STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
No. RM : 103515xx
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Alamat : Salakan, Teras, Boyolali
Pekerjaan : Pegawai administrasi UKM mainan anak
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 27 September 2016
Tanggal dikasuskan : 29 September 2016

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Mual sejak 4 hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mual sejak hari Jumat minggu lalu (4
hari SMRS). Mual dirasakan terus menerus. Tidak membaik dengan
pemberian makanan atau minuman. Mual awalnya tidak disertai dengan
muntah, namun 1 hari setelah masuk rumah sakit pasien mengaku muntah
1 kali. Muntah berisi air dan makanan yang dimakan. Muntah berwarna
kemerahan atau hitam disangkal. Mual juga disertai rasa lemas di seluruh
tubuh.
Pasien juga mengaku mengalami demam sejak hari Jumat minggu
lalu (4 hari SMRS). Demam dirasakan muncul tiba-tiba, langsung
meninggi, terus menerus, suhu siang dan malam dirasakan tidak ada
perubahan berarti. Pasien juga merasakan nyeri di perut bagian atas sejak 4
hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, namun tidak memberat. Pasien
mengaku mempunyai riwayat magh sejak +/- 1 bulan SMRS.
Pasien mengaku tidak mengalami mimisan, gusi berdarah, maupun
muncul bintik-bintik merah di kulit. Pasien BAB terakhir hari Jumat (4
hari SMRS). BAK tidak ada keluhan.
 Pasien mengaku lebih sering memasak sendiri dibandingkan
membeli makan di luar. Rumah pasien berdekatan dengan kebun.
Beberapa hari sebelum keluhan muncul, turun hujan beberapa kali di
daerah tempat tinggal pasien.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Keterangan
Riwayat alergi Disangkal
Pasien mengaku pernah mendapat pengobatan
Riwayat sakit ginjal
batu ginjal 16 tahun yang lalu
Riwayat sakit gula Disangkal
Riwayat mondok 4 tahun yang lalu dengan demam tifoid

4. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

Keluarga pasien maupun teman kerja pasien tidak memiliki

keluhan penyakit yang serupa.

5. Riwayat Kebiasaan

2
 Olahraga Jarang
Merokok Disangkal
Obat bebas Disangkal
Alkohol Disangkal
Narkoba Disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan berusia 38 tahun dengan status
menikah. Pasien bekerja sebagai pegawai administrasi di UKM pembuatan
mainan anak. Pasien berobat dengan BPJS.

7. Anamnesis Sistemik
Kepala : pusing (-), nggliyer (-), nyeri kepala (-), perasaan
berputar-putar (-), rambut rontok (-).
Mata : pandangan kabur (-), pandangan dobel (-),
berkunang-kunang (-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),
berdenging (-)
Mulut : mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-),
gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-
pecah (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), serak (-), gatal (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), mengi (-)
Kardiovaskular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-),
berdebar-debar (-)
Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), perut terasa nyeri (+),
kembung (-), sebah (-), nafsu makan menurun (-),
muntah darah (-), perubahan BAB (-), BAB sulit
(+)
Genitourinaria : BAK warna seperti teh (-), BAK warna merah (-),
nyeri saat BAK (-), rasa panas saat BAK (-), sering
kencing malam hari (-)

3
 Muskuloskeletal : lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kesemutan
(-)
Extremitas atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-)
Ekstremitas bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-),terasa
dingin (-/-), luka (-/-)
Kulit : kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-), kuning (-),
kebiruan (-), keringat malam hari (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak lemas, composmentis, GCS E4V5M6, gizi kesan
cukup.
2. Tanda vital
Tekanan darah : 139/85 mmHg
Nadi : 90x/ menit
Frekuensi nafas : 16 kali /menit
Suhu : 36.70C
VAS : 3-4 di perut bagian atas
3. Status gizi
BB : 50 kg
TB : 155 cm
BMI : 22.2 kg/m2
Kesan : Normal
4. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), rambut
rontok (-), luka (-), benjolan abnormal (-), atrofi musculus
temporalis (-)
5. Wajah : Moon face (-), atrofi muskulus temporalis(-), malar rash (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan
tragus (-/-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

4
9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), tiphoid
tongue (-), papil lidah atrofi (-), mukosa faring hiperemis (-),
ulserasi (-), stomatitis angularis (-), oral thrush (-), ikterik
sublingual (-), bau nafas aseton (-), tonsil membesar (-)
10. Leher : JVP normal (R + 2 cm), trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku
kuduk (-), distensi vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
sama dengan kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar (-), spider naevi (-),
atrofi muskulus pektoralis (-), pembesaran kelenjar getah
bening supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra
Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-)
13. Paru : Depan
Inspeksi :
Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
Auskultasi

5
 Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-) di basal paru
Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-) di basal paru
Belakang
Inspeksi :
Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan sama dengan kiri,
fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-)
14. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, scar (-), striae (-),
venektasi (-), caput medusa (-), spider naevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, VAS 3-4,
hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

6
15. Extremitas Atas : pitting edem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-),
clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)
16. Ekstremitas Bawah : pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka
(-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

7
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah (27/09/2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 12.5 g/dl 13.5 17.5

Leukosit 3170 /uL 4800-10800
Hct 34.6 % 37-45
Trombosit 114 103/uL 150 450
Eritrosit 3.97 106/uL 4.5 5.9
INDEX ERITROSIT
MCV 87.2 /um 80.0-96.0
MCH 31.4 pg 28.0-32.0
MCHC 36.0 g/dl 33.0-36.0
RDW 12.8 % 11.6-14.6
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.10 % 0.00-4.00
Basofil 1.50 % 0.00-2.00
Neutrofil 67.10 % 55.00-80.00
Limfosit 16.3 % 22.00-44.00
Monosit 15.0 % 0.00-7.00
ELEKTROLIT
Natrium 135 mmol/L 136-145
Kalium 3.6 mmol/L 3.3-5.1
Chloride 102 mmol/L 98-107
KIMIA KLINIK
Ureum 8 mg/dl 10-50
Creatinin 0.6 mg/dl 0.6-1.1
SGOT 141 u/l <31
SGPT 95 u/l <31

HBsAg Non reaktif Non reaktif

E. RESUME
Keluhan utama :
Mual sejak 4 hari SMRS
Anamnesis :
Mual 4 hari SMRS. Mual terus menerus. Mual disertai muntah dan lemas
selurh tubuh. Muntah berisi air dan makanan yang dimakan. Demam 4 hari
SMRS. Demam naik tiba-tiba, terus menerus, tidak dirasakan perubahan suhu

8
 saat siang maupun malam. Nyeri perut bagian atas sejak 4 hari SMRS. Riwayat
magh sejak > 3 bulan SMRS. BAB belum keluar sejak 4 hari SMRS. BAK
tidak ada keluhan. Pasien lebih sering memasak sendiri dibandingkan membeli
makan di luar. Rumah pasien berdekatan dengan kebun. Beberapa hari
sebelum keluhan muncul, turun hujan beberapa kali di daerah tempat tinggal
pasien
Pemeriksaan fisik :
Uji rumple leede (-).
Pemeriksaan penunjang :
Lab (27/09): Hct 34,6% , Trombosit 114.000/uL

F. PROBLEM
1. DHF grade I
2. Demam tifoid

G. ANALISIS KASUS
Pasien datang dengan keluhan mual sejak 4 hari SMRS, disertai muntah
1 kali saat sudah masuk rumah sakit. Muntah berisi air dan makanan yang
dimakan, keluhan pasien tidak mengarah ke hematemesis. Pasien mengalami
demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan muncul tiba-tiba, langsung
meninggi, terus menerus, suhu siang dan malam dirasakan tidak ada
perubahan berarti. Dari hasil anamnesis tersebut mengarah pada karakteristik
demam pada DHF. Peningkatan suhu pada infeksi virus cenderung terjadi
pada onset yang cepat, sedangkan demam pada infeksi bakteri cenderung
menongkat lebih perlahan.
Pasien mengalami nyeri abdomen di regio epigastrium. Pasien juga
mengalami konstipasi, BAB terakhir 4 hari SMRS. Pada demam tifoid, gejala
yang paling menonjol adalah pro longed fever (38.8.-40 C), dan berlanjut
hingga 4 minggu iika tidak ditangani. Gejala gastrointestinal yang ditemui
yaitu anoreksia, nyeri abdomen, mual, muntah, diare, dan konstipasi.
Pasien mengaku tidak mengalami mimisan, gusi berdarah, maupun
muncul bintik-bintik merah di kulit. Hematemesis disangkal. Dari temuan
tersebut, kecurigaan adanya perdarahan belum dapat dibuktikan.

9
 Rumah pasien berdekatan dengan kebun. Beberapa hari sebelum
keluhan muncul, turun hujan beberapa kali di daerah tempat tinggal pasien.
Informasi tersebut mengarah pada adanya infeksi oleh nyamuk A.aegypti atau
A. Albopictus.
Derajat keparahan demam berdarah dengue:
1. Demam disertai gejala-gejala konstitusional yang tidak spesifik;
satu-satunya manifestasi perdarahan adalah hasil uji tourniquet
yang positif
2. Deraiat II: Sebagai tambahan dari manifestasi pasien derajat I,
terdapat perdarahan spontan, biasanya dalam bentuk perdarahan
kulit dan/atau perdarahan lainnya
3. Deraiat III: Kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang
lemah dan cepat, menyempitnya tekanan nadi (20 mmHg atau
kurang) atau hipertensi, serta gelisah dan kulit teraba dingin.
4. Deraiat IV: Renjatan / syok berat dengan nadi dan tekanan
Kriteria Diagnosis Klinis Demam Berdarah Dengue (DBD) WHO I997
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari.
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: . Uji
bendung positif, ptekie, ekimosis, atau purpura
3. Trombositopenia
4. Terdapat minimal satu tanda berikut: anda plasma leakage (kebocoran
plasma) sebagai
Peningkatan hematokrit >20 % dibandingkan standar sesuai
dengan umur dan jenis kelamin.
Penurunan hematokrit >20 % setelah mendapat terapi cairan,
dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites,
hipoproteinemia, atau hiponatremia

10
 Diagnosis/ Rencana Awal Rencana
No Pengkajian (Assesment) Rencana Terapi Rencana Edukasi
masalah diagnosis Monitoring
1. Klinis DHF Anamnesis: Laboratorium Bedrest total Penjelasan - KUVS
grade I Demam >3 hari, naik tiba- hingga 7 hari kepada pasien - Hematokrit
rutin:
tiba, badan lemas,
hematokrit dan bebas panas tentang diagnosis, dan
lingkungan rumah
trombosit mobilisasi rencana terapi, trombosit
mendukung insidensi
Pemeriksaan fisik: IgG IgM bertahap mulai dan komplikasi - Awasi tanda
Suhu 36.7C, Uji rumple antidengue dari duduk penyakitnya perdarahan
leed (+), CRT<2s, sampai pulihnya dan syok
Pemeriksaan Penunjang
kekuatan
Lab:
Diet lunak TKTP
Hct 34,6% (hemodilusi)
Trombosit 114.000/uL rendah serat
(normal) hingga 7 hari
bebas panas
ganti bubur
kasar nasi
Infus asering 20
tpm
2. Klinis demam Anamnesis: Tes Widal Bedrest total Penjelasan - KUVS
tifoid Demam >3 hari, badan hingga 7 hari kepada pasien - Awasi tanda-
lemas, nyeri perut bagian
bebas panas tentang diagnosis, tanda
atas, sulit BAB sejak 4 hari
mobilisasi rencana terapi, perforasi
SMRS, riwayat mondok
sebelumnya karena tifoid bertahap mulai dan komplikasi (perdarahan
(+) dari duduk penyakitnya usus
Pemeriksaan fisik: sampai pulihnya melena,
Suhu 36.7C
kekuatan peritonitis
Nyeri epigastrium
Diet lunak TKTP defens
Pemeriksaan Penunjang
rendah serat muskuler)
Lab:
Leukosit 3110/uL hingga 7 hari
(leukopenia) bebas panas
Peningkatan enzim
ganti bubur
transaminase (SGOT 141,
kasar nasi
SGPT 95)
Infus asering 20
tpm
Inj. Ondansetron
 1 amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1
amp/12 jam
Dulcolax

suppositoria 1x1