FORM : 01/PJ.

JJP-01

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI 1
Jln Raya Kintamani - Bangli Kode Pos 80652
Telepon (0366) 51040

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING DAN JARINGAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI 1

No Komponen Indikator Kesesuaian Keterangan

1 Input a Perda Pelayanan Jejaring Ya Tidak
b Visi dan Misi Puskesmas Ya Tidak
c SIK Petugas Ya Tidak
d STR Petugas Ya Tidak
e Tupoksi Petugas Ya Tidak
f Poster Informasi Kesehatan Ya Tidak
g Protap GCS Anak dan Dewasa Ya Tidak
h Kelengkapan alkes Ya Tidak
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang diamati Ya Tidak
b Sterilisasi Alat Ya Tidak
c Tata cara Penyimpanan Alat Ya Tidak
d Pemantauan Kondisi Alat Ya Tidak
e Penyimpanan Obat Ya Tidak
f Penataan Obat Ya Tidak
g Pengisian Rekam Medis Ya Tidak
3 Output a Administrasi Pembukuan Ya Tidak
b Kelengkapan Laporan Program Ya Tidak
c Form Rujukan Ya Tidak
d Form Inform Consent Ya Tidak
e Form Pemeriksaan Laboratorium Ya Tidak
f Capaian Program Ya Tidak
g Gambaran 10 besar penyakit Ya Tidak
h Shock Anafilaksis Ya Tidak
4 Tata Ruang a Kebersihan Ruangan Ya Tidak
(K3) b Kebersihan Lingkungan Pustu Ya Tidak
c Tata Ruang Ya Tidak
d Apar Ya Tidak
e Jalur Evakuasi Ya Tidak
f Titik Aman Berkumpul Ya Tidak
Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Kintamani, 2016
Mengetahui Petugas Pustu ............................

dr. Dewa Ayu Trisna Diana (..........................................................)

NIP. 198607282014092001 NIP. ....................................................
FORM : 01/PJ.JJP-01