Anda di halaman 1dari 195

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS


EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyang SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis
disediakanberdasarkanprioritas 10 10 Pelayanan
EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis
danjadwalpelayanan. Pelayanan
10 10
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasi
Komunikasi dengan Masyarakat Melalui
denganmasyarakat. Forum - forum pertemuan, SMS, dan Kotak
Saran, Forum Kesehatan Desa
5 10
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandan
harapanmasyarakatyangdikumpulkanmelalui Tersedia Bukti-bukti pelaksanaan survei
kesehatan masyarakat yang dilakukan pada
surveiataukegiatanlainnya. tiap akhir tahun
10 10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkananalisiskebutuhanmasyarakat
denganmelibatkanmasyarakatdansektor Penjabarannya dalam program-program
terkaityangbersifatkomprehensif,meliputi kegiatan sesuai dengan rencana 5 tahunan
promotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.
10 10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,
danPelaksanaKegiatanmenyelaraskanantara
kebutuhandanharapanmasyarakatdenganvisi, Tidak Jelasnya Visi Puskesmas
misi,fungsidantugaspokokPuskesmas
5 10
Jumlah 50 60 83.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecara
aktifuntukmemberikanumpanbaliktentang
mutu,kinerjapelayanandankepuasanterhadap adanya mini lokakarya lintas sektor/program
pelayananPuskesmas dan masyarakat serta kotak saran, no HP dan
10 10 Forum kesehatan desa
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapan
masyarakattentangmutupelayanan 10 10 Survei pelanggan
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakat
terhadapmutupelayanandalamrangka Survei kepuasan pelanggan sudah
memberikankepuasanbagipengguna dilaksanakan tetapi belum dianalisis
pelayanan. sehingga belum tau kebutuhan yang
5 10 diinginkan masyarakat
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Peluangpengembangandalam
penyelenggaraanupayaPuskesmasdan
pelayanandiidentifikasidanditanggapiuntuk
perbaikan Sudah dilakukan survei tetapi belum ada
0 10 analisis dan tindak lanjut
EP 2 2.Didorongadanyainovasidalam
pengembanganpelayanan,dandiupayakan Tidak ada Inovasi pengembangan pelayanan,
pemenuhankebutuhansumberdaya 0 10 dan minimnya SDM
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkan
dalampelayananuntukmemperbaikimutu
pelayanandalamrangkamemberikankepuasan Tidak ada pendelegasian yang jelas,
kepadapenggunapelayanan. pemanfaatan tekhnologi dan informasi
0 10 belum dilakukan
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)
disusunberdasarkanRencanaLimaTahunan
Puskesmas,melaluianalisiskebutuhan
masyarakat. 10 10 RUK
EP 2 2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
Puskesmassesuaidengananggaranyang
ditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kotauntuktahunberjalan. 10 10 RPK
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecara
lintasprogramdanlintassektoral. 10 10 Minlok Lintas sektor/program
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencana RUK dan RPK disusun bersama lintas
terintegrasidariberbagaiUpayaPuskesmas. 10 10 sektor/program dan masyarakat
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaan
Kegiatan(RPK)denganRencanaUsulan
kegiatan(RUK)danRencanaLimaTahunan
Puskesmas. RUK dan RPK sesuai dengan rencana 5
10 10 tahunan
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adamekanismemonitoringyangdilakukan
olehPimpinanPuskesmasdanPenanggung
jawabUpayaPuskesmasuntukmenjamin
bahwapelaksanamelaksanakankegiatansesuai
denganperencanaanoperasional.
5 10 Monitoring tidak dilakukan secara teratur
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntuk
monitoringdanmenilaiprosespelaksanaandan Hanya 4 indikator yang dilaksanakan dalam
pencapaianhasilpelayanan. 5 10 monitoring
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakan
monitoringpenyelenggaraanpelayanandan
tindaklanjutnyabaikolehPimpinanPuskesmas
maupunPenanggungjawabUpayaPuskesmas. Ada mekanisme monitoring tetapi tidak
maksimal, ada tidak lanjut terhadap
5 10 permasalahan pelayanan kesehatan
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisi
terhadapperencanaanoperasionaljika
diperlukanberdasarkanhasilmonitoring
pencapaiankegiatandanbilaadaperubahan
kebijakanpemerintah. Tidak pernah dilakukan revisi rencana
0 10 tahunan karena tidak ada monitoring
Jumlah 15 40 37.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuai
denganPeraturanPerundangandanPedoman
dariKementerianKesehatanuntukmemenuhi
kebutuhandanharapanmasyarakat 10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenis
pelayananyangdisediakanolehPuskesmasdan
memanfaatkanjenis-jenispelayananyang
disediakantersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintas
programmaupunlintassektoralmendapat
informasiyangmemadaitentangtujuan,
sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatan
Puskesmas
10
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasi
yangjelasdantepatberkaitandenganprogram
kesehatandanpelayananyangdisediakanoleh
Puskesmaskepadamasyarakatdanpihak
terkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpengguna
pelayanan 10
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberi
kemudahanbagipelangganuntukmemperoleh
pelayanan 10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyang
ditentukan. 10
EP 4 4.Teknologidanmekanismekerjadalam
penyelenggaraanpelayananmemudahkanakses
terhadapmasyarakat. 10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasi
kemudahanaksesmasyarakatterhadap
pelayanan. 10
Ep 6 6.Tersediaakseskomunikasidenganpengelola
danpelaksanauntukmembantupengguna
pelayanandalammemperolehpelayanansesuai
kebutuhanspesifikpenggunapelayanan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adakejelasanjadwalpelaksanaankegiatan
Puskesmas. 10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakati
bersama. 10
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
danrencanayangdisusun 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalam
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmasdenganpihakterkait,sehingga
terjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan
pelayanan.
10
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaan
kegiatandidokumentasikan. 10
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
spesifikyangadadalamproses
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmas,untukkemudiandilakukankoreksi
danpencegahanagartidakterulangkembali
10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
yangpotensialterjadidalamproses
penyelenggaraanpelayanandandilakukan
upayapencegahan. 10
EP 5 5.Penyelenggarapelayanansecarakonsisten
mengupayakanagarpelaksanaankegiatan
dilakukandengantertibdanakuratagar
memenuhiharapandankebutuhanpelanggan. 10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsisten
diberikankepadapenggunapelayanandan
pihakterkait. 10
EP 7 7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhi
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan
10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayanan
untukmemperolehbantuankonsultatifjika
membutuhkan 10
EP 9 9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasi
dalampelaksanaankegiatanpelayanan
10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertib
administrasi,dandukungantehnologisehingga
pelaksanaanpelayananminimaldarikesalahan,
tidakterjadipenyimpanganmaupun
keterlambatan.
10
EP 11 11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandari
pimpinanPuskesmas 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerima
keluhandanumpanbalikdaripengguna
pelayanan,maupunpihakterkaittentang
pelayanandanpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.
10
EP 2 2.Keluhandanumpanbalikdirespons,
diidentifikasi,dianalisa,danditindaklanjuti 10
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadap
keluhandanumpanbalik. 10
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjut
keluhan/umpanbalik. 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaian
kinerjayangdilakukanolehPimpinan
PuskesmasdanPelanggungjawabUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntuk
meningkatkankinerjapelaksanaanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas 10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukan
penilaiankinerja 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapan
cakupanUpayaPuskesmasuntukmencapai
indikatordalammengukurkinerjaPuskesmas
sesuaidengantargetyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukan
secaraperiodikuntukmengetahuikemajuan
danhasilpelaksanaanpenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisis
dandiumpanbalikkanpadapihakterkait 10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkan
denganacuanstandarataujikadimungkinkan
dilakukanjugakajibanding
(benchmarking)denganPuskesmaslain 0 10 tidak pernah dilakukan kaji banding
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
memperbaikikinerjapelaksanaankegiatan
Puskesmas 10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
perencanaanperiodeberikutnya 10
EP 5 5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnya
dilaporkankepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 140


Total EP 590
CAPAIAN 23.73%
REKOMENDASI

Rekam Kegiatan (Daftar Hadir, Notulen ) harus ada

Rapat Untuk membuat visi puskesmas


Survei kepuasan harus di analisis sehingga kebutuhan
pelayanan kesehatan masyarakat segera terpenuhi
dalam upaya perbaikan pelayanan

survei kepuasan pelayanan harus segera dianalisis dan


ditindak lanjuti

Harus ada inovasi dalam pengembangan pelayanan


sesuai kebutuhan masyarakat, penambahan dan
peningkatan SDM

SK Pendelegasian harus ada, harus ada inovasi untuk


mendukung pelayanan
Harus dilakukan monitoring secara teratur

6 Indikator harus dilaksanakan

monitoring 6 Indikator harus dilaksanakan

harus ada monitoring sehingga mekanisme revisi bisa


dilakukan
lakukan kaji banding
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmas
yangmempertimbangkantataruangdaerahdanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
10 10 dibangun sebelum adanya permenkes 75/2014
EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantata
ruangdaerah 10 10 dibangun sebelum adanya permenkes 75/2014
EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
10 10 dibangun sebelum adanya permenkes 75/2014
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku 10 10 sk kepala dinas
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyang
permanen. 10 10
EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggal
atauunitkerjayanglain. 10 10
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratan
lingkunganyangsehat. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldan
kebutuhanpelayanan 10 10 adanya jumlah staf pkm
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dan
kenyamanan. 0 10 belum ada denah pkm buat denah pkm
EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasikepentingan
orangdengandisabilitas,anak-anak,danorangusia belum ada keterangan /penjelasan untuk orang2 disabilitas, buat alur atau denah yang mengakomodasi kepentian orang2
lanjut 0 10 lansia dan anak2 disabilitas, lansia dan anak-anak
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan
10 10 tersedia sarana dan prasarana
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
prasaranaPuskesmas 5 10 belum dilakukan secara teratur lakukan pemeliharaan sesuai jadwal
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
prasaranaPuskesmas 0 10 tidak pernah dilakukan monitoring lakukan monitoring sesuai jadwal
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiprasarana
Puskesmasyangada 0 10 tidak melakukan monitoring fungsi lakukan monitoring fungsi
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
0 10 tidak lanjut tidak ada tindak lanjuti setiap ada hasil monitoring
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuai
jenispelayananyangdisediakan
5 10 ada daftar inventaris alat medis dan non medis lengkapi alat medis dan non medis
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
peralatanmedisdannonmedis 5 10 pemeliharaan tidak sesuaijadwal lakukan pemeliharaan sesuai jadwal
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan lakukan monitoring pemeliharaan alat medis dan non medis
peralatanmedisdannonmedis 0 10 belum dilakukan monitoring
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatan
medisdannonmedis 0 10 belum dilakukan monitoring lakukan monitoring fungsi
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring 10
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannon
medisyangperludikalibrasi 10
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukan
izinmemilikiizinyangberlaku 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan 10 10 kapus adalah dokter
EP 2 2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas 10 10 adanya kriteria masing-masing jabatan
EP 3 3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas 5 10 adanya uraian jabatan buat uraian tugas masing-masing dengan jelas
EP 4 4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratan
penanggungjawabsesuaidenganyangditetapkan.
0 10 tidak ada bukti
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuai
dengankebutuhandanpelayananyangdisediakan 0 10 belum dilakukan analisis kebutuhan tenaga lakukan analisis kebutuhan tenaga
EP 2 2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiap
jenistenagayangdibutuhkan 10 10 ada dalam uraian jabatan
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhan
tenagasesuaidenganyangdipersyaratkan
10 10 ada dalam uraian jabatan
EP 4 4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenaga
yangbekerjadiPuskesmas 0 10 belum ada uraian tugas buat uraian tugas
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,
keperawatan,dantenagakesehatanyanglain
dipenuhi 0 10 tidak ada dokumen pendukung lengkapi perizinan tenaga medis, keperawatan dll
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyang
ditetapkanolehDinasKesehatanKabupaten/Kota 10 10 ada struktur sesuai sk kadis
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabProgram/UpayaPuskesmas 10 10 sk kapus tentang penyedian pelayanan
EP 3 3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipada
posisi-posisiyangadapadastruktur 0 10 belum dibuat alur komunikasi buat alur komunikasi yang jelas
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdan
kewenanganyangberkaitdenganstrukturorganisasi
Puskesmas 5 10 ada sk penyedia layanan tapi belu ada uraian tugas buat sk yang sesuai
EP 2 2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,dankaryawanmemahamitugas,
tanggungjawabdanperandalampenyelenggaraan
Program/UpayaPuskesmas. 5 10 ada struktur buat uraia tugas
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraian
tugas 0 10 belum dilakukan evaluasi tugas 3 thn terahir evaluasi setiap 2tahun
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukankajianterhadapstrukturorganisasi
Puskesmassecaraperiodik 0 10 tidak dilakukan periodik lakukan periodik 2tahun sekali
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/
penyempurnaanstruktur 0 10 belum dilakukan tindak lanjut lakukan tindak lanjut setiap ada perubahan struktur
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensi
sebagaiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,danPelaksanaKegiatan. 10
EP 2 2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmas
dankaryawansesuaidenganstandarkompetensi.
10
EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkankebutuhan 10
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuai
dengankompetensi,pendidikan,pelatihan,
keterampilandanpengalaman 10
EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasil
pengembanganpengeloladanpelaksanapelayanan 10
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadap
pengeloladanpelaksanapelayanan 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danPelaksanakegiatanyangbaruuntukmengikuti
orientasidanpelatihan. 10
EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawan
barubaikPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatandan
tersediakurikulumpelatihanorientasi. 10
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,maupun
Pelaksanakegiatanuntukmengikutiseminaratau
kesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.
10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilai
Puskesmasyangmenjadiacuandalam
penyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10
EP 2 2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantata
nilaidantujuanPuskesmaskepadapelaksana
pelayanan,danmasyarakat 10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilai
dantujuan,sertamenjaminbahwatatanilaidan
tujuanrelevandengankebutuhandanharapan
penggunapelayanan 10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmenilaiapakahkinerja
Puskesmassejalandenganvisi,misi,tujuandantata
nilaiPuskesmas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinan
Puskesmasmengarahkandanmendukung
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalammenjalankantugasdantanggungjawab
mereka.
10
EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayanan
untukmencapaitujuanyangditetapkan. 10
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpaya
Puskesmasyangefektif. 10
EP 4 4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyang
dibakukan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danpelaksanakegiatanuntukmemfasilitasi
kegiatanpembangunanberwawasankesehatandan
pemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.
10
EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasi
peransertamasyarakatdalampembangunan
berwawasankesehatandanUpayaPuskesmas. 10
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakat
dalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadap
akuntabilitasPenanggungjawabUpayaPuskesmas
olehPimpinanPuskesmasuntukmengetahuiapakah
tujuanpelayanantercapaidantidakmenyimpangdari
visi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.
10
EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasian
wewenangdariPimpinandan/atauPenanggung
jawabUpayaPuskesmaskepadaPelaksanaKegiatan
apabilameninggalkantugas. 10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalik
daripelaksanakegiatankepadaPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanPimpinanPuskesmasuntuk
perbaikankinerjadantindaklanjut. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmasdiidentifikasi. 10
EP 2 2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan. 10
EP 3 3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasi
denganpihak-pihakterkait. 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihak
terkaitdalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/atau
panduanmutu/kinerjaPuskesmas. 10
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraan
untuktiapUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas. 10
EP 3 3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmassesuaikebutuhan.
10
EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelas
untukpengendaliandokumendanpengendalian
rekamanpelaksanaankegiatan. 10
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusun
pedomandanprosedur. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasi
internaldisemuatingkatmanajemen. 10
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal. 10
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasi
danmembahaspelaksanaandanpermasalahandalam
pelaksanaanUpaya/KegiatanPuskesmas. 10
EP 4 4.Komunikasiinternaldilaksanakandan
didokumentasikan. 10
EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadap
rekomendasihasilkomunikasiinternal. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.
10
EP 2 2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisiko
akibatpenyelenggaraanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmas. 10
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan,
untukmencegahterjadinyadampaktersebut. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaringfaslitas
pelayanankesehatanyangadadiwilayahkerja
Puskesmas 10
EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandan
jejaringfasilitaspelayanankesehatandenganjadual
danpenanggungjawabyangjelas 10
EP 3 3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayankesehatandilaksanakansesuai
rencana. 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan 10
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporan
terhadappelaksanaankegiatanpembinaanjaringan
danjejaringfasilitaspelayanankesehatan 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakan
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalampengelolaananggaranPuskesmasmulaidari
perencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.
10
EP 2 2.Adakejelasantanggungjawabpengelolakeuangan
Puskesmas. 10
EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggaran
dalampelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmas. 10
EP 4 4.Adakejelasanpembukuan. 10
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaian
kinerjapengelolakeuanganPuskesmas. 10
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan 10
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelola
keuangan. 10
EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,
peraturanyangberlakudanrencanaanggaranyang
disusunsesuaidenganrencanaoperasional. 10
EP 4 4.LaporandanPertanggungjawabankeuangan
dilaksanakansesuaiketentuanyangberlaku. 10
EP 5 5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangan
danhasilnyaditindaklanjuti. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyang
harustersediadiPuskesmas. 10
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,
danretrieving(pencariankembali)data. 10
EP 3 3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiproses
menjadiinformasi. 10
EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusi
informasikepadapihak-pihakyangmembutuhkan
danberhakmemperolehinformasi. 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pengelolaandatadaninformasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adakejelasanhakdankewajibanpengguna
Puskesmas. 10
EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-
pihakyangterkaittentanghakdankewajiban
mereka. 10
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpemyelenggaraan
Puskesmasmencerminkanpemenuhanterhadaphak
dankewajibanpengguna. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersama
olehpimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanadalammelaksanakan
UpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
10
EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,
misi,tatanilai,dantujuanPuskesmas. 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adapenunjukkansecarajelaspetugaspengelola
Kontrak/PerjanjianKerjaSama 10
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
yangjelasdansesuaidenganperaturanyangberlaku.
10
EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
adakejelasan,kegiatanyangharusdilakukan,peran
dantanggungjawabmasing-masingpihak,personil
yangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,indikator
danstandarkinerja,masaberlakunya
Kontrak/PerjanjianKerjaSama,proseskalauterjadi
perbedaanpendapat,termasukbilaterjadipemutusan
hubungankerja.

10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapada
pihakketigadalammelaksanakankegiatan. 10
EP 2 2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelola
pelayananterhadappihakketigaberdasarkan
indikatordanstandarkinerja. 10
EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
evaluasi 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventaris
Puskesmas. 10 10
EP 2 2.Adadaftarinventarissaranadanperalatan
Puskesmasyangdigunakanuntukpelayananmaupun
untukpenyelenggaraanUpayaPuskesmas. 10 10
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadan
peralatanPuskesmas. 10 10
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatan
sesuaiprogramkerja.
Pemeliharaan ambulance tidak dilakukan dengan tertib
5 10 tetapi tidak sesuai dengan pemeliharaannya
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadan Gedung tempat pemyimpanan tidak memenuhi persyaratan
peralatanyangmemenuhipersyaratan. 0 10
EP 6 6.Adaprogramkerjakebersihanlingkungan program kebersihan lingkungan dilakukan dengan tertib
Puskesmas. 10 10 sesuai dengan jadwal
EP 7 7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmas
sesuaidenganprogramkerja. 10
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baik
rodaempatmaupunrodadua. 10
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuai
programkerja 10
EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris. 10
Jumlah 45 100 45.00%

Total Skor 225


Total EP 1210
CAPAIAN 25.00%
BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
manajemenmutu. 10
EP 2 2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawab
Penanggungjawabmanajemenmutu. 10
EP 3 3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusun
bersamaolehPenanggungjawabmanajemenmutudengan
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmas. 0
EP 4 4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadan
dituangkandalampedoman(manual)mutu/Pedoman
PeningkatanMutudanKinerjasesuaidenganvisi,misidan
tujuanPuskesmas. 0
EP 5 5.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,danPelaksanaKegiatanPuskesmas
berkomitmenuntukmeningkatkanmutudankinerjasecara
konsistendanberkesinambungan. 0
Jumlah 20

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1.Adarencanakegiatanperbaikanmutudankinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas
dilakukansesuaidenganrencanakegiatanyangtersusun
dandilakukanpertemuantinjauanmanajemenyang
membahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.
0
EP 3 3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalik
pelanggan,keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasil
penilaiankinerja,perubahanprosespenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas,
maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemen
sebelumnya,danrekomendasiuntukperbaikan

0
EP 4 4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemen
ditindaklanjutidandievaluasi. 0
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanaKegiatanmemahamitugasdan
kewajibanmerekauntukmeningkatkanmutudankinerja
Puskesmas. 5
EP 2 2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalam
peningkatanmutudankinerjaPuskesmas. 5
EP 3 3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.
5
Jumlah 15

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakan
untukmeningkatkankinerjaPuskesmas. 0
EP 2 2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupaya
perbaikanmutudankinerjadalamupayamencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikatormutudankinerjayang
ditetapkan. 0
EP 3 3.Adalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepada
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabManajemen
mutudanPenanggungjawabUpayaPuskesmasuntuk
mengambilkeputusandalamstrategiperbaikanprogram
dankegiatanPuskesmas.
0
EP 4 4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandan
rekomendasidarihasilauditinternal. 0
EP 5 5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalah
darihasilrekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiri
olehPuskesmas. 0
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandari
penggunatentangkinerjaPuskesmas. 5
EP 2 2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forum
pemberdayaanmasyarakatuntukmengetahuibahwa
kebutuhandanharapanpenggunaterpenuhi. 5
EP 3 3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forum
pemberdayaanmasyarakatdianalisisdanditindaklanjuti. 5
Jumlah 15

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayang
dikumpulkansecaraperiodikuntukmenilaipeningkatan
kinerjapelayanan. 0
EP 2 2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibat
adanyaupayaperbaikanmutudankinerjapenyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3.Adaprosedurtindakankorektif. 0
EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif. 0
EP 5 5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuai
ditindaklanjutidalambentukkoreksi,tindakankorektif,
dantindakanpreventif. 0
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasmenyusunrencanakajibanding. 0
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkaji
banding. 0
EP 3 3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencana
kajibanding. 0
EP 4 4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasi
peluangperbaikan. 0
EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding. 0
EP 6 6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalam
bentukperbaikanbaikdalampelayananmaupundalam
pelaksanaanprogramdankegiatan. 0
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,
tindaklanjutdanmanfaatnya. 0
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 40.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 50.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 50.00%

SKOR Maksimal

10

10
10
10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
10

10

10
70 0.00%

0.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

ada SK

adanya kejelasan tugas dan wewenang

Belum ada Pedoman dalam Peningkatan Mutu Kinerja

Belum tersusunnya pedoman mutu sesuai visi misi dan tujuan


Puskesmas

Tidak ada Komitmen dari stakeholder untuk meningkatkan mutu


Puskesmas belum melakukan kaji banding

Belum ada Instrumen kaji bandingnya

Puskesmas belum melakukan kaji banding


REKOMENDASI

Pembuatan Pedoman dalam Peningkatan Mutu Kinerja

Menyusun pedoman mutu

Membuat Komitmen tentang peningkatan mutu


Perlu disusunnya rencana kaji banding

perlu disusunnya instrumen kaji banding

Melakukan Kaji banding


BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapan
masyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu
yangmerupakansasarankegiatan.

10
EP 2 2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyang
merupakansasarankegiatandilengkapidengan
kerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara
analisisyangdisusunolehPenanggungjawab
UKMPuskesmas.
10
EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagai
masukanuntukpenyusunankegiatan. 10
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanoleh
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
jawabUKMPuskesmasdenganmengacupada
pedomandanhasilanalisiskebutuhandan
harapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.
10
EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
kepadamasyarakat,kelompokmasyarakat,
maupunindividuyangmenjadisasaran.
10
EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
dandikoordinasikankepadalintasprogramdan
lintassektorterkaitsesuaidenganpedoman
pelaksanaankegiatanUKM
10
EP 7 7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalam
rencanakegiatanuntuktiapUKMPuskesmas.
Jumlah 60

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmenyusunkerangkaacuan
untukmemperolehumpanbalikdarimasyarakat
dansasaranprogramtentangpelaksanaan
kegiatanUKMPuskesmas.
10
EP 2 2.Hasilidentifikasiumpanbalik
didokumentasikandandianalisis.
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalik
darimasyarakatmaupunsasaranolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
pelaksana,lintasprogram,danjikadiperlukan
denganlintassektorterkait.
10
EP 4 4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikan
rencanadan/ataupelaksanaankegiatan. 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadap
perbaikanrencanamaupunpelaksanaankegiatan.

Jumlah 30

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamengidentifikasi
permasalahandalampelaksanaankegiatan
penyelenggaraanUKMPuskesmas,perubahan
regulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukan
identifikasipeluang-peluanginovatifuntuk
perbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtuk
menyesuaikandenganperkembanganteknologi,
regulasi,maupunpedoman/acuan.

EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahas
melaluiforum-forumkomunikasiataupertemuan
pembahasandenganmasyarakat,sasaran
kegiatan,lintasprogramdanlintassektorterkait.
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKM
Puskesmasdirencanakan,dilaksanakan,dan
dievaluasi.
EP 5 5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadap
inovasikegiatandikomunikasikankepadalintas
program,lintassektorterkait,danDinas
KesehatanKabupaten/Kota.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuai
denganrencana.
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksana
yangkompeten. 10
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatan
diinformasikankepadasasaran. 10
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
yangditetapkan.
EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadap
pelaksanaankegiatan.
Jumlah 20

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1.Informasitentangkegiatandisampaikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,individuyang
menjadisasaran. 10
EP 2 2.Informasitentangkegiatandisampaikan
kepadalintasprogramterkait. 10
EP 3 3.Informasitentangkegiatandisampiakankepada
lintassektorterkait. 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasan
informasiyangdisampaikankepadasasaran,
lintasprogram,danlintassektorterkait.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasi
penyampaianinformasi.
Jumlah 30

KRITERIA 4.2.3. SKOR


EP 1 1.Penanggungjawabdanpelaksanakegiatan
UKMPuskesmasmemastikanwaktudantempat
pelaksanaankegiatanyangmudahdiaksesoleh
masyarakat. 10
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetode
danteknologiyangdikenalolehmasyarakatatau
sasaran.
EP 3 3.Aluratautahapankegiatandikomunikasi
denganjelaskepadamasyarakat. 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiakses
masyarakatdan/atausasaranterhadapkegiatan
dalampelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 6 6.Informasitentangwaktudantempat
pelaksanaankegiatanUKMtermasukjikaterjadi
perubahandiberikandenganjelasdanmmudah
diaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM
10
Jumlah 30

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganmasyarakatdan/atausasaran.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganlintasprogramdanlintassektor
terkait.
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memonitorpelaksanaankegiatantepatwaktu,
tepatsasarandansesuaidengantempatyang
direncanakan. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu,
ketepatansasarandantempatpelaksanaan.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenindaklanjutihasilevaluasi.
Jumlah 10

KRITERIA 4.2.5. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danpelaksanamengidentifikasi
permasalahandanhambatandalampelaksanaan
kegiatan. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadappermasalahandanhambatandalam
pelaksanaan.
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamerencanakantindaklanjutuntuk
mengatasimasalahdanhambatandalam
pelaksanaankegiatan.
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamelaksanakantindaklanjut.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamengevaluasikeberhasilantindak
lanjutyangdilakukan.
Jumlah 10

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmenangkapkeluhan
masyarakat/sasaran. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmemberikanumpanbalik
terhadapkeluhanyangdisampaikan. 10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanamelakukananalisis
terhadapkeluhan.
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukantindak
lanjutterhadapkeluhan.
EP 5 5.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danpelaksanamemberikaninformasi
umpanbalikkepadamasyarakatatausasaran
tentangtindaklanjutyangtelahdilakukanuntuk
menanggapikeluhan.
0
Jumlah 20

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordan
targetpencapaianberdasarkanpedoman/acuan. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamengumpulkandataberdasarkan
indikatoryangditetapkan.
EP 3 3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadapcapaianindikator-indikatoryangtelah
ditetapkan.
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamenindaklanjutihasil
analisisdalambentukupaya-upayaperbaikan.
EP 5 5.Hasilanalisisdantindaklanjut
didokumentasikan.
Jumlah 10

Total Skor 220


Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10

10

10

10

10

10 Tersedianya SOP untuk penyelenggaraan kegiatan

10
70 85.71%

SKOR Maksimal

10
10

10

10

10
50 60.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
50 40.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 60.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 50.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10
50 20.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 20.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

Dalam Pelayanan Klinis tersedia Pelayanan Rawat Jalan,


Laboratorium sederhana, IGD 24 jam, dan Pelayanan Obat

10
50 40.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 20.00%

41.51%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratan
kompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmassesuaidenganpedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas. 10 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabUKMPuskesmassesuaidengan
persyaratankompetensi. 10 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmelakukananalisis
kompetensiterhadapPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasil
analisiskompetensitersebutuntuk
peningkatankompetensiPenanggungjawab
UKMPuskesmas. 10
Jumlah 20 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmewajibkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmaupun
Pelaksanayangbaruditugaskanuntuk
mengikutikegiatanorientasi. 10 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangka
acuankegiatanorientasiuntukPenanggung
jawabmaupunPelaksanayangbaru
ditugaskan. 10 10
EP 3 3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawab
danPelaksanayangbaruditugaskan
dilaksanakansesuaidengankerangkaacuan. 10 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadappelaksanaankegiatanorientasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanayangbaruditugaskan. 10
Jumlah 30 40
KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilai
daritiap-tiapUKMPuskesmasyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas. 10 10
EP 2 2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebut
dikomunikasikankepadapelaksana,sasaran,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
10 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaian
informasiyangdiberikankepadasasaran,
pelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkaituntukmemastikaninformasitersebut
dipahamidenganbaik.
10
Jumlah 20 30

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanpembinaankepadapelaksana
dalammelaksanakankegiatan. 10 10
EP 2 2.Pembinaanmeliputipenjelasantentang
tujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,dan
teknispelaksanaankegiatanberdasarkan
pedomanyangberlaku. 10 10
EP 3 3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuai
denganjadwalyangdisepakatidanpada
waktu-waktutertentusesuaikebutuhan. 10 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengkomunikasikantujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,penjadwalankepada
lintasprogramdanlintassektorterkait. 10 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankoordinasidalampelaksanaan
kegiatankepadalintasprogramdanlintas
sektorterkait. 10 10
EP 6 6.Adakejelasanperanlintasprogramdan
lintassektorterkaityangdisepakatibersama
dansesuaipedomanpenyelenggaraanUKM
Puskesmas. 10 10
EP 7 7.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaankomunikasidankoordinasilintas
programdanlintassektor.
10
Jumlah 60 70

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanidentifikasikemungkinan
terjadinyarisikoterhadaplingkungandan
masyarakatdalampelaksanaankegiatan. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
pelaksanamelakukananalisisrisiko. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
pelaksanamerencanakanupayapencegahan
danminimalisasirisiko. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
pelaksanamelakukanupayapencegahandan
minimalisasirisiko. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadapupaya
pencegahandanminimalisasirisiko. 10
EP 6 6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkan
akibatrisikodalampelaksanaankegiatan,
dilakukanminimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.

10
Jumlah 0 60

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
yangmewajibkanPenanggungjawabdan
PelaksanaUKMPuskesmasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.

10 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
menyusunrencana,kerangkaacuan,dan
prosedurpemberdayaanmasyarakat. 10 10
EP 3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurvey
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoring,danevaluasipelaksanaanUKM
Puskesmas. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankomunikasidenganmasyarakat
dansasaran,melaluimediakomunikasiyang
ditetapkan. 10 10
EP 5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumberdariswadaya
masyarakatsertakontribusiswasta.
10 10
Jumlah 40 50

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Rencanauntuktahunmendatangterintegrasi
dalamRUKPuskesmas. 10 10
EP 2 2.Rencanauntuktahunberjalanterintegrasi
dalamRPKPuskesmas. 10 10
EP 3 3.Adakejelasansumberpembiayaanbaik
padaRUKmaupunRPKyangbersumberdari
APBN,APBD,swasta,danswadaya
masyarakat. 10 10
EP 4 4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmas
disusunolehPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 10 10
EP 5 5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksana. 10 10
Jumlah 50 50

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community
health analysis)dilakukan. 10 10
EP 2 2.Kajiankebutuhandanharapansasaran
dilakukan 10 10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,
danhasilkajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRUK.

10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmasmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalam
penyusunanRPK.
10
EP 5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakan
denganmemperhatikanusulanmasyarakat
atausasaran. 10 10
Jumlah 30 50

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanmonitoringpelaksanaankegiatan.
10 10
EP 2 2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandengan
proseduryangjelas. 10 10
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadaphasil
monitoringolehKepalaPuskesmas,
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksana. 10
EP 4 4.Dilakukanpenyesuaianrencanakegiatan
olehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmas,lintasprogramdanlintas
sektorterkaitberdasarkanhasilmonitoring,
danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandan
harapanmasyarakatatausasaran.

10 10
EP 5 5.Pembahasanuntukperubahanrencana
kegiatandilakukanberdasarkanproseduryang
jelas. 10 10
EP 6 6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
didokumentasikan. 10 10
EP 7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasan
perubahanrencanakegiatan
didokumentasikan. 10 10
Jumlah 60 70

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKM
PuskesmasyangditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkan
olehKepalaPuskesmas. 10 10
EP 3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,
dankewenangan. 10 10
EP 4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugas
integrasi. 10 10
EP 5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepada
pengembantugas 10 10
EP 6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikan
kepadapengembantugas. 10 10
EP 7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintas
programterkait. 10 10
Jumlah 70 70

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoring
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas. 0 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanmonitoringterhadappelaksana
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas. 0 10
EP 3 3.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
10
EP 4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehpelaksana,
PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Periodeuntukmelakukankajianulang
terhadapuraiantugasditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraian
sesuaidenganwaktuyangditetapkanoleh
penangungjawabdanpelaksana. 10
EP 3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperlu
dilakukanperubahanterhadapuraiantugas,
makadilakukanrevisiterhadapuraiantugas. 10
EP 4 4.Perubahanuraiantugasditetapkanoleh
KepalaPuskesmasberdasarkanusulandari
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuai
hasilkajian. 10
Jumlah 10 40

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntuk
berperansertaaktifdalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas.
10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
bersamadenganlintasprogram
mengidentifikasiperanmasing-masinglintas
programterkait. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
bersamadenganlintassektormengidentifikasi
peranmasing-masinglintassektorterkait.
10
EP 4 4.Peranlintasprogramdanlintassektor
didokumentasikandalamkerangkaacuan. 10
EP 5 5.Komunikasilintasprogramdanlintassektor
dilakukanmelaluipertemuanlintasprogram
danpertemuanlintassektor. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
danprosedurkomunikasidankoordinasi
program. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankomunikasikepadapelaksana,
lintasprogramterkait,danlintassektorterkait.
10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
pelaksanamelakukankoordinasiuntuktiap
kegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
kepadalintasprogramterkait,lintassektor
terkait,dansasaran.
10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadappelaksanaan
koordinasidalampelaksanaankegiatan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,
kebijakan,danproseduryangmenjadiacuan
pengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas. 10
EP 2 2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-
formatdokumenyangdigunakan
dikendalikan. 10
EP 3 3.Peraturanperundangandanpedoman-
pedomanyangmenjadiacuandikendalikan
sebagaidokumeneksternal. 10
EP 4 4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasil
pelaksanaankegiatandisimpandan
dikendalikan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
monitoringkesesuaianpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmasterhadap
peraturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
monitoring. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memahamikebijakandanprosedur
monitoring. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melaksanakanmonitoringsesuaidengan
ketentuanyangberlaku. 10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurmonitoring
dievaluasisetiaptahun. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
evaluasikinerjatiapUKMPuskesmas. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
evaluasikinerja. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memahamikebijakandanprosedurevaluasi
kinerja. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melaksanakanevaluasikinerjasecaraperiodik
sesuaidenganketentuanyangberlaku.
10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurevaluasiterhadap
UKMPuskesmastersebutdievaluasisetiap
tahun. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmelakukanmonitoring
sesuaidenganproseduryangditetapkan. 10
EP 2 2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntuk
perbaikandalampengelolaandanpelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3.Hasilmonitoringdantindaklanjut
perbaikandidokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memberikanarahankepadapelaksanauntuk
pelaksanaankegiatan. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankajiansecaraperiodikterhadap
pencapaiankinerja. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
bersamapelaksanamelakukantindaklanjut
terhadaphasilpenilaiankinerja. 10
EP 4 4.Hasilkajiandantindaklanjut
didokumentasikandandilaporkankepada
KepalaPuskesmas. 10
EP 5 5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasil
penilaiankinerjabersamadenganKepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmelakukanpenilaiankinerja
sesuaidengankebijakandanprosedur
penilaiankinerja. 10
EP 2 2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerja
palingsedikitduakalisetahun. 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdan
kewajibansasaransesuaidengankerangka
acuan. 10
EP 2 2.Hakdankewajibansasaran
dikomunikasikankepadasasaran,pelaksana,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
10
Jumlah 0 20

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tata
nilaidanbudayadalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangdisepakatibersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksana.
10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamemahamiaturantersebut. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamelaksanakanaturantersebut. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutjikapelaksana
melakukantindakanyangtidaksesuaidengan
aturantersebut. 10
Jumlah 0 40

Total Skor 390


Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

50.00%

75.00%
66.67%
85.71%

0.00%
80.00%

100.00%
60.00%

85.71%
100.00%

0.00%
25.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

38.61%
).

REKOMENDASI
BAB. VI. Sasara

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,Penanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksanauntuk
meningkatkankinerjapengelolaandan
pelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara
berkesinambungan.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
peningkatankinerjadalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas. 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatan. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamemahamiupayaperbaikankinerjadan
tatanilaiyangberlakudalampelaksanaankegiatan
UKMPuskesmas. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanaperbaikankinerjayangmerupakanbagian
terintegrasidariperencanaanmutuPuskesmas.
10
EP 6 6.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memberikanpeluanginovasikepadapelaksana,
lintasprogram,danlintassektorterkaituntuk
perbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.
10
Jumlah 0 60

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
pelaksanamelakukanpertemuanmembahas
kinerjadanupayaperbaikanyangperludilakukan.
10
EP 2 2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkan
indikator-indikatorkinerjayangditetapkanuntuk
masing-masingUKMPuskesmasmengacukepada
StandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,dan
KebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.

10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenunjukkankomitmenuntuk
meningkatkankinerjasecaraberkesinambungan. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamenyusunrencanaperbaikan
kinerjaberdasarkanhasilmonitoringdanpenilaian
kinerja. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganpelaksanamelakukanperbaikankinerja
secaraberkesinambungan. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektor
terkaitdalampertemuanmonitoringdanevaluasi
kinerja. 10
EP 2 2.Lintasprogramdanlintassektorterkait
memberikansaran-saraninovatifuntukperbaikan
kinerja. 10
EP 3 3.Lintasprogramdanlintassektorterkait
berperanaktifdalampenyusunanrencana
perbaikankinerja. 10
EP 4 4.Lintasprogramdanlintassektorterkait
berperanaktifdalampelaksanaanperbaikan
kinerja. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukan
daritokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamupayauntuk
perbaikankinerja. 10
EP 2 2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakat
dan/atausasaranuntukmemberikanmasukan
perbaikankinerja. 10
EP 3 3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
perencanaanperbaikankinerja. 10
EP 4 4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
pelaksanaankegiatanperbaikankinerja.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandan
prosedurpendokumentasiankegiatanperbaikan
kinerja. 10
EP 2 2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikan
sesuaiproseduryangditetapkan. 10
EP 3 3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikan
kepadapelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkait. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanakajibanding. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenyusuninstrumenkajibanding. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamelakukankegiatankaji
banding. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamengidentifikasipeluang
perbaikanberdasarkanhasilkajibandingyang
dituangkandalamrencanaperbaikankinerja. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamelakukanperbaikankinerja. 10
EP 6 6.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasikegiatankajibanding. 10
EP 7 7.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadapperbaikankinerja
setelahdilakukankajibanding. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran. 10 10
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran. 10 10
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikuti
prosedurtersebut. 10 10
EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialur
yangditetapkan. 10 10
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwa
pelangganpuasterhadapprosespendaftaran. 10 10
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidak
puas 10 10
EP 7 7.Keselamatanpelangganterjaminditempat
pendaftaran. 10 10
Jumlah 70 70

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediamediainformasitentang
pendaftaranditempatpendaftaran 10 10
EP 2 2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasi
pendaftaranmemperolehinformasisesuai
denganyangdibutuhkan 10 10
EP 3 3.Pelanggandapatmemperolehinformasilain
tentangsaranapelayanan,antaralaintarif,
jenispelayanan,rujukan,ketersediaantempat
tiduruntukPuskesmasperawatan/rawatinap
daninformasilainyangdibutuhkan
10 10
EP 4 4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyang
dibutuhkanketikamemintainformasikepada
petugas 10 10
EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasama
denganfasilitasrujukanlain 0 10
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentuk
kerjasamadenganfasilitasrujukanlain 0 10
Jumlah 40 60

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diinformasikanselamaprosespendaftaran
dengancaradanbahasayangdipahamioleh
pasiendan/keluarga 10 10
EP 2 2.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diperhatikanolehpetugasselamaproses
pendaftaran 10 10
EP 3 3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadan
petugasmemahamihakdankewajiban
masing-masing 10 10
EP 4 4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyang
terlatihdenganmemperhatikanhak-hak
pasien/keluargapasien 0 10
EP 5 5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdi
ruangpendaftaran 0 10
EP 6 6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,
ramah,danresponsifterhadapkebutuhan
pelanggan 10 10
EP 7 7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdi
ruangpendaftarandenganunitlain/unit
terkaitagarpasien/keluargapasien
memperolehpelayanan 10 10
EP 8 8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihak
dankewajibanpasien/keluarga,danpetugas
dalamprosespemberianpelayanandi
Puskesmas 5 10
Jumlah 55 80

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediatahapandanprosedurpelayanan
klinisyangdipahamiolehpetugas
10 10
EP 2 2.Sejakawalpasien/keluargamemperoleh
informasidanpahamterhadaptahapandan
prosedurpelayananklinis 10 10
EP 3 3.Tersediadaftarjenispelayanandi
Puskesmasbersertajadwalpelayanan 0 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
pelayananklinis(rujukanklinis,rujukan
diagnostik,danrujuaknkonsultatif) 0 10
Jumlah 20 40

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PimpinandanstafPuskesmas
mengidentifikasihambatanbahasa,budaya,
kebiasaan,danpenghalangyangpalingsering
terjadipadamasyarakatyangdilayani

10 10
EP 2 2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasi
ataumembatasihambatanpadawaktupasien
membutuhkanpelayanandiPuskesmas. 10 10
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan. 10 10
Jumlah 30 30

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatprosedurpengkajianawalyang
paripurna(meliputianamesis/alloanamnesis,
pemeriksanfisikdanpemeriksaanpenunjang
sertakajiansosial)untukmengidentifikasi
berbagaikebutuhandanharapanpasiendan
keluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan

10 10
EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayang
kompetenuntukmelakukankajian
10 10
EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupada
standarprofesidanstandarasuhan 10 10
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamin
tidakterjadipengulanganyangtidakperlu
10 10
Jumlah 40 40

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasaja
yangdibutuhkandalampengkajiandanharus
dicatatdalamrekammedis
10 10
EP 2 2.Informasitersebutmeliputiinformasiyang
dibutuhkanuntukkajianmedis,kajian
keperawatan,dankajianlainyangdiperlukan
10 10
EP 3 3.Dilakukankoordinasidenganpetugas
kesehatanyanglainuntukmenjamin
perolehandanpemanfaataninformasitersebut
secaratepatwaktu
10 10
Jumlah 30 30

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PetugasGawatDaruratPuskesmas
melaksanakanprosestriaseuntuk
memprioritaskanpasiendengankebutuhan
emergensi. 10 10
EP 2 2.Petugastersebutdilatihmenggunakan
kriteriaini. 10 10
EP 3 3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4.Pasienemergensidiperiksadandibuat
stabilterlebihdahulusesuaikemampuan
Puskesmassebelumdirujukkepelayanan
yangmempunyaikemampuanlebihtinggi 10 10
Jumlah 30 40

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatan
yangprofesionaldankompeten 10 10
EP 2 2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyang
profesionaluntukmelakukankajianjika
diperlukanpenanganansecaratim 10 10
EP 3 3.Terdapatkejelasanprosespendelegasian
wewenangsecaratertulis(apabilapetugas
tidaksesuaikewenangannya) 10 10
EP 4 4.Petugasyangdiberikewenangantelah
mengikutipelatihanyangmemadai,apabila
tidaktersediatenagakesehatanprofesional
yangmemenuhipersyaratan
10
Jumlah 30 40

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaan
yangmemadaiuntukmelakukanpengkajian
awalpasiensecaraparipurna 0 10
EP 2 2.Adajaminankualitasterhadapperalatandi
tempatpelayanan 10 10
EP 3 3.Peralatandansaranapelayananyang
digunakanmenjaminkeamananpasiendan
petugas 10 10
Jumlah 20 30

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelas
untukmenyusunrencanalayananmedisdan
rencanalayananterpadujikadiperlukan
penanganansecaratim. 10 10
EP 2 2.Setiappetugasyangterkaitdalam
pelayananklinismengetahuikebijakandan
prosedurtersebutsertamenerapkandalam
penyusunanrencanaterapidan/ataurencana
layananterpadu
10 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaan
rencanaterapidan/ataurencanaasuhan
dengankebijakandanprosedur 10 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadi
ketidaksesuaianantararencanalayanan
dengankebijakandanprosedur 10 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
danhasiltindaklanjut. 10 10
Jumlah 50 50

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatan
melibatkanpasiendalammenyusunrencana
layanan 10 10
EP 2 2.Rencanalayanandisusununtuksetiap
pasiendengankejelasantujuanyangingin
dicapai 10 10
EP 3 3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,
psikologis,sosial,spiritualdantatanilai
budayapasien 10 10
EP 4 4.Bilamemungkinkandantersedia,
pasien/keluargapasiendiperbolehkanuntuk
memilihtenaga/profesikesehatan 10 10
Jumlah 40 40

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Layanandilakukansecaraparipurnauntuk
mencapaihasilyangdiinginkanolehtenaga
kesehatandanpasien/keluargapasien 10 10
EP 2 2.Rencanalayanantersebutdisusundengan
tahapanwaktuyangjelas 10 10
EP 3 3.Rencanalayanantersebutdilaksanakan
denganmempertimbangkanefisiensi
pemanfaatansumberdayamanusia 10 10
EP 4 4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusun
rencanalayanan 10 10
EP 5 5.Efeksampingdanrisikopengobatan
diinformasikan 10 10
EP 6 6.Rencanalayanantersebut
didokumentasikandalamrekammedis 10 10
EP 7 7.Rencanalayananyangdisusunjuga
memuatpendidikan/penyuluhanpasien. 10 10
Jumlah 70 70

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Pasien/keluargapasienmemperoleh
informasimengenaitindakan
medis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan 10 10
EP 2 2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko 10 10
EP 3 3.Tersediaproseduruntukmemperoleh
persetujuantersebut 10 10
EP 4 4.Pelaksanaaninformed consent
didokumentasikan. 10 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaaninformed consent. 10 10
Jumlah 50 50

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediaprosedurrujukanyangjelasserta
jejaringfasilitasrujukan 10 10
EP 2 2.Prosesrujukandilakukanberdasarkan
kebutuhanpasienuntukmenjamin
kelangsunganlayanan 10 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/
keluargapasienuntukdirujuk 10 10
EP 4 4.Dilakukankomunikasidenganfasilitas
kesehatanyangmenjaditujuanrujukanuntuk
memastikankesiapanfasilitastersebutuntuk
menerimarujukan. 0 10
Jumlah 30 40

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Informasitentangrujukandisampaikan
dengancarayangmudahdipahamioleh
pasien/keluargapasien 10 10
EP 2 2.Informasitersebutmencakupalasan
rujukan,saranatujuanrujukan,dankapan
rujukanharusdilakukan 10 10
EP 3 3.Dilakukankerjasamadenganfasilitas
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
asuhan 0 10
Jumlah 20 30
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.Informasiklinispasienatauresumeklinis
pasiendikirimkefasilitaskesehatanpenerima
rujukanbersamapasien. 10 10
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien. 10 10
EP 3 3.Resumeklinismemuatprosedurdan
tindakan-tindakanlainyangtelahdilakukan 10 10
EP 4 4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasien
akanpelayananlebihlanjut 10 10
Jumlah 40 40

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Selamaprosesrujukansecaralangsung
semuapasienselaludimonitorolehstafyang
kompeten. 10 10
EP 2 2.Kompetensistafyangmelakukanmonitor
sesuaidengankondisipasien. 10 10
Jumlah 20 20

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediapedomandanprosedurpelayanan
klinis 10 10
EP 2 2.Penyusunandanpenerapanrencanalayanan
mengacupadapedomandanproseduryang
berlaku 10 10
EP 3 3.Layanandilaksanakansesuaidengan
pedomandanproseduryangberlaku 10 10
EP 4 4.Layanandiberikansesuaidenganrencana
layanan 10 10
EP 5 5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan 10 10
EP 6 6.Perubahanrencanalayanandilakukan
berdasarkanperkembanganpasien. 10 10
EP 7 7.Perubahantersebutdicatatdalamrekam
medis 10 10
EP 8 8.Jikadiperlukantindakanmedis,
pasien/keluargapasienmemperolehinformasi
sebelummemberikanpersetujuanmengenai
tindakanyangakandilakukanyang
dituangkandalaminformed consent.
10 10
Jumlah 80 80

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atau
berisikotinggiyangbiasaterjadidiidentifikasi 10 10
EP 2 2.Tersediakebijakandanprosedur
penangananpasiengawatdarurat(emergensi)
10 10
EP 3 3.Tersediakebijakandanprosedur
penangananpasienberisikotinggi 10 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanyanglain,apabilatidaktersedia
pelayanangawatdarurat24jam 0 10
EP 5 5.Tersediaprosedurpencegahan
(kewaspadaanuniversal)terhadapterjadinya
infeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugas
maupunpasiendalampenangananpasien
berisikotinggi.
10 10
Jumlah 40 50

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Penanganan,penggunaandanpemberian
obat/cairanintravenadiarahkanoleh
kebijakandanproseduryangbaku 10 10
EP 2 2.Obat/cairanintravenadiberikansesuai
kebijakandanprosedur 10 10
Jumlah 20 20

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudan
menilaipelaksanaanlayananklinis. 10
EP 2 2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayanan
klinisdilakukansecarakuantitatifmaupun
kualitatif 10
EP 3 3.Tersediadatayangdibutuhkanuntuk
mengetahuipencapaiantujuandanhasil
pelaksanaanlayananklinis 10
EP 4 4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
dikumpulkan 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
analisistersebutuntukperbaikanlayanan
klinis 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
mengidentifikasikeluhanpasien/keluarga
pasiensesuaidengankebutuhandanhak
pasienselamapelaksanaanasuhan 10 10
EP 2 2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
menindaklanjutikeluhantersebut 10 10
EP 3 3.Keluhanpasien/keluargapasienditindak
lanjuti 0 10
EP 4 4.Dilakukandokumentasitentangkeluhan
dantindaklanjutkeluhanpasien/keluarga
pasien. 10 10
Jumlah 30 40

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
menghindaripengulanganyangtidakperlu
dalampelaksanaanlayanan 10 10
EP 2 2.Tersediakebijakandanproseduruntuk
menjaminkesinambunganpelayanan 10 10
EP 3 3.Layananklinisdanpelayananpenunjang
yangdibutuhkandipadukandenganbaik,
sehinggatidakterjadipengulanganyangtidak
perlu. 10 10
Jumlah 30 30

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan. 10 10
EP 2 2.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentangkonsekuensidarikeputusanmereka. 10 10
EP 3 3.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut. 10 10
EP 4 4.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan. 10 10
Jumlah 40 40

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediapelayanananestesilokaldan
sedasisesuaikebutuhandiPuskesmas 10 10
EP 2 2.Pelayanananestesilokaldansedasi
dilakukanolehtenagakesehatanyang
kompeten 10 10
EP 3 3.Pelaksanaananestesilokaldansedasi
dipandudengankebijakandanproseduryang
jelas 10 10
EP 4 4.Selamapemberiananestesilokaldansedasi
petugasmelakukanmonitoringstatusfisiologi
pasien 10 10
EP 5 5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesi
lokaldansedasiditulisdalamrekammedis
pasien 10 10
Jumlah 50 50

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormelakukan
kajiansebelummelaksanakanpembedahan 10 10
EP 2 2.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormerencanakan
asuhanpembedahanberdasarkanhasilkajian.
10 10
EP 3 3.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormenjelaskan
risiko,manfaat,komplikasipotensial,dan
alternatifkepadapasien/keluargapasien 10 10
EP 4 4.Sebelummelakukantindakanharus
mendapatkanpersetujuandaripasien/keluarga
pasien 10 10
EP 5 5.Pembedahandilakukanberdasarkan
proseduryangditetapkan 10 10
EP 6 6.Laporan/catatanoperasidituliskandalam
rekammedis 10 10
EP 7 7.Statusfisiologipasiendimonitorterus
menerusselamadansegerasetelah
pembedahandandituliskandalamrekam
medis 10 10
Jumlah 70 70

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Penyusunandanpelaksanaanlayanan
mencakupaspekpenyuluhankesehatan
pasien/keluargapasien 10 10
EP 2 2.Pedoman/materipenyuluhankesehatan
mencakupinformasimengenaipenyakit,
penggunaanobat,peralatanmedik,aspek
etikadiPuskesmasdanPHBS. 10 10
EP 3 3.Tersediametodedanmedia
penyuluhan/pendidikankesehatanbagipasien
dankeluargadenganmemperhatikankondisi
sasaran/penerimainformasi(misalbagiyang
tidakbisamembaca
10 10
EP 4 4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitas
penyampaianinformasikepada
pasien/keluargapasienagarmerekadapat
berperanaktifdalamproseslayanandan
memahamikonsekuensilayananyang
diberikan
10 10
Jumlah 40 40

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntuk
pasientersediasecarareguler 10 10
EP 2 2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,
makanantelahdipesandandicatatuntuk
semuapasienrawatinap. 10 10
EP 3 3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatus
gizidankebutuhanpasien 10 10
EP 4 4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,
makamakananyangdiberikankonsisten
dengankondisidankebutuhanpasien 10 10
EP 5 5.Diberikanedukasipadakeluargatentang
pembatasandiitpasien,bilakeluargaikut
menyediakanmakananbagipasien. 10 10
Jumlah 50 50

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Makanandisiapkandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10 10
EP 2 2.Makanandisimpandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10 10
EP 3 3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,dan
memenuhipermintaandan/ataukebutuhan
khusus 10 10
Jumlah 30 30

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Pasienyangpadakajianawalberadapada
risikonutrisi,mendapatterapigizi. 10 10
EP 2 2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntuk
merencanakan,memberikandanmemonitor
pemberianasuhangizi 10 10
EP 3 3.Responspasienterhadapasuhangizi
dimonitor 10 10
EP 4 4.Responspasienterhadapasuhangizidicatat
dalamrekammedis 10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10 10
EP 2 2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaan
prosespemulangandan/tindaklanjuttersebut
10 10
EP 3 3.Tersediakriteriayangdigunakanuntuk
menetapkansaatpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpan
balikpadapasienyangdirujukkembalisesuai
denganproseduryangberlaku,dan
rekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.
10 10
EP 5 5.Tersediaprosedurdanalternatif
penangananbagipasienyangmemerlukan
tindaklanjutrujukanakantetapitidak
mungkindilakukan 10 10
Jumlah 50 50

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Informasiyangdibutuhkanmengenai
tindaklanjutlayanandiberikanolehpetugas
kepadapasien/keluargapasienpadasaat
pemulanganataujikadilakukanrujukanke
saranakesehatanyanglain
10 10
EP 2 2.Petugasmengetahuibahwainformasiyang
disampaikandipahamiolehpasien/keluarga
pasien 10 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadap
prosedurpelaksanaanpenyampaianinformasi
tersebut 10 10
Jumlah 30 30

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandan
pilihanpasien(misalnyakebutuhan
transportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluarga
yangmenemani)selamaprosesrujukan.
10 10
EP 2 2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayang
dapatmenyediakanpelayananrujukan
tersebut,pasien/keluargapasiendiberi
informasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayanan
yangdiinginkan
10 10
EP 3 3.Kriteriarujukandilakukansesuaidengan
SOPrujukan 10 10
EP 4 4.Dilakukanpersetujuanrujukandari
pasien/keluargapasien 10 10
Jumlah 40 40

Total Skor 1285


Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS


ada sk dan sop
Ada Bagan Alur

Petugas Melaksanakan Prosedur secara konsisten

Ada Bagan Alur

Dilakukan Survei

ada Tindak Lanjut

ada SOP Identifikasi Pasien


100.00%

ada media informasi ttg jenis pelayanan

ada media informasi ttg jenis pelayanan

ada media informasi jenis layanan

Petugas pendaftaran tanggap terhadap pasien

tidak ada informasi kerjasama dengan fasilitas rujukan

Belum dijelaskan bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain


66.67%
Hak dan kewajiban pelanggan dipasang di lobi

Petugas memberikan pelayanan dengan ramah dan memperhatikan


hak hak pelanggan

Pendaftaran dilakukan oleh petugas tetapi belum pernah mendapat


pelatihan

Petugas Belum pernah ikut pelatihan

Petugas Melayani dengan ramah dan tanggap dengan pasien

68.75%

ada kejelasan tentang prosedur pelayanan jika dibutuhkan


pelayanan tim untuk pasien

Tersedia bagan alur di bagian pendaftaran

ada brosur

tidak kontrak kerjasama dengan sarana rujukan lain


50.00%
ada sk dan sop

100.00%

ada sk dan sop

Pelayanan dilakukan dokter,perawat,bidan sesuai dengan


kompetensi

Pemeriksaan klinis dipandu dengan SOP

100.00%

50% Rekam medis yang lengkap

100.00%
Pelayanan IGD dipandu dengan triase dan SOP yang disusun
berdasar pedoman pelayanan Gawat Darurat

Pelaksanaan triase dilakukan dengan tertib

75.00%

ada

75.00%

Tersedia sesuai dengan buku pedoman puskesmas

Kurang lebih 10% alat rusak

sterilisasi alat dilakukan sesuai SOP


66.67%

ada sk dan sop


diterapkan sesuai sop

100.00%

ada sk dan sop

100.00%
100.00%

Didokumentasi didalam rekam medis pasien

100.00%

SOP ada

SOP ada

tidak ada Komunikasi dengan faskes rujukan telah dilakukan setiap


kali ada rujukan
75.00%

ada SOP

ada SOP

tidak ada mou


66.67%
Resume klinis ada
SOP ada

SOP ada

SOP ada
100.00%

Didampingi oleh staff yang kompeten

SOP ada
100.00%

SOP ada

Rencana layanan telah disusun dengan pedoman

Rencana layanan telah disusun dengan pedoman

semua layanan diberikan sesuai dengan layanan yang ditetapkan

Pencatatan rekam medis lengkap

100.00%

dijelaskan kasus kasus gawat darurat beresiko terjadi


SOP ada

ada sk dan sop

tidak ada mou

ada sk dan sop


80.00%

ada sk dan sop

dilaksanakan sesuai prosedur


100.00%

bab ix

bab ix

bab ix

bab ix

bab ix
0.00%

ada sk dan sop


75.00%

100.00%

100.00%
100.00%

100.00%
100.00%

100.00%

100.00%

100.00%
100.00%

100.00%
100.00%

85.10%
REKOMENDASI
Melengkapi SOP Pendaftaran

dijelaskan tentang bentuk kerjasama dengan faskes rujukan


Melakukan Pelatihan untuk petugas
Melengkapi rekam medis
mengganti alat yang rusak
BAB.VIII. Manajemen Penu

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaan
laboratoriumyangdapatdilakukandi
Puskesmas 10 10
EP 2 2.Tersediajenisdanjumlahpetugas
kesehatanyangkompetensesuaikebutuhan
danjambukapelayanan 10 10
EP 3 3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdan
berpengalaman 10 10
EP 4 4.Interpretasihasilpemeriksaan
laboratoriumdilakukanolehpetugasyang
terlatihdanberpengalaman 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
permintaanpemeriksaan,penerimaan
spesimen,pengambilandanpenyimpan
spesimen 10 10
EP 2 2.Tersediaprosedurpemeriksaan
laboratorium 10 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauansecaraberkala
terhadappelaksanaanprosedurtersebut 10 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatan
waktupenyerahanhasilpemeriksaan
laboratorium 10 10
EP 5 5.Tersediakebijakandanprosedur
pemeriksaandiluarjamkerja(pada
PuskesmasrawatinapataupadaPuskesmas
yangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)
10 10
EP 6 6.Adakebijakandanproseduruntuk
pemeriksaanyangberisikotinggi(misalnya
spesimensputum,darahdanlainnya) 10 10
EP 7 7.Tersediaprosedurkesehatandan
keselamatankerja,danalatpelindungdiri
bagipetugaslaboratorium 10 10
EP 8 8.Dilakukanpemantauanterhadap
penggunaanalatpelindungdiridan
pelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja 10 10
EP 9 9.Tersediaprosedurpengelolaanbahan
berbahayadanberacun,danlimbahmedis
hasilpemeriksaanlaboratorium 0 10
EP 10 10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendi
laboratorium 10 10
EP 11 11.Dilakukanpemantauandantindaklanjut
terhadappengelolaanlimbahmedisapakah
sesuaidenganprosedur 0 10
Jumlah 90 110 81.82%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktu
yangdiharapkanuntuklaporanhasil
pemeriksaan. 10 10
EP 2 2.Ketepatanwaktumelaporkanhasil
pemeriksaanyangurgen/gawatdarurat
diukur. 10 10
EP 3 3.Hasillaboratoriumdilaporkandalam
kerangkawaktugunamemenuhikebutuhan
pasien 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Metodekolaboratifdigunakanuntuk
mengembangkanproseduruntukpelaporan
hasilyangkritisdanpemeriksaandiagnostik

0 10
EP 2 2.Prosedurtersebutmenetapkannilai
ambangkritisuntuksetiaptes 10 10
EP 3 3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapa
dankepadasiapahasilyangkritisdari
pemeriksaandiagnostikharusdilaporkan 10 10
EP 4 4.Prosedurtersebutmenetapkanapayang
dicatatdidalamrekammedispasien 10 10
EP 5 5.Prosesdimonitoruntukmemenuhi
ketentuandandimodifikasiberdasarkanhasil
monitoring 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahan
lainyangharustersedia 10 10
EP 2 2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,
danadaprosesuntukmenyatakanjikareagen
tidaktersedia 0 10
EP 3 3.Semuareagensiadisimpandandidistribusi
sesuaipedomandariprodusenatauinstruksi
penyimpanandandistribusiyangadapada
kemasan 10 10
EP 4 4.Tersediapedomantertulisyang
dilaksanakanuntukmengevaluasisemua
reagensiaagarmemberikanhasilyangakurat
danpresisi 10 10
EP 5 5.Semuareagensiadanlarutandiberilabel
secaralengkapdanakurat 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkan
nilai/rentangnilairujukanuntuksetiap
pemeriksaanyangdilaksanakan 10 10
EP 2 2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakan
dalamcatatanklinispadawaktuhasil
pemeriksaandilaporkan 10 10
EP 3 3.Pemeriksaanyangdilakukanoleh
laboratoriumluarharusmencantumkan
rentangnilai 0 10
EP 4 4.Rentangnilaidievaluasidandirevisi
berkalaseperlunya 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediakebijakandanprosedur
pengendalianmutupelayananlaboratorium 10 10
EP 2 2.Dilakukankalibrasiatauvalidasi
instrumen/alatukurtepatwaktudanoleh
pihakyangkompetensesuaiprosedur 0 10
EP 3 3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
kalibrasiatauvalidasi,danmasihberlaku 0 10
EP 4 4.Apabiladitemukanpenyimpangan
dilakukantindakanperbaikan 0 10
EP 5 5.Dilakukanpemantapanmutueksternal
terhadappelayananlaboratoriumolehpihak
yangkompeten 0 10
EP 6 6.Terdapatmekanismerujukanspesimendan
pasienbilapemeriksaanlaboratoriumtidak
dilakukandiPuskesmas,danPuskesmas
memastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien
10 10
EP 7 7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
pemantapanmutuinternaldaneksternal 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatprogramkeselamatan/keamanan
laboratoriumyangmengaturrisiko
keselamatanyangpotensialdilaboratorium
dandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.
10 10
EP 2 2.Programiniadalahbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas 10 10
EP 3 3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatan
pelaksanaanprogramkeselamatankepada
pengelolaprogramkeselamatandiPuskesmas
sekurang-kurangnyasetahunsekalidanbila
terjadiinsidenkeselamatan

10 10
EP 4 4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulis
tentangpenanganandanpembuanganbahan
berbahaya 10 10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindak
lanjutrisikokeselamatandilaboratorium 10 10
EP 6 6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntuk
prosedurdanpraktikkeselamatan/keamanan
kerja 10 10
EP 7 7.Staflaboratoriummendapat
pelatihan/pendidikanuntukprosedurbarudan
penggunaanbahanberbahayayangbaru,
maupunperalatanyangbaru. 0 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntuk
menilaidanmengendalikanpenyediaandan
penggunaanobat 10 10
EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaan
danpenggunaanobat 10 10
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawab 10 10
EP 4 4.Adakebijakandanproseduryang
menjaminketersediaanobat-obatyang
seharusnyaada 10 10
EP 5 5.Tersediapelayananobat-obatanselama
tujuhharidalamseminggudan24jampada
Puskesmasyangmemberikanpelayanan
gawatdarurat 10 10
EP 6 6.Tersediadaftarformulariumobat
Puskesmas 0 10
EP 7 7.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
ketersediaanobatdibandingkandengan
formularium 10 10
EP 8 8.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
kesesuaianperesepandenganformularium. 10 10
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatketentuanpetugasyangberhak
memberikanresep 10 10
EP 2 2.Terdapatketentuanpetugasyang
menyediakanobatdenganpersyaratanyang
jelas 10 10
EP 3 3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberi
kewenangandalampenyediaanobattidak
dapatdipenuhi,petugastersebutmendapat
pelatihankhusus 10 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,
pemesanan,danpengelolaanobat
10 10
EP 5 5.Terdapatproseduruntukmenjagatidak
terjadinyapemberianobatyangkedaluwarsa
kepadapasien 10 10
EP 6 6.Dilakukanpengawasanterhadap
penggunaandanpengelolaanobatolehDinas
KesehatanKabupaten/Kotasecarateratur
10 10
EP 7 7.Terdapatketentuansiapayangberhak
menuliskanresepuntukobat-obattertentu
(misalpsikotropikadannarkotika) 10 10
EP 8 8.Adakebijakandanprosedurpenggunaan
obat-obatanpasienrawatinap,yangdibawa
sendiriolehpasien/keluargapasien 10 10
EP 9 9.Penggunaanobat-obatan
psikotropika/narkotikadanobat-obatanlain
yangberbahayadiawasidandikendalikan
secaraketat 10 10
Jumlah 90 90 100.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat
10 10
EP 2 2.Penyimpanandilakukansesuaidengan
persyaratan 10 10
EP 3 3.Pemberianobatkepadapasiendisertai
denganlabelobatyangjelas(mencakup
nama,dosis,carapemakaianobatdan
frekuensipenggunaannya) 10 10
EP 4 4.Pemberianobatdisertaidenganinformasi
penggunaanobatyangmemadaidengan
bahasayangdapatdimengertioleh
pasien/keluargapasien 10 10
EP 5 5.Petugasmemberikanpenjelasantentang
kemungkinanterjadiefeksampingobatatau
efekyangtidakdiharapkan
10 10
EP 6 6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentang
penyimpananobatdirumah 10 10
EP 7 7.Tersediakebijakandanprosedur
penangananobatyangkedaluwarsa/rusak
10 10
EP 8 8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuai
kebijakandanprosedur. 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediaprosedurpelaporanefeksamping
obat 10 10
EP 2 2.Efeksampingobatdidokumentasikan
dalamrekammedis 10 10
EP 3 3.Tersediakebijakandanproseduruntuk
mencatat,memantau,danmelaporkanbila
terjadiefeksampingpenggunaanobatdan
KTD,termasukkesalahanpemberianobat
10 10
EP 4 4.KejadianefeksampingobatdanKTD
ditindaklanjutidandidokumentasikan 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasi
danmelaporkankesalahanpemberianobat
danKNC 10 10
EP 2 2.KesalahanpemberianobatdanKNC
dilaporkantepatwaktumenggunakan
prosedurbaku 10 10
EP 3 3.Ditetapkanpetugaskesehatanyang
bertanggungjawabmengambiltindakan
untukpelaporandiidentifikasi 10 10
EP 4 4.Informasipelaporankesalahanpemberian
obatdanKNCdigunakanuntukmemperbaiki
prosespengelolaandanpelayananobat.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Obatemergensitersediapadaunit-unit
dimanaakandiperlukanataudapatterakses
segerauntukmemenuhikebutuhanyang
bersifatemergensi
10 10
EP 2 2.Adakebijakanyangmenetapkan
bagaimanaobatemergensidisimpan,dijaga
dandilindungidarikehilanganataupencurian
10 10
EP 3 3.Obatemergensidimonitordandiganti
secaratepatwaktusesuaikebijakan
Puskesmassetelahdigunakanataubila
kedaluwarsaataurusak 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhi
standarnasional,undang-undangdan
peraturanyangberlaku. 10 10
EP 2 2.Pelayananradiodiagnostikdilakukan
secaraadekuat,teratur,dannyamanuntuk
memenuhikebutuhanpasien. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatprogramkeamananradiasiyang
mengaturrisikokeamanandanantisipasi
bahayayangbisaterjadididalamataudiluar
unitkerja 10 10
EP 2 2.Programkeamananmerupakanbagiandari
programkeselamatandiPuskesmas,dan
wajibdilaporkansekurang-kurangnyasekali
setahunataubilaadakejadian 10 10
EP 3 3.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturdanmemenuhistandarterkait,
undang-undangdanperaturanyangberlaku.
10 10
EP 4 4.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturpenanganandanpembuangan
bahaninfeksiusdanberbahaya. 10 10
EP 5 5.Risikokeamananradiasiyang
diidentifikasidiimbangidenganproseduratau
peralatankhususuntukmengurangirisiko
(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)
10 10
EP 6 6.Petugaspemberipelayanan
radiodiagnostikdiberiorientasitentang
prosedurdanpraktikkeselamatan 10 10
EP 7 7.Petugaspemberipelayanan
radiodiagnostikmendapatpendidikanuntuk
prosedurbarudanbahanberbahaya 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.Ditetapkanpetugasyangmelakukan
pemeriksaandiagnostik 10 10
EP 2 2.Tersediapetugasyangkompetendan
pengalamanyangmemadaimelaksanakan
pemeriksaanradiodiagnostik 10 10
EP 3 3.Petugasyangkompetendanpengalaman
yangmemadaimenginterpretasihasil
pemeriksaan. 10 10
EP 4 4.Petugasyangkompetenyangmemadai,
memverifikasidanmembuatlaporanhasil
pemeriksaan 10 10
EP 5 5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuat
untukmemenuhikebutuhanpasien 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkantentang
harapanwaktupelaporanhasilpemeriksaan. 10 10
EP 2 2.Ketepatanwaktupelaporanhasil
pemeriksaandiukur,dimonitor,danditindak
lanjuti 10 10
EP 3 3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkan
dalamkerangkawaktuuntukmemenuhi
kebutuhanpasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adaprogrampemeliharaanperalatan
radiologidandilaksanakan 10 10
EP 2 2.Programtermasukinventarisasiperalatan
10 10
EP 3 3.Programtermasukinspeksidantesting
peralatan 10 10
EP 4 4.Programtermasukkalibrasidanperawatan
peralatan 10 10
EP 5 5.Programtermasukmonitoringdantindak
lanjut 10 10
EP 6 6.Adadokumentasiyangadekuatuntuk
semuatesting,perawatandankalibrasi
peralatan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.X-rayfilm,reagensiadansemua
perbekalanpentingditetapkan 10 10
EP 2 2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalan
pentinglaintersedia 10 10
EP 3 3.Semuaperbekalandisimpandan
didistribusisesuaidenganpedoman 10 10
EP 4 4.Semuaperbekalandievaluasisecara
periodikuntukakurasidanhasilnya. 10 10
EP 5 5.Semuaperbekalandiberilabelsecara
lengkapdanakurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Pelayananradiologidibawahpimpinan
seseorangyangkompeten 10 10
EP 2 2.Pelayananradiologidilaksanakanoleh
petugasyangkompeten. 10 10
EP 3 3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,
mempertahankankebijakandanprosedur,
ditetapkandandilaksanakan. 10 10
EP 4 4.Penanggungjawabpelayananradiologi
melakukanpengawasanadministrasi
ditetapkandandilaksanakan. 10 10
EP 5 5.Penanggungjawabpelayananradiologi
mempertahankanprogramkontrolmutu
ditetapkandandilaksanakan. 10 10
EP 6 6.Penanggungjawabpelayananmemantau
danme-reviewpelayananradiologiyang
disediakan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntuk
pelayananradiodiagnostik,dandilaksanakan.
10 10
EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasi
metodetes. 10 10
EP 3 3.Programkontrolmututermasuk
pengawasanharianhasilpemeriksaan. 10 10
EP 4 4.Programkontrolmututermasukperbaikan
cepatbiladitemukankekurangan. 10 10
EP 5 5.Programkontrolmututermasuk
pendokumentasianhasildanlangkah-langkah
perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologilainyangkonsisten
dansistematis 10 10
EP 2 2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologiyangdisusunoleh
Puskesmas(minimal10besarpenyakit)

10 10
EP 3 3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatan
yangdigunakandalampelayanansesuai
denganstandarnasionalataulokal
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurakses
petugasterhadapinformasimedis 10 10
EP 2 2.Aksespetugasterhadapinformasiyang
dibutuhkandilaksanakansesuaidengantugas
dantanggungjawab 10 10
EP 3 3.Aksespetugasterhadapinformasi
dilaksanakansesuaidengankebijakandan
prosedur 10 10
EP 4 4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandan
keamananinformasi
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Puskesmasmempunyairekammedisbagi
setiappasiendenganmetodaidentifikasi
yangbaku 10 10
EP 2 2.Sistempengkodean,penyimpanan,dan
dokumentasimemudahkanpetugasuntuk
menemukanrekampasientepatwaktu
maupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
10 10
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpenyimpanan
berkasrekammedisdengankejelasanmasa
retensisesuaiperaturanperundanganyang
berlaku. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Isirekammedismencakupdiagnosis,
pengobatan,hasilpengobatan,dan
kontinuitasasuhanyangdiberikan 10 10
EP 2 2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjut
kelengkapandanketepatanisirekammedis 10 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaan
rekammedis 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KondisifisiklingkunganPuskesmas
dipantausecararutin. 10 10
EP 2 2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gas
dansistemlainyangdigunakandipantau
secaraperiodikolehpetugasyangdiberi
tanggungjawab 10 10
EP 3 3.Tersediasaranauntukmenanganimasalah
listrik/apiapabilaterjadikebakaran 10 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,
pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
10 10
EP 5 5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,dan
perbaikanalatdilakukansesuaidengan
prosedurdanjadwalyangditetapkan 10 10
EP 6 6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasil
dantindaklanjutinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikanyangtelah
dilakukan. 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedur
inventarisasi,pengelolaan,penyimpanandan
penggunaanbahanberbahaya
10 10
EP 2 2.Ditetapkankebijakandanprosedur
pengendaliandanpembuanganlimbah
berbahaya 10 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananbahanberbahaya
10 10
EP 4 4.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananlimbahberbahaya
0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adarencanaprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman 10 10
EP 2 2.Ditetapkanpetugasyangbertanggung
jawabdalamperencanaandanpelaksanaan
programuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman 10 10
EP 3 3.Programtersebutmencakupperencanaan,
pelaksanaan,pendidikandanpelatihan
petugas,pemantauan,danevaluasi
0 10
EP 4 4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindak
lanjutterhadappelaksanaanprogram
tersebut. 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduruntuk
memisahkanalatyangbersihdanalatyang
kotor,alatyangmemerlukansterilisasi,alat
yangmembutuhkanperawatanlebihlanjut
(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
10 10
EP 2 2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyang
perludisterilkan 10 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauanterhadap
pelaksanaanprosedursecaraberkala 0 10
EP 4 4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,
persyaratan-persyaratanfisik,tehnis,maupun
petugasyangberkaitandengan
operasionalisasialattersebutdapatdipenuhi
0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukaninventarisasiperalatanyang
adadiPuskesmas 10 10
EP 2 2.DitetapkanPenanggungjawabpengelola
alatukurdandilakukankalibrasiatauyang
sejenissecarateratur,danadabuktinya 10 10
EP 3 3.Adasistemuntukkontrolperalatan,
testing,danperawatansecararutin 10 10
EP 4 4.Hasilpemantauantersebut
didokumentasikan 10 10
EP 5 5.Ditetapkankebijakandanprosedur
penggantiandanperbaikanalatyangrusak
agartidakmengganggupelayanan
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinis
diPuskesmasdenganpersyaratankompetensi
dankualifikasi. 10 10
EP 2 2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
memberikanpelayananyangsesuaidengan
kewenangan 10 10
EP 3 3.Dilakukanproseskredensialyang
mencakupsertifikasidanlisensi 10 10
EP 4 4.Adaupayauntukmeningkatkan
kompetensitenagaklinisagarsesuai
persyaratandankualifikasi 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukanevaluasikinerjatenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis
secaraberkala 10 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdantindaklanjut
terhadaphasilevaluasi 0 10
EP 3 3.Tenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinisberperanaktifdalam
meningkatkanmutupelayananklinis 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediainformasimengenaipeluang
pendidikandanpelatihanbagitenaga
kesehatanyangmemberikanpelayanan
klinis. 10 10
EP 2 2.AdadukungandarimanajemenPuskesmas
bagitenagakesehatanuntukmemanfaatkan
peluangtersebut
10 10
EP 3 3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikuti
pendidikanataupelatihan,dilakukanevaluasi
penerapanhasilpelatihanditempatkerja.
10 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaan
kegiatanpendidikandanpelatihanyang
dilakukanolehtenagakesehatan.
0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinismempunyaiuraiantugas
danwewenangyangdidokumentasikan
denganjelas
0 10
EP 2 2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyang
memenuhipersyaratanuntukmenjalankan
kewenangandalampelayananklinis,
ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangan
khusus
10 10
EP 3 3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberi
kewenangankhusus,dilakukanpenilaian
terhadappengetahuandanketerampilanyang
terkaitdengankewenangankhususyang
diberikan
0 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaanuraiantugasdan
wewenangbagisetiaptenagakesehatan
0 10
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 1465


Total EP 1720
CAPAIAN 85.17%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada standar, ada SOP, ada kerjasama dengan pelayanan


kesehatan lain, dan ada pembuangan limbah

ada Petugas Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium dilakukan oleh Analis

ada sk dan sop

Tersedia SOP Pemeriksaan Laboratorium


Petugas lab tertib menggunakan APD

Belum ada penanganan khusus untuk reagen maupun bahan


berbahaya yang lain

tidak dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

Pencatatan rekam medis tidak lengkap


ada sk dan sop

ada pedoman

ada sk

ada sk dan sop


Terdapat SOP yang jelas mengenai Pelayanan obat

Terdapat SOP yang jelas mengenai Pelayanan obat

Terdapat SOP penanggung jawab

ada

ada

Formularium belum tersusun

SOP ada

SOP ada

Tidak ada pelatihan khusus yang diikuti petugas

SOP ada
ada sop

Dinkes melakukan pengawasan

SOP ada

ada sop

SOP ada

ada sop

ada sop

ada sop

ada sop

ada sop

ada sop

ada sop

ada sop
ada sop
Pada rekam medis tercatat kejadian reaksi maupun efek samping
obat

ada sop

ada tindak lanjut

ada sop

ada sop

ada sop

ada sop

ada sop

ada sop
ada sop

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada


Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada


Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada


Pelayanan radiologi tidak ada

Pelayanan radiologi tidak ada

pencatatan rekam medis sesuai dengan SIMPUS

Kode klasifikasi ditetapkan berdasarkan ICD X dan ICD9CM

Kode klasifikasi ditetapkan berdasarkan ICD X dan ICD9CM

ada sk dan sop

ada sk dan sop

ada sk dan sop

SOP ada

SOP ada
SOP ada

ada sk dan sop

SOP ada

SOP ada

SOP ada

Ada SK dan SOP

Ada SOP

Ada sk dan SOP

ada

ada Dokumentasi yang tertib


ada SK dan SOP

ada SK dan SOP

ada penanganan khusus bahan berbahaya yang lain

Tidak ada penanganan khusus bahan berbahaya yang lain

ada

ada SK

ada sk dan sop

ada sk dan sop


tidak ada

tidak ada

ada

ada sop

ada sop

ada dokumentasi

ada sk dan sop

ada

ada

ada

ada

ada
tidak ada

tidak ada

ada

ada

ada sop

tidak ada

tidak ada

ada sk

tidak ada
tidak ada
REKOMENDASI
harus ada penanganan khusus untuk reagen maupun bahan berbahaya
yang lain

harus dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

Melengkapi catatan rekam medis


Menyusun Formularium

Petugas Harus Mengikuti Pelatihan


bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus
bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus
bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus

bonus
bonus

bonus
Melakukan pemantauan secara tertib
Harus ada penanganan khusus bahan berbahaya yang lain
BAB.IX.Peningkatan Mutu

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalam
merencanakandanmengevaluasimutu
layananklinisdanupayapeningkatan
keselamatanpasien. 10
EP 2 2.Ditetapkanindikatordanstandarmutu
klinisuntukmonitoringdanpenilaianmutu
klinis. 10
EP 3 3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,dan
pelaporanmutuklinisdilakukansecara
berkala. 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinis
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
hasilmonitoringdanpenilaianmutuklinis.
10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasidandokumentasi
terhadapKejadianTidakDiharapkan(KTD),
KejadianTidakCedera(KTC),Kondisi
PotensialCedera(KPC),maupunKejadian
NyarisCedera(KNC).
0 10
EP 6 6.Ditetapkankebijakandanprosedur
penangananKTD,KTC,KPC,KNC,dan
risikodalampelayananklinis. 0 10
EP 7 7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNC
dilakukananalisisdantindaklanjut. 0 10
EP 8 8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalam
pelayananklinisdiidentifikasi,dianalisisdan
ditindaklanjuti. 10
EP 9 9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upaya
untukmeminimalkanrisikopelayananklinis 10
EP 10 10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanya
kejadianKTD,KTC,KPC,danKNC,upaya
peningkatankeselamatanpasiendirencanakan,
dilaksanakan,dievaluasi,danditindaklanjuti
10
Jumlah 0 100

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilaku
dalampelayananklinisolehtenagaklinis
dalampelayananklinisyangmencerminkan
budayakeselamatandanbudayaperbaikan
yangberkelanjutan.
10
EP 2 2.Budayamutudankeselamatanpasien
diterapkandalampelayananklinis 10
EP 3 3.Adaketerlibatantenagaklinisdalam
kegiatanpeningkatanmutuyangditunjukkan
dalampenyusunanindikatoruntukmenilai
perilakudalampemberianpelayananklinis
danide-ideperbaikan
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dialokasikansumberdayayangcukup
untukkegiatanperbaikanmutulayananklinis
danupayakeselamatanpasien. 10
EP 2 2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasienyang
disusundandirencanakanolehtenagaklinis.
10
EP 3 3.Program/kegiatantersebutdilaksanakan
sesuairencana,dievaluasi,danditindaklanjuti
0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukanidentifikasifungsidanproses
pelayananyangprioritasuntukdiperbaiki
dengankriteriayangditetapkan 10
EP 2 2.Terdapatdokumentasitentangkomitmen
danpemahamanterhadappeningkatanmutu
dankeselamatansecaraberkesinambungan
ditingkatkandalamorganisasi 10
EP 3 3.Setiaptenagaklinisdanmanajemen
memahamipentingnyapeningkatanmutudan
keselamatandalamlayananklinis 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismenetapkanpelayananprioritasyang
akandiperbaiki 10
EP 5 5.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismenyusunrencanaperbaikanpelayanan
prioritasyangditetapkandengansasaranyang
jelas 10
EP 6 6.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismelaksanakankegiatanperbaikan
pelayananklinissesuaidenganrencana
10
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
kegiatanperbaikanpelayananklinis 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundan
dibakukandidasarkanatasprioritasfungsidan
prosespelayanan 10
EP 2 2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuan
yangjelas 10
EP 3 3.Tersediadokumenyangmenjadiacuan
dalampenyusunanstandar 10
EP 4 4.Ditetapkanprosedurpenyusunan
standar/prosedurlayananklinis 10
EP 5 5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinis
sesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Disusundanditetapkanindikatormutu
layananklinisyangtelahdisepakatibersama 0 10
EP 2 2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatan
pasiensebagaimanatertulisdalamPokok
Pikiran. 0 10
EP 3 3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinis
mencakupaspekpenilaianpasien,pelayanan
penunjangdiagnosis,penggunaanobat
antibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial
0 10
EP 4 4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-
indikatorkeselamatanpasiensebagaimana
tertulisdalamPokokPikiran 0 10
Jumlah 40

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adapenetapantargetmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangakandicapai 0 10
EP 2 2.Targettersebutditetapkandengan
mempertimbangkanpencapaianmutuklinis
sebelumnya,pencapaianoptimalpadasarana
kesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki
0 10
EP 3 3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkan
tenagaprofesikesehatanyangterkait
0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendikumpulkansecaraperiodik
0 10
EP 2 2.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendidokumentasikan 0 10
EP 3 3.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendianalisisuntukmenentukanrencana
danlangkah-langkahperbaikanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien

0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawabuntukpeningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasien
0 10
EP 2 2.Terdapattimpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangberfungsi
denganbaik 0 10
EP 3 3.Adakejelasanuraiantugasdantanggung
jawabtim 0 10
EP 4 4.Adarencanadanprogrampeningkatan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
yangdilaksanakansesuaidenganrencana
yangdisusun
0 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Datamonitoringmutulayananklinisdan
keselamatandikumpulkansecarateratur 0 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulan
untukmenetapkanmasalahmutulayanan
klinisdanmasalahkeselamatanpasien 0 10
EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah 0 10
EP 4 4.Ditetapkanprogram-programperbaikan
mutuyangdituangkandalamrencana
perbaikanmutu 0 10
EP 5 5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdan
keselamatanpasiendisusundengan
mempertimbangkanpeluangkeberhasilan,dan
ketersediaansumberdaya 0 10
EP 6 6.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
melaksanakankegiatanperbaikanyang
direncanakan 0 10
EP 7 7.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
memantaupelaksanaankegiatanperbaikan 0 10
EP 8 8.Adatindaklanjutterhadaphasil
pemantauanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 0 10
Jumlah 0 80

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Petugasmencatatpeningkatansetelah
pelaksanaankegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien 0 10
EP 2 2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaian
denganmenggunakanindikator-indikator
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
untukmenilaiadanyaperbaikan 0 10
EP 3 3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntuk
perubahanstandar/prosedurpelayanan. 0 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianterhadap
keseluruhanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 0 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedur
distribusiinformasidankomunikasihasil-
hasilpeningkatanmutulayananklinisdan
keselamatanpasien 0 10
EP 2 2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien
disosialisasikandandikomunikasikankepada
semuapetugaskesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
0 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
sosialisasidankomunikasitersebut 0 10
EP 4 4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
keDinasKesehatanKabupaten/Kota 0 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

tidak ada SK

tidak ada SK dan SOP

tidak ada SK dan SOP

0.00%
0.00%

Belum pernah dievaluasi


0.00%
0.00%

0.00%

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada


0.00%

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada


Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada
0.00%

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada


0.00%

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum dibentuk

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada


0.00%

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada


Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada


Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada


0.00%

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada


0.00%

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada

Pengendalian mutu internal dan eskternal belum ada


0.00%
0.00%
PK).

REKOMENDASI

Harus ada SK

harus ada SK dan SOP

harus ada SK dan SOP


Dilakukan Evaluasi
Membentuk Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 140 590
2 225 1210
3 0 320
4 220 530
5 390 1010
6 0 290
7 1285 1510
8 1465 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3725 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

23.73%
25.00%
0.00%
41.51%
38.61%
0.00%
85.10%
85.17%
0.00%

48.00%