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ENDODONCIA Artculo Original

Volumen 16
Nmero 2
Abril-Junio 1998

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A. Jimnez Rubio-Manzanares1 La proteccin cuspdea en la
J.J. Segura Egea2
restauracin del diente tratado
endodnticamente

1 Mdico Estomatlogo
2 Mdico y Odontlogo
Profesor Asociado de Patologa y
Teraputica Dental,
Departamento de Estomatologa,
Facultad de Odontologa
Universidad de Sevilla

Correspondencia:
Dra. A. Jimnez Rubio-Manzanares
Avda. Cruz del Campo 41
41005 Sevilla

RESUMEN ABSTRACT

En la reconstruccin del diente endodonciado se One of the most frequent problems to solve in the
plantean tres problemas fundamentales: el restoration of endodontically treated teeth is that of
reemplazo de la estructura dentaria perdida, la the weakened cusps for which occlussal tensions,
retencin del material restaurador y el refuerzo de la and termic and curing expansion of the restorative
estructura dentaria remanente. Uno de los material, increase the possibility of fracture. Cusp
problemas ms frecuentes que hay que resolver es coverage, understood as the reduction of the
el de las cspides muy debilitadas, para las que las weakened cusp until its covering with the restoration
tensiones oclusales y la expansin de fraguado o material, guarantees in these cases an appropriate
trmica del material restaurador aumentan la form of resistance and a greater longevity of the
posibilidad de su fractura. La proteccin cuspdea restoration. In endodontically treated teeth full
o cobertura cuspdea, entendida como la reduccin occlusal coverage with gold or amalgam
de la cspide debilitada hasta permitir cubrirla con strengthened all cusps. The indications and clinical
el material restaurador, garantiza en estos casos una technique for cusp coverage are analyzed.
forma de resistencia adecuada y una mayor
longevidad de la restauracin. En este trabajo se KEY WORDS
analizan las indicaciones, las ventajas y la tcnica de
la proteccin cuspdea en la restauracin de los Dental restoration; Dental amalgam; Complex
dientes endodonciados. restorations; Cusp coverage.

PALABRAS CLAVE

Diente endodonciado; Restauraciones complejas;


Amalgama de plata; Proteccin cuspdea.
A. Jimnez Rubio-Manzanares La proteccin cuspdea en la restauracin del diente tratado
J.J. Segura Egea endodnticamente

82 INTRODUCCIN una resistencia extraordinaria a la presin y a la ten-


sin(5). Cuando se elimina el techo cameral para obte-
La terapia endodncica moderna da al profesional ner el acceso endodncico, se reduce considera-
de la odontologa la posibilidad de ofrecer a sus blemente esta resistencia intrnseca del diente. Ade-
pacientes la conservacin de dientes que, hace unas ms, durante el ensanchamiento de los conductos
cuntas dcadas, deberan haber sido extrados. Sin se extrae una porcin de tejido dentinario radicular,
embargo, acabado el tratamiento endodncico del sin que la posterior obliteracin de los mismos, an
diente o, mejor an, incluso antes de dicho trata- emplendose puntas de plata, refuerce en absolu-
miento, hay que prever cmo se realizar su restau- to la zona(6).
racin y cmo se proteger la estructura dentaria rema- El tratamiento endodncico, al eliminar el conte-
nente(1). nido vital de la cmara pulpar y de los conductos
Los dientes tratados endodncicamente plantean radiculares, provoca la progresiva mineralizacin y
tres problemas principales cuando se considera su res- deshidratacin de los tbulos dentinarios as como
tauracin. Primero, el reemplazo de la estructura den- una disminucin gradual de la resilencia dentinaria,
taria perdida; segundo, la forma de obtener la reten- haciendo todo ello que el diente endodonciado se
cin necesaria para la restauracin; y tercero, la menor vuelva menos elstico y ms frgil. Las fuerzas oclu-
resistencia de la estructura dentaria remanente. As, los sales y, en su caso, las fuerzas de palanca causadas
objetivos que se persiguen en la restauracin de los por los ataches o fijaciones de las prtesis, genera-
dientes con tratamiento de conductos pueden esta- rn en dicho diente una deformacin por flexin,
blecerse con 3 erres: reemplazo, retencin y refuer- pudiendo las tensiones generadas llegar a ser exce-
zo(2). sivas y provocar la fractura de cspides no protegi-
Aunque tradicionalmente se haba considerado que das o de la corona en su rea de menor circunfe-
la colocacin de pernos intrarradiculares proporcio- rencia, el rea cervical.
naba retencin y reforzaba el diente debilitado ante El refuerzo de la estructura del diente endodoncia-
las fuerzas oclusales, este concepto ha sido revisado do debe plantearse, pues, desde el momento mismo
actualmente demostrndose que los dientes desvita- del inicio del tratamiento de conductos. Eliminar slo
lizados reconstruidos sin perno resisten mejor las car- la cantidad de tejido dentario imprescindible para con-
gas oclusales que los dientes con perno intrarradicu- seguir una apertura, acceso y preparacin de conductos
lar y, an ms, que los pernos metlicos pueden actuar correctos, ser la mejor manera de reforzar el diente
concentrando las fuerzas no balanceadas sobre las desvitalizado.
paredes radiculares propiciando la fractura(3). La colo- Sin embargo, existen situaciones en las que, para-
cacin de pernos se justifica nicamente por la reten- djicamente, la eliminacin de esmalte y/o dentina
cin que aportan para la restauracin final, pero no puede estar indicada para prevenir su posterior frac-
por su accin reforzante. tura y el fracaso de la restauracin. Es ste el caso de
El refuerzo del diente endodonciado es necesa- las cspides muy debilitadas, sin soporte dentina-
rio porque ste suele quedar muy debilitado a causa rio, para las que las tensiones oclusales aumentan
de la prdida de estructura dentaria originada por la posibilidad de su fractura. En estas situaciones, la
la caries, por la preparacin de la cavidad de acce- proteccin cuspdea o cobertura cuspdea, enten-
so y por el ensanchamiento del conducto radicular, dida como la reduccin de la cspide o cspides debi-
especialmente, a nivel cervical(4). La manipulacin litadas hasta permitir cubrirlas completamente con el
de la cmara pulpar es la que mayor debilidad oca- material restaurador, garantiza la forma de resisten-
siona al diente tratado. El techo de la cmara posee cia adecuada y una mayor longevidad de la restau-
la configuracin de un arco y su morfologa ofrece racin(7,8).
ENDODONCIA La proteccin cuspdea en la restauracin del diente tratado
Volumen 16 endodnticamente
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2 mm

Amalgama
Amalgama

Figura 1. Diente endodonciado con restauracin de amalgama Figura 2. Diente endodonciado con restauracin de amalgama
sin proteccin cuspdea. con proteccin cuspdea.

INDICACIONES Y VENTAJAS DE LA Oro


PROTECCIN CUSPDEA EN LA RESTAURACIN 1 mm
DEL DIENTE ENDODONCIADO Bisel

Los dientes endodonciados son ms susceptibles


a la fractura que los dientes vitales. Estudios recien-
tes indican que ello es debido ms a la prdida de
estructura dentaria que al incremento de fragilidad
del diente desvitalizado(9). Para Reeh y cols.(10) es la Amalgama
prdida de estructura dentaria secundaria a la caries
Figura 3. Diente endodonciado con restauracin de amalgama y
y a los procedimientos operatorios, ms que el tra- proteccin cuspdea con onlay de oro colado.
tamiento endodncico en s, el principal factor en
el debilitamiento del diente endodonciado. Segn
sto, la proteccin cuspdea podra parecer con- taur con amalgama sin proteccin cuspdea (Fig. 1),
traindicada en estos casos. Sin embargo, los mola- otro con amalgama y proteccin cuspdea (Fig. 2), y
res endodonciados tienen un riesgo de fractura espe- otro con proteccin cuspdea y onlay de oro colado
cialmente elevado si no se realiza proteccin cusp- (Fig. 3). Los resultados mostraron que la conservacin
dea(11), mejorando enormemente su pronstico si sta del reborde marginal no preserva completamente la
se lleva a cabo(12). A la vista de estos datos, Hunter y cspide adyacente no protegida, que en caso de pro-
Flood(13) recomiendan como restauracin mnima para teccin selectiva slo queda reforzada la cspide
los dientes posteriores tratados endodnticamente la cubierta, y que el recubrimiento de todas las cspi-
proteccin cuspdea y la restauracin colada, aunque des, ya sea con amalgama o con restauracin colada,
otros autores ms conservadores prefieren las res- refuerza toda la superficie oclusal. Aunque la restau-
tauraciones de amalgama de plata con proteccin cus- racin de amalgama es menos consistente y requie-
pdea(14). re mayor eliminacin de tejido dentario que la res-
En el estudio realizado por Linn y Messer(15) se com- tauracin colada, la amalgama refuerza ligeramente
par la resistencia mecnica de 36 molares inferio- la estructura dentaria remanente(16). As pues, la pro-
res endodonciados restaurados con diferentes proce- teccin cuspdea deber ser utilizada en la restaura-
dimientos operatorios. Un grupo de dientes se res- cin del diente endodonciado siempre que se den las
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J.J. Segura Egea endodnticamente

84 condiciones que la indican: presencia de defectos oclu- tauracin de 2 mm en las funcionales y 1,5 mm en las
sales amplios que, si bien no afectan completamen- no funcionales suele ser suficiente para asegurar el
te a las cspides, las ponen en peligro, y las prdidas xito a largo plazo(21,22).
de cspides(17). En el caso de que la cspide o cspides que se
En los casos de defectos oclusales amplios, la esta- vayan a cubrir tengan la altura oclusal correcta antes
bilizacin de las cspides amenazadas de fractura no de la preparacin, se realizan cortes gua de 2 mm de
puede ser resuelta con las tcnicas convencionales de profundidad a nivel de las cspides funcionales y de
configuracin de cavidades, por lo que la proteccin 1,5 mm en las no funcionales, utilizando una fresa
cuspdea es necesaria. La decisin de eliminar la cs- ranurada de carburo o de diamante. Si la altura oclu-
pide o cspides debilitadas cubrindolas con el mate- sal de la cspide es mayor o menor a la normal, los
rial de restauracin para conseguir una forma de resis- cortes sern ms o menos profundos, sirviendo de gua
tencia adecuada hay que tomarla si, una vez elimi- para conseguir reducciones uniformes de la estructu-
nado el tejido cariado y el necesario para conseguir ra dental.
una apertura y acceso apropiados, la extensin vesti- Cuando se vaya a utilizar amalgama de plata como
bular o lingual de las vertientes cuspdeas representa material restaurador, teniendo en cuenta que la pro-
ms de dos tercios de la distancia entre un surco pri- teccin cuspdea, si bien aumenta la forma de resis-
mario y la cima de la cspide(18). tencia, limita notablemente la forma de retencin al
El recubrimiento de las cspides aporta como prin- disminuir la altura de las paredes longitudinales, siem-
cipales ventajas las que a continuacin se enumeran: pre que sea posible, se deben realizar cierres de reten-
1) evita los contactos oclusales en las interfases dien- cin o rieleras convencionales en la dentina(18). Espe-
te-material de restauracin; 2) evita las fracturas de las cialmente cuando se haya perdido completamente una
cspides; 3) reduce la hendidura producida por la cspide y no exista posibilidad alguna de retencin
deformacin elstica y la distensin trmica del mate- intracoronal mediante caja oclusal y proximal, adems
rial restaurador; 4) desplaza los mrgenes de la res- de la proteccin cuspdea, se necesitar un sistema de
tauracin a zonas de ms fcil autoclisis; y 5) consi- anclaje adicional para la sustitucin de la cspide. Cada
gue una mayor proteccin del tejido dentario rema- una de las cspides sustituidas requerir una retencin
nente(19,20). adicional(23). Si bien en los dientes endodonciados la
utilizacin de anclajes complementarios (pins, riele-
ras, pocillos,...) no conlleva el peligro de causar dao
TCNICA CLNICA pulpar, actualmente, la amalgama adherida hace posi-
ble la proteccin cuspdea sin recurrir a los sistemas
Dado que el objetivo de la proteccin cuspdea es de anclaje tradicionales(24,25).
permitir un espesor de material de restauracin que
d la resistencia adecuada, se deber eliminar el teji-
do dentario suficiente para ello, manteniendo, por CONCLUSIONES
supuesto, el principio de ahorro de estructura denta-
ria. En los dientes endodonciados, ante el dilema de
Si se preve la necesidad de proteccin cuspdea, proteger las cspides, lo que conlleva mayor prdi-
la reduccin de la cspide debe efectuarse al comien- da de estructura dentaria, o tratar de mantener las cs-
zo del tratamiento, en la fase de apertura y acceso, pides y conservar tejido dentario, es preferible, de cara
para facilitar las posteriores etapas del tratamiento a lograr una mayor resistencia del diente frente a la
de conductos. Una reduccin horizontal y plana de las fractura, realizar proteccin cuspdea antes que tratar
cspides que permita un espesor de material de res- de preservar la estructura dentaria(15).
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Volumen 16 endodnticamente
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