Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ulkus duodenum atau tukak duodenum (TD) secara anatomis didefinisikan

sebagai suatu defek mukosa/ submukosa yang berbatas tegas dapat menembus

muskularis mukosa sampai lapisan serosa sehingga dapat terjadi perforasi. Secara

klinis, suatu tukak adalah hilangnya epitel superficial atau lapisan lebih dalam

dengan diameter 5mm yang dapat diamati secara endoskopi atau radiologis 1

Dua jenis ulkus peptikum yang paling sering ditemukan adalah ulkus

gaster dan ulkus duodenum. Ulkus duodenum terjadi pada hampir 10% dari

populasi orang dewasa dalam beberapa waktu terakhir dan merupakan dua pertiga

dari semua ulkus peptikum, yang didefinisikan sebagai adanya perobekan mukosa

dengan ukuran 3 mm atau lebih. Sedangkan ulkus lambung menempati sepertiga

dari seluruh ulkus peptikum.2

Gambaran klinik TD sebagai salah satu bentuk dispepsia organik adalah

sindrom dispepsia berupa nyeri atau rasa tidak nyaman pada epigastrium. Nyeri

seperti rasa terbakar, nyeri raasa lapar, rsa sakit/tidak nyaman yang mengganggu

dan tidak terlokalisasi, biasanya terjadi setelah 90 menit sampai 3 jam post

prandial dan nyeri dapat berkurang semaentara sesudah makan, minum susu atau

minum antasida1

Diagnosis pasti TD dilakukan dengan pemeriksaan endoskopi saluran

cerna bagian atas dan sekaligus dilakukan biopsi lambung untuk detiksi H.pylori

atau dengan pemeriksaan foto barium kontras ganda. 1

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Duodenum

Duodenum adalah organ yang terletak intraperitoneal dan retroperitoneal,

dekat dengan kandung empedu, pankreas, lambung, tulang belakang, aorta, hati,

dan segmen saluran pencernaan yang lain. Panjang duodenum sekitar 25 30 cm.

Duodenum dibagi menjadi empat bagian. Bagian pertama (superior) memanjang

dari pilorus sampai ke kandung empedu. Bagian kedua (descending) memanjang

dari kandung empedu ke arah genu, biasanya setinggi vertebra lumbal IV, dan

kelainan pada bagian ini karena kondisi patologis struktur yang berdekatan seperti

pankreas dan kandung empedu. Bagian ketiga (horizontal) memanjang dari

vertebra lumbal IV sampai aorta. Bagian ini sering dipengaruhi oleh trauma

karena letaknya retroperitoneal dan dekat dengan tulang belakang. Bagian

keempat (ascending) memanjang dari aorta sampai ke ligamen treitz.3

Gambar 1. Duodenum

2
2.2 Definisi Ulkus Duodenum

Ulkus duodenum atau tukak duodenum (TD) secara anatomis didefinisikan

sebagai suatu defek mukosa/ submukosa yang berbatas tegas dapat menembus

muskularis mukosa sampai lapisan serosa sehingga dapat terjadi perforasi. Secara

klinis, suatu tukak adalah hilangnya epitel superficial atau lapisan lebih dalam

dengan diameter 5mm yang dapat diamati secara endoskopi atau radiologis.1

2.3 Epidemiologi

Di Amerika serikat, ulkus peptik dialami sekitar 4,5 juta orang setiap

tahunnya dengan 20% disebabkan oleh H. Pylori. Prevalensi ulkus peptic pada

laki-laki adalah 11-14% dan pada wanita sekitar 8 -11%. Sekitar 3000 kematian

setiap tahun di Amerika Serikat disebabkan oleh ulkus peptik.

Di Indonesia, ditemukan antara 6 -0 15 % pada usia 2 -50 tahun, terutama

pada lesi yang hilang timbul dan paling sering didiagnosis pada orang dewasa usia

pertengahan sampai usia lanjut, tetapi lesi ini mungkin sudah muncul sejak usia

muda.2

2.4 Etiologi

Etiologi yang telah diketahui sebagai faktor agresif yang merusak

pertahanan mukosa adalah antaranya Helicobacter pylori, OAINS, asam lambung/

pepsin, faktor-faktor lingkungan dan kelainan satu atau beberapa faktor

pertahanan. H. pylori merupakan penyebab tersering yang dikaitkan dengan

insidens ulkus duodenum. H. pylori merupakan suatu bakteri gram negative yang

dapat hidup dalam suasana asam dalam lambung atau duodenum (antrum, korpus

dan bulbus). Bakteri ini berbentuk kurva atau S-shape dangan ukuran panjang

3
sekitar 3m dan diameter 0.5m, mempunyai satu atau lebih flagella pada salah

satu ujungnya. Penularan dalam bentuk fekal-oral atau oral-oral. Bakteri ini

berada pada lapisan mukus pada permukaan epitel yang sewaktu-waktu dapat

menembus sel-sel epitel atau antar epitel.5

Gambar 2. Bakteri H.pylori yang berbentuk S-shape

2.5 Faktor Resiko 1

Faktor lingkungan yang dapat merupakan faktor resiko terjadinya ulkus adalah:

Merokok, meningkatkan kerentanan terhadap infeksi H.pylori dengan


menurunkan faktor pertahanan dan menciptakan miliu yang sesuai untuk
H.pylori.
Faktor stress, malnutrisi, makanan tinggi garam, defisiensi vitamin.
Beberapa penyakit tertentu dimana prevalensi ulkus meningkat, seperti
eindrom Zilloninger Elison, mastositosis sistemik, penyakit chron dan
hiperparatiroidisme.
Faktor genetik.

2.6 Patogenesis

4
Helicobacter pylori ditularkan secara feko-oral atau oral-oral. Didalam

terutama terkonsentrasi dalam antrum, bakteri ini berada pada lapisan mukus dan

sewaktu-waktu dapat menembus sel-sel epitel/ antar epitel. 1

Bila terjagi infeksa H.pylori maka bakteri ini akan melekat pada

permukaan epitel dangan bantuan adhesin sehingga akan terjadi gastritis akut

yang akan berlanjut maenjadi gastritis kronik aktif atau duodenitis kronik aktif. 1

Bila terjadi infeksi H.pylori, host akan memberi respon untuk

mengeliminasi/memusnahkan bakteri ini melalui mobilitas sel-sel PMN/limfosit

yang menginfiltrasi mukosa secara intensif dengan mengeluarkan bermacam-

macam mediator inflamasi atau sitokinin, yang bersama-sama dengan reaksi imun

yang timbul justru akan menyebabkan kerusakan sel-sel epitel gastroduodenal

yang lebih parah anmun tidak berhasil mengeliminasi bakteri dan infeksi menjadi

konik. 1

2.7 Manifestasi Klinis Ulkus Peptikum


Sakit perut, nyeri pada epigastrium yang dipengaruhi oleh makan, setelah sekitar

tiga jam usai makan (pada ulkus duodenum nyeri akan hilang dengan makanan,

sedangkan ulkus lambung diperburuk oleh makanan terutama makanan padat). 3 4 5

Kembung atau rasa kepenuhan pada perut.


Mual dan muntah berlebihan.
Kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan.
Hematemesis (muntah darah), ini dapat terjadi karena perdarahan langsung

dari ulkus lambung atau dari kerusakan pada kerongkongan yang parah

akibat iritasidari muntah yang berkelanjutan secara terus menerus.


Melena

5
Ulkus peptic perforasi dapat menyebabkan peritonitis akut dan

membutuhkan operasi segera.

2.8 Komplikasi

Sebagian besar ulkus duodenum bisa disembuhkan tanpa disertai

komplikasi lanjut. Tetapi pada beberapa kasus, ulkus duodenum bisa

menyebabkan komplikasi yang bisa berakibat fatal, seperti penetrasi, perforasi,

perdarahan dan penyumbatan. 1

2.9 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis ulkus peptikum ditegakkan berdasarkan : 1) pengamatan klinis,

dyspepsia, kelainan fisik yang dijumpai, 2) hasil pemeriksaan penunjang

(radiologi dan endoskopi), 3) hasil biosi untuk pemeriksaan CLO, histopatologi

kuman H. pylori.

Dari anamnesa pasien dengan ulkus duodenum sering mengeluhkan nyeri

di abdomen bagian atas dan dapat menjalar ke belakang. Nyeri dirasakan hilang

timbul. Seringnya saat lapar atau sebelum makan, dan berkurang dengan

pengambilan makanan atau konsumsi tablet antasida. Nyeri dapat membangunkan

pasien dari tidurnya. Gejala lain yang lebih jarang adalah penurununan nafsu

makan, penurunan berat badan, sensasi kembung, mual dan berasa seperti hendak

muntah.1

Gejala ulkus duodenum memiliki periode remisi dan eksaserbasi, menjadi

tenang dan berminggu-minggu-berbulan-bulan dan kemudian terjadi eksaserbasi

6
beberapa minggu merupakan gejala khas. Nyeri epigastirum merupakan gejala

yang paling dominan, nyeri seperti rasa terbakar, nyeri rasa lapar, rasa sakit/tidak

nyaman yang menganggu dan tidak terlokalisasi, biasanya terjadi setelah 90

menit- 3 jam post prandial dan nyeri dapat berkurang sementara sesudah makan.1

Dari pemeriksaan fisik, tidak ada temuan fisikal yang karakteristik untuk

ulkus duodenum. Secara umumnya, kebanyakan pasien merasakan nyeri tekan di

epigastrium (tenderness) pada palpasi. Tetapi pemeriksaan ini mempunyai nilai

sensitifitas dan spesifitas yang rendah. Lebih jarang, nyeri dirasakan di right

upper quadrant (RUQ), left upper quadrant (LUQ), dan supraumbilikus. Pasien

dengan ulkus duodenum yang tidak complicated seringnya tanpa gejala.1

Pemeriksaan penunjang di antaranya adalah endoskopi, endoskopi telah

menjadi suatu prosedur diagnostik pilihan untuk pasien dengan suspek ulkus

duodenum. Walaubagaimanapun, pemeriksaan endoskopi ini bersifat invasif dan

lebih mahal dari tehnik pemeriksaan double- contrast Barium. Pemeriksaan

double- contrast traktus gastrointestinal atas masih menjadi alternatif pemeriksaan

paling berguna selain endosopi, tetapi mempunyai sensitivitas yang rendah,

terutamanya dalam mendeteksi ulkus duodenum yang berukuran kecil.

Pemeriksaan lain yang mungkin dapat dilakukan adalah pemeriksaan untuk

mendeteksi adanya H. pylori, misalnya pemeriksaan sampel feces, 'breath test',

atau pemeriksaan darah, atau juga dari pemeriksaan biopsy yang didapatkan dari

pemeriksaan endoskopi. 1

Diagnosis banding untuk ulkus peptikum adalah ; 1) dyspepsia non ulkus,

2) dyspepsia fungsional, 3) tumor lambung/saluran cerna bagian atas 4) GERD, 5)

7
Penyakit vascular, 6) penyakit pankreatobilier dan 7) penyakit gastroduodenal

Crohns.1

2.10 Pemeriksaan Penunjang

2.10.1 Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan darah tidak dapat menentukan adanya ulkus, tetapi hitung

jenis darah bisa menentukan adanya anemia akibat perdarahan ulkus. Pemerisaan

darah lainnya bisa menemukan adanya Helicobacter pylori. 1

2.10.2 Endoskopi

Pemeriksaan endoskopi merupakan gold standar untuk pemeriksaan ulkus

peptikum. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan

inflamasi, ulkus, dan lesi. Melalui endoskopi dapt dilihat secara langsung keadaan

mukosa dan dapat juga dilakukan biopsy. Endoskopoi dapat mendeteksi lesi yang

tidak terlihat melalui pemeriksaan sinar X karena ukuran atau lokasi lesi.9

Gambar 4. Endoskopi ulkus duodenum

2.10.3 Pemeriksaan Histopatologis

Pemeriksaan histopatologis merupakan golden standard penegakan

diagnosis dari ulcus peptic. Pemeriksaan ini memiliki sensitifitas secara umum

90-95%. Pada umumnya pemeriksaan ini menggunakan pewarnaan Warthin-

8
Starry, Hematoxylin Eosin (HE), Giemsa (jaringan difiksasi dalam larutan

formalin 10% atau dengan larutan Carnoy). 4

Pada ulkus duodenum yang aktif didapatkan gambaran penurunan jumlah

sel goblet, vili, penumpulan dari vili, peningkatan ketinggian sel columnar,

peningkatan sel epitel dengan pewarnaan PAS. Setelah proses penyembuhan,

gambaran histology yang menetap adalah penumpulan vili. 4

Gambar 5. Sebuah glandula antral pada


lumen lambung koloni yang banyak dari H.
pylori yang telah di cat Giemsa (panah)
dengan pembesaran 250x.

Gambar 6. Peptic ulcer -


duodenum

BAB III

GAMBARAN RADIOLOGIS

3.1 Foto Polos Abdomen

9
Pada pemeriksaan foto polos tidak dapat memperlihatkan ulkus,kecuali
jika sudah terjadi perforasi. Pada foto polos abdomen didapatkan adanya
gambaran pneumoperitoneum. 6

Gambar 6 foto polos abdomen dan torak dengan gambaran pneumoperitoneum.

3.2 Barium Doubel Kontras

10
Pada pemeriksaan dengan kontras barium, Single kontras memiliki sensitivitas

sekitar 75%, dibandingkan dengan teknik kontras ganda gabungan, yang memiliki

sensitivitas sampai 95% 8

Kawah ulkus bulbus duodenum digambarkan sebagai kontas barium yang

berbentuk bulat atau oval dengan batas tegas yang sering kali dikelilingi oleh

mukosa edema. Bayangan lipatan memancar konvergen ke tepi bentukan kawah

Gambar 7. Gambaran Upper GI dengan barium dobel kontras. Ulkus duodenum


pada dinding anterior

Gambar 8. Foto lateral dari ulkus dinding anterior duodenum pada pasien yang
sama dengan foto sebelumnya

11
Bulbus duodenum sering mengalami deformitas karena edema dan spasme

yang berhubungan dengan ulkus atau parut dari ulkus sebelumnya (Gambar 9,10).

Ulkus kecil mungkin tidak terdeteksi pada bulbus yang mengalami deformitas.7

Gambar 9. Foto barium single kontras menunjukkan adanya deformitas pada


bulbus duodenum akibat ulkus yang rekuren.

Gambar 10. Foto barium dobel kontras pada pasien yang sama dengan foto
sebelumnya.

- Ulkus Postbulbar

12
Ulkus postbulbar biasanya terletak di dinding medial proksimal

duodenum descenden di atas ampula vateri (Gambar 11,12) dan rentan terhadap

pendarahan. Deteksi kawah ulkus sering sulit karena adanya edema dan

spasme, yang juga dapat menyebabkan indentasi dari dinding lateral duodenum

descenden yang berlawanan dengan ulkus. Indentasi ini dapat menyebabkan

pembentukan striktur sebagai akibat dari fibrosis dan mungkin dapat

menyerupai bentukan suatu karsinoma duodenum.7

Gambar 11. Ulkus Postbulbar

Gambar 12. Foto barium single kontras pada pasien yang sama dengan foto

sebelumnya.

3.3 CT scan

13
Pada pemeriksaan ulkus peptikum menggunakan ct scan tidak

tervisualisasi kecuali bila sudah terjadi penetrasi atau perforasi. Tampak

defek mukosa dan outpouching luminal dengan tingkatan inflamasi yang

bervariasi. 6

Gambar 42: Ulkus gaster dengan perforasi pada kurvatura minor dan dikelilingi
oleh penebalan dinding.Ditemukan juga air bubble di depan hepar pada
peritoneum anterior.
3.4 MRI

Secara tradisional, MRI hanya memberikan manfaat yang terbatas dalam

pemeriksaan abdomen karena banyaknya artefak yang bergerak. Dengan adanya

peningkatan gradien dan pencitraan dengan menahan napas telah memungkinkan

pencitraan MRI terhadap abdomen dan pelvis pada sebagian besar pasien. Sebagai

tambahan, untuk mencapai pencitraan yang optimal dengan MRI seringkali

membutuhkan penggunaan sejumlah besar volume zat kontras positif atau negatif

yang diberikan baik secara oral atau melalui selang nasojejunal atau rektal.7

14
Akan tetapi, pasien dengan penyakit akut mungkin tidak dapat

mentoleransi pemberian sejumlah besar cairan per oral. Jika terjadi distensi usus

suboptimal, akan terjadi gangguan dalam mendeteksi segmen-segmen usus yang

terinflamasi. Parameter-parameter penyakit aktif mencakup penebalan dinding,

proliferasi fibrosa dan lemak, dan enhancement dinding usus dengan zat kontras

gadolinium-based.7

Selama fase inflamasi aktif, enhancement gadolinium dinding usus dapat

pula terlihat pada pencitraan T2-weighted, dan dapat dengan mudah dibedakan

dari usus yang normal. Secara singkatnya, pada MRI, satu-satunya tanda adanya

ulkus pada duodenum adalah apabila didapatkan penebalan dinding atau

penyempitan dengan inflamasi pada jaringan lemak sekeliling; ( surrounding fat).

Crater; kawah ulkus jarang sekali terlihat pada gambaran cross sectional.

Walaubagaimanapun, MRI maupun CT scan dapat mendeteksi lesi kecil seukuran

1- 2 cm dalam diameter.7

15
Gambar 15. MRI usus kecil follow trough pada wanita 34 tahun dengan Chrons
disease. Gambaran menunjukkan adanya penebalan (panah putih) dan ulcerasi
(panah hitam melengkung) dari duodenum. Tampak pemisahan dari loop usus
halus dan peningkatan lemak mesenterika.

2.9.6 USG Abdomen

USG addomen menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan

gambaran dari organ-organ dan struktur lain di perut bagian atas. Kadang-kadang

USG khusus digunakan untuk evaluasi lebih rinci tentang organ tertentu, seperti

USG ginjal. USG perut dapat mengevaluasi aorta abdominal, liver, gallblader,

pankreas, spleen dan kidney.

Gambar 18. Ulkus Duodenum. Gambaran oblique di abdomen bagian atas


menunjukkan fokus echogenic (panah) di duodenum (DUO), yang menunjukkan
udara di cekungan ulkus dari ulkus duodenum.

16
Gambar 19. Ulkus Duodenum Perforata. Gambaran USG menunjukkan adanya
penebalan dari dinding septum kandung empedu, cairan bebas di kantong
Morrison (panah putih) dan foci hiperreflektif (panah hitam) dengan artefak ekor
komet pada fissure ligamentum teres (panah putih kecil). Selain itu didapatkan
penebalan dinding duodenum

17
BAB IV

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

- Ulkus duodenum adalah suatu defek mukosa / submukosa yang berbatas tegas,

yang dapat menembus muskularis mukosa sampai lapisan serosa sehingga dapat

terjadi perforasi. Sebagian besar terjadi di area bulbus duodenum.

- Patogenesis ulkus duodenum melibatkan 2 etiologi mayor yaitu infeksi H.

pylori dan penggunaan NSAID

- Diagnosis ulkus peptikum ditegakkan berdasarkan : 1) pengamatan klinis,

dyspepsia, kelainan fisik yang dijumpai, 2) hasil pemeriksaan penunjang

(radiologi dan endoskopi), 3) hasil biopsi untuk pemeriksaan CLO, histopatologi

kuman H. pylori.

- Ulkus bulbus duodenum digambarkan sebagai kontas barium yang berbentuk

bulat atau oval dengan batas tegas yang sering kali dikelilingi oleh mukosa

edema.

3.2 Saran

- Apabila seorang pasien dicurigai mengalami ulkus duodenum, maka

pemeriksaan penunjang paling awal yang dirasa tepat adalah pemeriksaan

radiologis dengan barium kontras ganda. Karena pemeriksaan ini tidak invasif

dan lebih murah.

- Apabila tidak didapatkan kelainan dari pemeriksaan radiologis, kemungkinan

ulkus tersebut berukuran kecil, sehingga perlu pemeriksaan penunjang lain yang

lebih detail seperti endoskopi.

18
DAFTAR PUSTAKA

1. Akil, H.A.M, Tukak duodenum, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, editor
Aru W. Sudoyo, dkk., 2007 ; Edisi 4
2. Rasad, Syahriar. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Jakarta : Balai penerbit
FKUI. 2008
3. M. Kliegman, Robert. Nelson Text Book of Pediatric-18th Ed. USA :
Saunders El sevier. 2007 ; p 1569-1570
4. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC.
2009 ; P 189
5. Gaillard F, Goel A. Peptic Ulcer Disease. http://radiopaedia.org/articles/peptic-
ulcer-disease
6. Munoz A, Katerndahl, DA.. Diagnosis and Management of Acute Pancreatitis.
AAFP. 2000 ; p : 164 -174
7. Neal C. Dalrymple, dkk, .Problem Solving in Abdominal Imaging. Elsevier
Health Science. 2009 ; 1st Ed: p 433
8. Levine MS. Peptic ulcers. In: Gore RM, Levine MS, Bralow L, eds. Textbook
of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000 :
p 514
9. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Dasar Dasar Penyakit. EGC.
Jakarta. 2006 ; Vol 2 Ed 6 : p 1106- 1130

19