Anda di halaman 1dari 8

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama :
NIM :
Tanggal :
Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Fadila
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 22
Pekerjaaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kota Gede Jogjakarta
Status : Belum Menikah
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 8 Maret 2016 secara autoanamnesis.

Keluhan utama : Benjolan pada kelopak mata kiri bawah

Keluhan tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RS YAP dengan keluhan benjolan pada kelopak mata kiri
bawah sejak 3 bulan SMRS, Benjolan muncul pada bagian tengah kelopak mata kiri
pasien, awalnya pasien hanya merasa tidak enak pada kelopak mata kiri pasien,
benjolan mula mula hanya teraba bila kelopak mata ditekan, semakin besar hingga
dapat dilihat mata telanjang, pasien pernah berobat sekitar 2 bulan lalu ke RS YAP
dan diberikan obat brafilex salep dan dexamethasone 1x1 ,namun keluhan pasien
tidak Berkurang. tidak ada nyeri pada sekitar benjolan, gatal pada mata kiri dan
kanan disangkal ,mata berair disangkal, penurunan penglihatan disangkal

Riwayat Penyakit Terdahulu

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 1


Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat alergi makanan
dan obat-obatan disangkal. Riwayat darah tinggi dan diabetes disangkal. Riwayat
trauma dan riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan Pribadi


Penggunaan lensa kontak disangkal. Pasien memiliki kebiasaan mengucek
mata.

III. STATUS GENERALIS


Keadaan Umum : Tampak tidak sakit
Kesadaran : Composmentis

IV. STATUS MATA


1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum OD OS

(inspeksi dan palpasi)

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umumnya Tidak Sakit Tidak Sakit

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Lapang pandang Luas Luas

2. Pemeriksaan Sistematik

OD OS

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 2


Acies visus
Tanpa koreksi 1,0 1,0
Besar koreksi - -
Sesudah dikoreksi - -
Baca dekat - -
Kacamata Sendiri - -
Supersilia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata baik merata
Silia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata baik merata

Palpebra Normal Benjolan(+),ukuran


superior/inferior Warna sesuai dengan warna 1x1cm,menonjol keluar,
kulit konsistensi keras,batas
Hiperemis (-) tegas,mobile,
Edema (-) Hiperemis (-)
Tumor (-) Edema (-)
Ptosis (-) Tumor (-)
Nyeri tekan (-) Ptosis (-)
Nyeri Tekan (-)
Margo palpebra Warna sesuai warna kulit Warna sesuai warna kulit
suerior/inferior Ektropion (-) Ektropion (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
sup/inf Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (-) Papil (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Hipertrofi Folikel (-) Folikel (-)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Pinguekula (-) Pinguekula (-)
Pterigium (-) Pterigium (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 3


Konjungtiva forniks Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (-) Papil (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Folikel (+) Folikel (-)
Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Infiltrat - -
Ulkus - -
Erosi - -
Sikatriks - -
Neovaskularisasi - -
Fluoresin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sklera Warna putih Warna putih
Sikatriks (-) Sikatriks (-)

COA Dalam Dalam


Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)
Iris Radier Radier
Warna coklat Warna coklat
Sinekia (-) Sinekia (-)
Pupil Bulat, isokor, Bulat, isokor,
2mm, RCL (+), RCTL (+) 2mm, RCL (+), RCTL (+)
Lensa Jernih Jernih
Kekeruhan (-) Kekeruhan (-)
Tes Bayangan (-) Tes Bayangan (-)

V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik mata RS.YAP dengan keluhan Benjolan pada
kelopak mata kiri bawah sejak 3 SMRS. Benjolan awalnya hanya dapat dirasakan
bila kelopak mata kiri bawah ditekan, lama kelamaan semakin membesar hingga

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 4


dapat dilihat mata telanjang. Sudah pernah Berobat ke RS.YAP dan mendapat brafilex
dan Dexamethasone namun keluhan tidak berkurang.

Riwayat penyakit dahulu : Disangkal

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

OD OS

Acies visus
Tanpa koreksi 1,0 1,0
Besar koreksi - -
Sesudah dikoreksi - -
Baca dekat - -
Kacamata Sendiri - -
Supersilia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran baik
baik merata merata
Silia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran baik
baik merata merata

Palpebra superior/inferior Normal Benjolan (+) , ukuran 1x1


Warna sesuai dengan warna kulit menonjol keluar, konsistensi
Hiperemis (-) keras, mobile,
Nyeri tekan (-) Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-)
Margo palpebra Warna sesuai warna kulit Warna sesuai dengan warna kulit
suerior/inferior
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
sup/inf Hipertrofi Folikel (-) Folikel (-)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 5


Konjungtiva forniks Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Folikel (-) Folikel (-)
Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Infiltrat - -
Ulkus - -
Erosi - -
Sikatriks - -
Neovaskularisasi - -
Fluoresin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sklera Warna putih Warna putih
Sikatriks (-) Sikatriks (-)

COA Dalam Dalam


Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)
Iris Radier Radier
Warna coklat Warna coklat
Sinekia (-) Sinekia (-)
Pupil Bulat, isokor, Bulat, isokor,
2mm, RCL (+), RCTL (+) 2mm, RCL (+), RCTL (+)
Lensa Jernih Jernih

VI. DIAGNOSA BANDING


Hordeolum OS
Blefaritis OS
Keganasan pada kelopak mata kiri

VII. DIAGNOSA KLINIK


Kalazion Palpebra Inferior OS

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 6


VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN

Medikasi :
a. Antibiotik Tetes Mata+Steroid anti inflamasi

Operatif :
a. Eksisi Kalazion

Edukasi :
a. Pasien harus menjaga kebersihan mata dan tangan.
b. Pasien tidak boleh mengucek mata.
c. Jika memakai tisu untuk membersihkan mata harus langsung di buang
ketempat sampah.
d. Tidak boleh bertukaran handuk atau sapu tangan.
e. Jika pasien menggunakan kontak lensa, pasien jangan
menggunakannya terlebih dahulu sampai mata kembali sehat.
f. Jika pasien merasakan keluhan, pasien dapat control kembali.

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN


Slit lamp
Pemeriksaan hasil eksisi kalazion

X. KOMPLIKASI
Konjungtivitis OS
XII. PROGNOSA

OD OS

Ad Vitam Bonam Bonam


Ad Sanationum Dubia at bonam Dubia at bonam
Ad Functionum Dubia at bonam Dubia at bonam

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 7