Volume afterload menurun
26,2 mmHg; BE: - 7,5
mmol alkalosis
metabolik. Cardiac output menurun.

S: Klien mengatakn Penurunan Mitral stenosis Gangguan


kakinya terasa kemeng, sirkulasi darah perfusi jaringan.
perifer. Pengisian ventrikel kiri turun
pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; S: 37,5; N: Cardiac output turun
68; RR: 24; alkalosis
metabolik, kardiomegali
(++), gambaran efusi Perfusi jaringan menurun
pleura (++), ECG: RVH.
Cepat lelah, akral dingin, lemah.

S: Klien mengatakan Penurunan Cardiac output menurun Intolerans


badan terasa lemah, kaki curah jantung. aktifitas.
Suplay ke pembuluh darah
terasa kemeng, nafas
terasa sesak, pusing bila perifer turun
berubah posisi.
O: Pemenuhan kebutuhan Suplay ke ekstremitas turun
klien dibantu (makan,
mandi, elelminasi, Metabolisme anaerob (2 ATP)
berpakaian), TD: asam laktat
150/100; N: 68: RR: 24;
S: 37,50C; alkalosis Perfusi jaringan menurun
metabolik, kardiomegali
(++), gambaran efusi Cepat lelah, akral dingin, lemah
pleura (++), ECG: RVH,
kemampuan kekuatan Intolerans terhadap aktifitas
otot ekstremitas
5 5 Kebutuhan ADL dibantu.
4 4

S: Klien mengatakan Penurunan Mitral stenosis Resiko


sesak nafas, tidak hilang venous return. kelebihan
Backward failure cairan (perifer).
dengan istirahat, pusing
bila berubah posisi. Penumpukan pengisisan di LA
O: TD: 150/100; N: 68; RR:
24; murmur di seluruh LAEDP
lapang jantung;
gambaran rontgen: ada Kongesti vena pulmonal
effusi pleura kanan.
Penumpukan cairan di RV dan
RA

Venous return menurun

Kongesti vena perifer.


S: Klien mengatakan nafas Perpindahan Cardiac output menurun Kerusakan
terasa sesak tidak hilang cairan ke pertukaran gas.
dalam area Arcus aorta (bodi
dnegan istirahat, badan interstitial/alve reseptor/baroreseptor)
terasa lemah, kaki terasa oli.
kemeng. Merangsang medula oblongata
O: Seluruh kebutuhan ADL --. Sistem saraf simpatis
dibantu, TD: 150/100; N: meningkat
68; RR: 24; murmur di
seluruh lapang jantung; Organ paru
gambaran rontgen: ada
effusi pleura kanan, Penumpukan darah akibat aliran
kardiomegali (++); balik dari vena pulmonalis
gambaran ECG: RVH; kongesti
AGD: PH: 7,426; PCO2:
26,2 mmHg; BE: - 7,5 Timbul oedem gangguan
mmol alkalosis fungsi alveoli.
metabolik.
S: Klien dan keluarga Misinterpretas Ansietas.
banyak bertanay mengenai i informasi Misinterpretasi informasi
mengenai mengenai regimen pengobatan
pengobatan dan perawatan regimen dan perawatan
yang diberikan; klien dan pengobatan
keluarga mengatakan dan
sudah diberi informasi perawatan. Ketidakmampuan mengenal
oleh petugas ruangan masalah pengobatan dan
perawatan penyakit
tetapi belum mengerti,
klien gelisah, tidur sering
terbangun. Bingung, kecemasan, gelisah.
O: Klien memegangi tangan
petugas, wajah klien
terlihat murung, klien
sering menanyakan
kesembuhannya; skala
HARS: 6-7

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas:


1. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup
mitral.
Data penunjang:
S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung,
gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG: RVH; AGD:
PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.

2. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer.


Data penunjang:
S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran
efusi pleura (++), ECG:RVH.

3. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return.


Data penunjang:
S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada
effusi pleura kanan.

4. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area


interstitial/alveoli).
Data penunjang:
S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa
lemah, kaki terasa kemeng.
O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang
jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG:
RVH; PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.

5. Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung.


Data penunjang:
S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak,
pusing bila berubah posisi.
O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100;
N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (+
+), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas
5 5
4 4

6. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan


perawatan.
Data penunjang:
S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang
diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas
ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun.
O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan
kesembuhannya.

Rencana Tindakan Keperawatan:

1. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral.
Data penunjang:
S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung,
gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG:RVH; AGD:
PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.
Tujuan jangka pendek: Klien dan keluarga dapat mengontrol gejala dan tanda terjadinya
penurunan curah jantung secara aktif.
Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, penurunan curah
jantung dapat diminimalkan
Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal, Gambaran ECG normal, bebas gejala gagal
jantung, urine output adekuat 0,5-2 ml/kgBB, klien ikut serta dalam aktifitas yang
mengurangi beban kerja jantung
Rencana intervensi dan rasional:
No Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi nadi, RR, TD Memonitor adanya perubahan
secara teratur setiap 4 jam. sirkulasi jantung sedini mungkin.
2. Catat bunyi jantung. Mengetahui adanya perubahan irama
jantung.
3. Kaji perubahan warna kulit Pucat menunjukkan adanya penurunan
terhadap sianosis dan pucat. perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya
curah jantung. Sianosis terjadi sebagai
akibat adanya obstruksi aliran darah pada
4. Pantau intake dan output ventrikel.
setiap 24 jam. Ginjal berespon untuk menurunkna
5. curah jantung dengan menahan produksi
Batasi aktifitas secara cairan dan natrium.
adekuat. Istirahat memadai diperlukan untuk
memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan
6. menurunkan komsumsi O2 dan kerja
berlebihan.
Berikan kondisi psikologis Stres emosi menghasilkan vasokontriksi
lingkungan yang tenang. yang meningkatkan TD dan meningkatkan
kerja jantung.

2. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer.


Data penunjang:
S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran
efusi pleura (++), ECG:RVH.
Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol gejala dan tanda adanya ganggua perfusi
jaringan secara aktif.
Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi
jaringan adekuat
Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima, intake output seimbang, akral
teraba hangat, sianosis (-), nadi perifer kuat, pasien sadar/terorientasi, tidak
ada oedem, bebas nyeri/ketidaknyamanan
Rencana intervensi dan rasional:
No Intervensi Rasional
1. Monitor perubahan tiba-tiba Perfusi serebral secara langsung
atau gangguan mental kontinu berhubungan dengan curah jantung, dipengaruhi
(camas, bingung, letargi, oleh elektrolit/variasi asam basa, hipoksia atau
pinsan). emboli sistemik.
Observasi adanya pucat, Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh
2. sianosis, belang, kulit penurunan curah jantung mungkin dibuktikan
dingin/lembab, catat kekuatan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi.
nadi perifer.
Kaji tanda Homan (nyeri Indikator adanya trombosis vena dalam.
pada betis dengan posisi
3. dorsofleksi), eritema, edema.
Dorong latihan kaki Menurunkan stasis vena, meningkatkan
aktif/pasif. aliran balik vena dan menurunkan resiko
4. tromboplebitis.
Pompa jantung gagal dapat mencetuskan
Pantau pernafasan. distres pernafasan. Namun dispnea tiba-
tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi
5. tromboemboli paru.
Kaji fungsi GI, catat Penurunan aliran darah ke mesentri dapat
anoreksia, penurunan bising mengakibatkan disfungsi G, contoh kehilangan
6. usus, mual/muntah, distensi peristaltik.
abdomen, konstipasi.
Pantau masukan dan Penurunan pemasukan/mual terus-
perubahan keluaran urine. menerus dapat mengakibatkan penurunan
volume sirkulasi, yang berdampak negatif pada
7. perfusi dan organ.

3. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return.


Data penunjang:
S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada
effusi pleura kanan.
Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol kelebihan cairan sesuai pesanan yang diberikan
oleh perawat dan medis.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume
cairan tidak terjadi.
Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar, vital sign dalam batas yang dapat diterima,
tanda-tanda edema tidak ada, suara nafas bersih.
Rencana intervensi dan rasional:
No Intervensi Rasional
1. Auskultasi bunyi nafas Mengindikaiskan edema paru skunder
untuk adanya krekels. akibat dekompensasi jantung.
Catat adanya DVJ, adanya
2. Dicurigai adanya gagal jantung
edema dependen. kongestif.kelebihan volume cairan.
Ukur masukan/keluaran, Penurunan curah jantung mengakibatkan
3. catat penurunan pengeluaran, gangguan perfusi ginjal, retensi cairan/Na, dan
sifat konsentrasi. Hitung penurunan keluaran urine. Keseimbangan cairan
keseimbnagan cairan. positif berulang pada adanya gejala lain
menunjukkan klebihan volume/gagal jantung.
Pertahankan pemasukan Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang
total cairan 2000 cc/24 jam dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada
4. dalam toleransi kardiovaskuler. adanya dekompensasi jantung.
Berikan diet rendah Na meningkatkan retensi cairan dan harus
natrium/garam. dibatasi.
5. Delegatif pemberian Mungkin perlu untuk memperbaiki
diuretik. kelebihan cairan.
6.

4. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d perpindahan cairan ke dalam area


interstitial/alveoli.
Data penunjang:
S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa
lemah, kaki terasa kemeng.
O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang
jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG:
RVH.
Tujuan jangka pendek: perpindahan cairan ke area interstitial dapat diminimalkan dengan
pemberian terapi dan perawatan yang mendukung.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas
adekuat
Kriteria hasil: sianosis tidak ada, edema tidak ada, vital sign dalam batas dapat diterima, akral
hangat, suara nafas bersih, oksimetri dalam rentang normal.
Rencana intervensi dan rasional:
No Intervensi Rasional
1. Auskultasi bunyi nafas, Menyatakan adanaya kongesti
catat krekels, mengii. paru/pengumpulan sekret menunjukkan
kebutuhan untuk intervensi lanjut.
Anjurkan pasien batuk
2. Membersihkan jalan nafas dan
efektif, nafas dalam.
memudahkan aliran oksigen.
Dorong perubahan posisi
Membtau mencegah atelektasis dan
3. sering.
pneumonia.
Menurunkan komsumsi
4. Pertahankan posisi
oksigen/kebutuhan dan meningkatkan
semifowler, sokong tangan
ekspansi paru maksimal.
dengan bantal.
5. Hipoksemia dapat menjadi berat selama
Pantau GDA (kolaborasi
edema paru.
tim medis), nadioksimetri.
Meningkatkan konsentrasi oksigen
6. Berikan oksigen tambahan
alveolar, yang dapat memperbaiki/menurunkan
sesuai indikasi.
hipoksemia jaringan.
Menurunkan kongesti alveolar,
Delegatif pemberian
7. diuretik.
meningkatkan pertukaran gas.

5.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung.


Data penunjang:
S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak,
pusing bila berubah posisi.
O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100;
N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (+
+), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas
5 5
4 4
Tujuan jangka pendek: penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan periode istirahat
danperawatan yang adekuat.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, klien dapat
beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur.
Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas, dengan frekuensi jantung/irama dan
TD dalam batas normal, kulit hangat, merah muda dan kering
Rencana intervensi dan rasional:
No Intervensi Rasional
1. Kaji toleransi pasien Parameter menunjukkan respon fisiologis
terhadap aktifitas menggunakan pasien terhadap stres aktifitas dan indikator
parameter berikut: nadi 20/mnt di derajat penagruh kelebihan kerja jnatung.
atas frek nadi istirahat, catat
peningaktan TD, dispnea, nyeri
dada, kelelahan berat,
kelemahan, berkeringat, pusing
atau pinsan.
Tingkatkan istirahat, batasi Menurnkan kerja miokard/komsumsi
aktifitas pada dasar nyeri/respon oksigen , menurunkan resiko komplikasi.
2. hemodinamik, berikan aktifitas
senggang yang tidak berat.
Batais pengunjung atau Pembicaraan yang panjang sangat
kunjungan oleh pasien. mempengaruhi pasien, naum periode kunjungan
3. yang tenang bersifat terapeutik.
Kaji kesiapan untuk Stabilitas fisiologis pada istirahat penting
meningaktkan aktifitas contoh: untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu.
penurunan
4. kelemahan/kelelahan, TD
stabil/frek nadi, peningaktan
perhatian pada aktifitas dan
perawatan diri.
Dorong memajukan Komsumsi oksigen miokardia selama
aktifitas/toleransi perawtan diri. berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah
oksigen yang ada. Kemajuan aktifitas bertahap
mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja
5. jantung.
Berikan bantuan sesuai Teknik penghematan energi menurunkan
kebutuhan (makan, mandi, penggunaan energi dan membantu
berpakaian, eleminasi). keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Anjurkan pasien Aktifitas yang memerlukan menahan
menghindari peningkatan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat
6. tekanan abdomen, mnegejan mengakibatkan bradikardia, menurunkan curah
saat defekasi. jantung, takikardia dengan peningaktan TD.
Aktifitas yang maju memberikan kontrol
7. Jelaskan pola peningkatan jantung, meningaktkan regangan dan mencegah
bertahap dari aktifitas, contoh: aktifitas berlebihan.
posisi duduk ditempat tidur bila
tidak pusing dan tidak ada nyeri,
bangun dari tempat tidur, belajar
8. berdiri dst.

6. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan.


Data penunjang:
S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang
diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas
ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun.
O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan
kesembuhannya, skala HARS 6-7.
Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengenal informasi yang diberikan mengenai regimen
pengobatan dan perawatan.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit, pasien dan keluarga
dapat mengontrol cemas dan berpasrtisipasi secara aktif dalam
perawatan.
Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelsan yang diberikan
tentang pengobatan dan perawatan yang diberikan, klien tenang,
istirahat cukup, klien kooperatif terhadap perawatan yang diberikan.
Rencana intervensi dan rasional:
No Intervensi Rasional
1. Identifikasi dan ketahui Cemas berkelanjutan dapat terjadi
persepsi pasien thd dalam berbagai derajat selama beberapa
ancaman/situasi. Dorong waktu dan dapat dimanifestasikan oleh
mengekspresikan dan jangan gejala depresi.
menolak perasaan marah,
2. takut dll.
Catat adanya gelisah, Cemas/takut diindikasikan dapat
menolak atau menyangkal meningkatkan respon saraf simpatis dan
3. (afek tak tepat atau menolak memperberat beban kerja jantung.
program medis). Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi
Mempertahankan denagn sikap tenang dari petugas serta
4. kepercayaan pasien (tanpa penjelasan yang jujur dapat mengurangi
keyakinan yang salah). kecemasan.
Kaji tanda verbal/non Pasien mungkin tidak menunjukkan
5. verbal kecemasan. masalah secara langsung, tetapi kata-kata
dan tindakan dapat menunjukkan rasa
Terima tetapi jangan beri marah, gelisah.
penguatan terhadap Menyangkal unutk beberapa saat dapat
6. penolakan. menguntungkan karena menghilangkan
kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa
penerimaan thd kenyataan situasi.
Orientasikan Perkiraan dan informasi dapat
7. klien/keluarga thd prosedur menurunkan kecemasan pasien.
rutin dan aktifitas. Tingkatkan
partisipasi bila mungkin.
8. Jawab pertanyaan dengan Informasi yang tepat tentang situasi
nyata dan jujur. Berikan menurunkan kecemasan, membantu
informasi konsisten, ulangi pasien/keluarga menerima situasi secara
9. bila perlu. nyata.
Berikan periode istirahat, Penyimpanan energi dan
lingkungan tenang, kurangi meningkatkan kemmapuan koping.
rangsang eksternal.
Dorong kemandirian, Peningkatan kemandirian dari pasien
perawatan diri, libatkan dan keluarga meningkatkan rasa percaya
keluarga secara aktif dalam diri dan kemampuan untuk melakukan
perawatan. perawatan diri secara aktif.

D. Implementasi Keperawatan
Tgl/jam No Dx. Implementasi Evaluasi
28-1-2002
08.00 WIB Memperkenalkan diri Klien dan keluarga
pada klien dan keluarganya. kooperatif.
2
Menanyakan keadaan
Klien mengatakan masih
klien dan keluhan sekarang. terasa sesak nafas, kaki terasa
2 kemeng, badan lemah, pusing
Menanyakan keadaan bila duduk.
istirahat dan makan minum istirahat kemarin malam
tadi pagi. sekitar 6 jam, nafsu makan baik
09.00 WIB 3,5 (makan tadi pagi habis 1 porsi,
minum gelas).
3,5 Reaksi alergi (-)
09.15 WIB 4,5 Memberi inj:
Furosemid 2 amp.dan Ampi Minum habis 100 cc.
1 gr. Klien mengatakn merasa
09.30 WIB 5 nyaman dengan posisi berbaring
Memberi minum klien.
duduk.
1,2,3,4 Memberi posisi semi Tempat tidur klien rapi dna
10.00 WIB fowler bersih.
Anemis (-), sianosis (-), DVJ
(-), S1S2 tunggal, murmur (++) di
Merapikan tempat tidur seluruh lapang jantung, rales (-),
1,2,3
atrial fibrilasi minimal, Tanda
12.00 WIB klien.
Homan (-), tanda oedem (-).
S: 37,50C; TD: 150/100
Melakukan mmHg; N: 88 x/mnt; RR: 24
12.30 WIB 4,5
pemeriksaan fisik. x/mnt; HR: 72 x/mnt.

1,2 Makan habis porsi, mual


13.00 WIB (-), minum 100 cc.
3,5,6 Obat oral sudah dimun,
mual (-).
Mengukur vital sign.
Klien dan keluarga
mengatakan mnegerti dengan
penjelsan yang diberikan, klien
Membantu memberi dan keluarga banyak bertanya
tentang penjelasan yang
makan dan minum. diberikan.
Memberi obat oral
Dogoxin 0,25 mg.
Memberi penjelasan
13.30 WIB 1,2,3,4 kepada klien dan keluarga
tentang:
- Pentingnya
immobilisasi Klien tidur, gelisah (--).
- Pentingnya taat pada
diet yang ditentukan.
- Pentingnya pembatasan
minum dan mengontrol
cairan keluar (kencing,
buang air besar,
muntah)
- Pentingnya latihan kaki
aktif di tt dan berubah
posisi secara bertahap.
Observasi klien.

29-1-2002
07.30 WIB 1,2,3 Menanyakan keadaan Klien mengatakan sesak
klien pagi ini. masih, tidur kemarin agak sulit
karena cuaca panas, mual
muntah (--), pusing (--).
1,2,3 Menyakan kleuhan yang Klien mengatakan bosan
dirasakan klien sekarang, dnegan makanan yang
keadaan istirahat kemarin, disediakan dan menanyakan
makan/minum dan bab. boleh tidaknya makan makanan
dari luar petugas
menganjurkan klien untuk
mematuhi diet yang diberiakn
untuk menunjang kesembuhan
klien mengatakan mengerti.
08.00 WIB 5 Merapikan tt dan Tt bersih dan rapi.
lingkungan pasien.
08.15 WIB 5 Membantu makan/minum Makan habis porsi,
minum 200 cc.
1,2 Memberi obat oral: Obat oral sudha diminum.
Digoxin 0,25 mg, ASA 100 mg.
09.00 WIB 1,2,3,4 Mengukur vital sign. S: 370C; N: 80 x/mnt, RR:
20 x/mnt; TD: 120/80 mmHg, HR:
80 ireguler.
3,5
Memberi ijn: Furosemid 2 Reaksi alergi (--).
09.30 WIB
amp, Cefo 1 gr.
2,6
Menanyakan keadaan Klien mengatakan sudah
10.00 WIB
perasaan klien hari ini. lebih tenang, dan menanyakan
kapan boleh turun dari tt.
11.00 WIB 3,5
Memberi posisi duduk di Klien berbaring dalam
11.30 WIB 1,2,3,4,5 tt. posisi duduk, sesak (--).
Anemis (-), sianosis (-),
Melakukan pemeriksaan oedem tungkai (-), S1S2 tunggal,
fisik. murmur (++) di sebagian besar
lapang jantung, rales (-),
peristaltik abdomen baik.
12.00 WIB 1,2 ECG: PR memanjang:
0,32, ST elevasi pada LII, QT
Melakukan ECG. 0,24.
12.30 WIB 1,2,3 Klien tidur.
13.00 WIB 3,5 Mengobservasi klien. Makan habis porsi,
Membantu memberi minum 100 cc, muntah (-).
13.30 WIB 1,2,3,4 makan/minum S: 36,80C; N: 84 x/mnt, RR:
Mengukur vital sign. 24 x/mnt; TD: 110/80 mmHg; HR:
seirama nadi perifer, ireguler.
6
13.30 WIB 3,5 Membatasi pengunjung. Klien berbaring dalam
Mengatur posisi tidur posisi semi fowler, sesak (-).
14.00 WIB 1,2,3,4 klien. Klien tidur, gelisah (-), CM:
750 cc; CK: 800 cc.
Observasi klien.
30-1-2002
14.30 WIB 2 Menanyakan keluhan klien mengatakan sesak
klien hari ini. berkurang, O2 sudah tidak
terpasang terus-menerus, mual
muntah (-), pusing berkurang,
istirahat tidur cukup.
2,6 Mengkaji psikologis klien. Klien menagtakan sudah
pasrah dengan penyaktnya dan
memeprcayakan kesembuhan
penyakitnya kepada perawat dan
dokter dan berjanji akan menuruti
petunjuk yang diberikan dengan
baik.
Klien terlihat tenang,
15.00 WIB 3,5 Memberi minum. gelisah (--).
15.30 WIB 1,2,3,4 Mengukur vital sign. Klien minum 100 cc.
S: 36,20C; TD: 110/60
mmHg; RR: 20 x/mnt; N: 88
16.00 WIB 3,5 Memberi posisi duduk x/mnt ireguler.
bersandar di tt. Klien berbaring dalam
posisi duduk bersandar dan
mengatakan nyaman denagn
16.00 WIB 5 Menganjurkan untuk posisi tsb.
melatih kaki secara aktif. Klien mau mengikuti
pentunjuk petugas dan muali
menggerakkan kaki secara
16.15 WIB 3,5
Memberi inj Furo 2 amp, bergantian.
Cefo 1 gr. Reaksi alergi (--).
17.30 WIB 3,5
Membantu makan/minum
5 Mengatur posisi meja Makan habis poris,
klien agar dekat dgn tt. minum 200 cc; mual muntah (--).
19.30 WIB 1,2,3,4 Observasi klien

Klien tenang, gelisah (--),


sesak (--), CM: 1400 cc; CK:
1100 cc.

31-1-2002
07.30 WIB 2 Menanyakan keadaan Klien mengatakan sulit tidur
klien hari ini, keadaan istirahat karena ingat anaknya di rumah,
tidur kemarin, makan/minum. makan minum baik, mual muntah
(-), pusing (-), sesak sudah
berkurang.
07.45 WIB 5 Merapikan meja, tt dan TT dan lingkungan
lingkungan klien. penderita rapi dan bersih.
08.00 WIB 3,5 Membantu menyiapkan Makan habis porsi,
makan/minum. minum 200 cc.
1,2 Memberi obat oral: Obat oral sudah diminum.
Digoxin 0,25 mg, ASA 100 mg.
08.30 WIB 3,5 Memberi minum klien. Minum 100 cc.
09.00 WIB Mengukur vital sign. S: 36,10C; N: 80 x/mnt; RR:
1,2,3,4 24 x/mnt; TD: 110/60 mmHg; HR:
seirama nadi perifer ireguler.
2,6 Menanyakan keadaan Klien ingin cepat pulang
10.00 WIB perasaan saat ini. dan berjanji akan mentaati
petunjuk yang diberikan oleh
perawat dan dokter.
5,6 Menjelaskan kepada Klien dan keluarga
11.30 WIB klien dan kleuarga tentang: mengatakan akan mentaati
- pentingnya ketenangan petunjuk yang diberikan.
psikologis untuk menunjnag
kesmebuhan klien.
- Latihan kaki dan
perubahan psoisi secara
bertahap.

E. Evaluasi Keperawatan.

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi


1. Tgl. 31-1-2002, pukul 11.00 WIB.
Penurunan curah jantung b/d adanya S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang, badan
gangguan pada penutupan pada masih terasa lemah, kemeng pada kaki sudah
katup mitral. berkurang, klien merasa lebih nyaman.
Data penunjang: O: S1S2 tunggal, murmur (++), rales (-), S: 36,1 0C; N;
S: Klien mengeluh sesak nafas, 80 x/mnt; TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR:
cepat lelah, badan terasa lemah, serama nadi perifer ireguler.
kaki terasa kesemutan. A: masalah belum teratasi
O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: P: Lanjutkan semua rencana pada dx 1
37,50C; S1S2 tunggal, murmur
(+) di seluruh lapang jantung,
gambaran rontgen: ditemukan
adanya pembesaran jantung,
efusi pleura, ECG: PR
memanjang 0,32, QT 0,24 ST
elevasi pada LII; AGD: PH:
7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: -
7,5 mmol alkalosis metabolik.

2. Tgl. 31-1-2002, pukul 11.00 WIB.


Gangguan perfusi jaringan b/d S: Klien mengatakn kemeng pada kaki sudah
penurunan sirkulasi darah perifer. berkurang, pusing (-).
Data penunjang: O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi
S: Klien mengatakn kakinya terasa perifer ireguler, klien dapat duduk bersandar
kemeng, pusing bila berubah tanpa pusing, klien tenang.
posisi. A: masalah belum teratasi
O: TD: 150/100; S: 37,5; N: P: lanjutkan rencana seluurhnya pada dx 2.
68; RR: 24; alkalosis
metabolik, kardiomegali (++),
gambaran efusi pleura (++),
ECG: PR memanjang 0,32,
QT 0,24 ST elevasi pada LII.

3. Tgl. 31-1-2002, pukul 11.00 WIB.


Resiko kelebihan volume cairan b/d S: Klien mengatkan sesak sudah berkurang, klien
adanya perpindahan tekanan pada mengatakan dapat istirahat dengan nyaman,
kongestif vena pulmonal.
Data penunjang:
duduk bersandar tanpa pusing.
O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi
S: Klien mengatakan sesak nafas, perifer ireguler, Klien tenang, dapat duduk
tidak hilang dengan istirahat, bersandar tanpa pusing dan tanpa bantuan.
pusing bila berubah posisi. A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan semua rencana pada dx 3
O: TD: 150/100; N: 68; RR:
24; murmur di seluruh lapang
jantung; gambaran rontgen:
ada effusi pleura kanan.

4. Tgl. 31-1-2002, pukul 11.00 WIB.


Resiko kerusakan pertukaran gas b/d S: Klien mengatakn sesak sudah berkurang, istirahat
(perpindahan cairan ke dalam area tidur dapat dengan nyaman, kaki sudah tidak
interstitial/alveoli). kemeng lagi.
Data penunjang: O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi
S: Klien mengatakan nafas perifer ireguler, akral hangat dan kering, klien dapat
terasa sesak tidak hilang dnegan berubah posisi secara mandiri tanpa keluhan
pusing.
istirahat, badan terasa lemah, A: Masalah teratasi
kaki terasa kemeng. P: --
O: Seluruh kebutuhan ADL
dibantu, TD: 150/100; N: 68;
RR: 24; murmur di seluruh
lapang jantung; gambaran
rontgen: ada effusi pleura
kanan, kardiomegali (++);
gambaran ECG: PR
memnajang 0,32; QT 0,24,
ST elevasi pada LII.

5. Tgl. 31-1-2002, pukul 11.00 WIB.


Intoleran aktifitas b/d penurunan S: Klien mengatakn badannya sudah terasa enakan,
curah jantung. pusing (-), klien mengatakan sudah dapat duduk
Data penunjang: tanpa dibantu.
S: Klien mengatakan badan O: klien dapat makan dan minum tanpa dibantu, TD:
terasa lemah, kaki terasa 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi
perifer ireguler, klien tenang, kooperatif.
kemeng, nafas terasa sesak, A: masalah belum teratasi
pusing bila berubah posisi. P: lanjutkan rencana pada dx 5 secara keseluruhan.
O: Pemenuhan kebutuhan klien
dibantu (makan, mandi,
elelminasi, berpakaian), TD:
150/100; N: 68: RR: 24; S:
37,50C; alkalosis metabolik,
kardiomegali (++), gambaran
efusi pleura (++), ECG: PR
memanjang 0,32 QT 0,24, ST
elevasi pada LII, kemampuan
kekuatan otot ekstremitas
5 5
4 4
6. Tgl. 30-1-2002, pukul 19.00 WIB.
Ansietas b/d misinterpretasi informasi S: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dnegan
mengenai regimen pengobatan dan penjelasan yang diberikan, berjanji akan mentaati
perawatan. petunjuk yang diberikan.
Data penunjang: O: klien mau makan makanan yang disediakan dan
S: Klien dan keluarga banyak habis porsi, klien mau berlatih menggerakkan
bertanay mengenai kaki secara aktif, berubah posisi sesering
mungkin.
pengobatan dan perawatan A: masalah teratasi.
yang diberikan; klien dan P;--
keluarga mengatakan sudah
diberi informasi oleh petugas
ruangan tetapi belum
mengerti, klien gelisah, tidur
sering terbangun.
O: Klien memegangi tangan petugas,
wajah klien terlihat murung, klien
sering menanyakan
kesembuhannya.HARS: 5-6