HAND OUT

Mata Kuliah : Asuhan Neonatus, Bayi dan Anak Balita

Topik : Dokumentasi dengan Metode SOAP
Sub Topik : Metode SOAP
Waktu : 1x50 menit
Dosen : Hasni Syifaas Silmi, Amd.Keb.
Sopy Nurwulan, Amd.Keb.
Yossy Syafitri, Amd.Keb.
OBYEKTIF PERILAKU SISWA
Setelah akhir perkuliahan, mahasiswa mampu :
Menjelaskan dan membuat pendokumentasian hasil asuhan pada
neonatus bayi dan anak balita.
SUMBER PUSTAKA:
1. Nanny Lia Dewi, Vivian. 2013. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita.
Jakarta: Salemba Medika
2. Konsep Kebidanan Dokumentasi Bayi Baru Lahir. 2015. Available :
http://ariniparatiwi.blogspot.co.id/2015/05/konsep-kebidanan-
dokumentasi-bayi-.html di akses pada 05 Oktober 2016
URAIAN MATERI
Pengertian dokumentasi
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan,penyimpanan informasi
data,atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan (petersali).
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan pencatatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien,dan bidan dalam meberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab bidan.dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu
pencatatan yang lengkap dan akurta terhadap keadaan atau kejadian yang dilihat
dalam pelaksanaan asuhan kebidanan.
Pendokumentasian asuhan kebidanan pada BBL
Manajemen atau asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah asuhan
diberikan pada bayi pada jam pertama setelah kelahiran dilanjutkan sampai 24 jam
setelah kelahiran.
Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir bertujuan untuk memberikan
asuhan yang ade kuat dan tersandar pada bayi baru lahir dengan memperhatikan
riwayat bayi baru lahir selama kehamilan dalam persalinan dan keadaan bayi
segera setelah dilahirkan.
Hasil yang diharapkan dari pemberian asuhan kebidanan bayi baru lahir
,adalah terlaksananya asuhan segera atau rutin pada bayi baru Lahir termasuk
melakukan pengajiaan,membuat diaknosa,mengindetifikasi diaknosis dan masalah
potensial tindakan segera serta merencanakan asuhan.
Dokumentasi Asuhan Neonatus
pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk
mengevaluasi keadaan bayi baru lahir.
Pengkajian
a. pengkajian setelah lahir
pengkajian bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dari
kehidupan dalam uretrus kekehidupan luas uterus,yaitu dengan penilaian
APGAR,meliputi appearence (warna kulit),pulse (denyut jantung),grimace
(refleks atau respon terhadap rangsang),activity (tonus otot),respiratory
effort (usaha bernafas).pengkajian sudah dimulai sejak kepala tampak
dengan diameter besar di vulva (crowning).
b. pengkajian keadaan fisik
Setelah pengkajian segera setelah lahir, untuk memastikan bayi dalam
keadaan normal atau mengalami penyimpangan.
Data subyektif bayi baru lahi yang harus dikumpulkan antara lain :
1) Riwayat kesehatan bayi baru lahir:
a) faktor genetik,meliputi kelainan atau gangguan metabolik pada
keluarga dan sindroma genetik.
b) faktor maternal (ibu),meliputi adanya penyakit jantung,diabetes
meliputi,penyakit ginjal,penyakit hati.hipertensi,penyakit
kelamin,riwayat abortus,riwayat penganiayaan,RH/ isoimunisasi.
 c) faktor antenatal,meliputi pernah ANC atau tidak adanya riwayat
pre eklampsia,perdarahan,infeksi perkembangan janin terlalu besar
atau terganggu diabetes gestasional,poli atau oligohidramnion.
d) faktor perinatal,meliputi prematur atau postmatur,pastur lama
,gawat janin,suhu ibu meningkatkan,penggunaan obat selama
persalinan,posisi janin tidak normal,air ketuban bercampur
meconium,amnionitis,ketuban pecah dini (KPD), prolapsus tali
pusat.perdarahan dalam persalinan,ibu
Data obyektif bayi baru lahir yang harus dikumpulkan antara lain :
1. Pemeriksaan fisik
Dalam waktu 24 jam,bila bayi tidak mengalami masalah
apapun,lakukanlah pemeriksaan fisik yang lebih lengkap.
2. Pemeriksaan umum
a) pernapasan,pernapasan BBL normal 30-60 kali permenit,tanpa
retraksi dan tanpa suara merintih pada fase ekspirasi.pada bayi
kecil,mungkin terdapat retraksi dada ringan dan jika tebal.bayi
berhenti nafas secara periodik selama beberapa detik masih dalam
batas normal.
b) warna kulit.bayi baru lahir aterm kelihatan lebih pucat dibanding
bayi preterm karena kulit lebih kulit lebih tebal.
c) Denyut jantung,denyut jantung BBL normal antara 100-160 kali
per menit,tetapi dianggap masih normal jika diatas 160 kali per
menit dalam jangka waktu pendek,beberapa kali dalam satu satu
hari pertama kehidupan,terutama bila bayi mengalami distres.jika
ragu ulangi lagi perhitungan denyut jantung..suhu aksiler 36,5
37,5 derajat celcius.
d) postur dan gerakan.postur normal BBL dalam keadaan istirahat
adalah keplantangan longgar dengan lengan,panggul dan lutut semi
fleksi.pada bayi kecil ekstremitas dalam keadaan sedikit
ekstensi.pada bayi dengan letak sungsang selama masa
kehamilan,akan mengalami fleksi,penuh dengan seni panggul dan
 lutut dengan sendi lutut ekstensi penuh,sehingga kaki dapat
diposisikan dalam posisi normal sesuai bayi.
e) Warna kulit dan adanya fernikskaseosa,pembengkakan atau bercak
hitam,tanda lahir atau tanda mongol selama bayi dianggap
normal,beberapa kelainan kulit juga bisa dianggap normal.kelaian
itu termasuk milia biasanya terlihat pada hari pertama atau
selanjutnya dan eritema toksikum pada muka tubuh dan punggung
pada hari kedua atau selanjutnya,punggung dan abdomen akan
terkelupas pada hari pertama masih juga dianggap normal.
f) Tali pusar, normal berwarna putih kebiruan pada hari
pertama,mulai kering dan mengkerut atau mengecil dan akhirnya
lepas pada hari ketujuh pada akhir kesepuluh.
Assassement
Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis masalah dan
kebutuhan bayi berdasarkan data-data yang telah dikumpulkan dari langkah satu.
Contoh: Neonates cukup bulan,sesuai masa kehamilan,dengan asfiksia.
Identifikasi diagnosis atau masalah potensial
Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan
terjadi berdasakan diagnosis atau masalah yang sudah di identifikai.
Contoh: Diagnosis potensial asfiksia adalah Sembab otak, Perdarahan
otak, Anoria atau oliguria, Hiperbilirubinemia, Obtruksi usus yang fungsional,
Kejang sampai koma dan Komplikasi akibat resusitasinya sendiri : pneumo
thorak.
Identifikasi dan meletakkan kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera.
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau
ada hal yang perlu di kosultasikan atau ditangani segera denagan anggota tim
kesehatan lain sesuai kondisi bayi,contonya adalah bay tidak segera barnafas
spontan dalam 30 detik,segera lakukan resusitasi.
Merencankan asuhan yang menyeluruh.
Merencanakan asuhan yang menyeluruh yang rasional sesuai dengan
temuan pada langkah sebelumnya. Contoh:
a) Mempertahankan suhu tubuh tetap hangat.
 b) Perawatan mata.
c) Memberikan identitas bayi.
d) Memperlihatkan bayi pada orang tuanya/keluarganya.
e) Memfasilitasi kontak dini pada ibu,
f) Memberikan vitamin K1.
g) Konseing
h) Imunisasi
Melakukan perencanaan
Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan aman.
Contoh:
a) Mempertahankan suhu tubuh hangat,dengan cara memastikan bayi tetap
hangat dan terjadi u.antara kulit bayi dan kulit ibu,mengganti handuk atau
kain basah dan bungkus bayi dengan selimut dan memastikan bayi tetap
hangat dengan memeriksa telapak kaki setiap 15 menit.apabila telapak
kaki terasa dingin,pemeriksa suhu aksila bayi .
b) perawatan mata : obat mata erotrimisin 0,5% atau tetrasiklin 1% danjurkan
untuk mencengah penyakit mata akibat klamidia.obat mata perlu diberikan
pada jam pertama setelah persalinan.
c) Memberikan identitas bayi : Alat pengenal untuk memudahkan identifikasi
bayi perlu dipasang setelah lahir.
alat pengenal yang digunakan hendaknya tahan air,dengan tepi
halus,tidak mudah melukai,tidak mudah sobek dan tidak mudah lepas.
pada alat pengenal,harus mencantumkan nama (bayi dan ibu),tanggal
lahir,nomor bayi,jenis kelamin dan unit perawatan.
ditempat tidur bayi juga harus dicantumkan nama bayi dan ibu,tempat
lahir dan nomor identitas.
sidik telapak kaki bayi dan sidik ibu jari ibu harus dicatat dicatatan yang
tidak mudah hilang.hasil pengukuran antropometri dicetak dalam
catatan medis.
d) Memfasilitasi kontak dini bayi dengan ibu:
 memberikan bayi pada ibu segera sesegera mungkin.kontak dini antara
ibu dan bayi penting untuk mempertahankan suhu bayi baru lahir,ikatan
batin bayi terhadap ibu dan pemberian asi dini.
doronglah ibu untuk menyusui bayinya apabila bayi telah siap jangan
paksakan bayi untuk menyusu.
bila memungkinkan jangan pisahkan ibu sama bayi biarkan bayi sama
ibu paling tidak 1 jam setelah lahir.
e) Mememberikan vitamin k1:
Vitamin mencengah terjadinya perdarahan karena defesiansi vitamin k1
pada bayi baru lahir,lakukan hal-hal sebagai berikut :
semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberi
vitamin k perorang 1 minggu per hari selama 3 hari.
bayi resiko tinggi diberikan vitamin k1 parenteral dengan dosis
0,5-1 mg.
Konseling
a) ajarkan pada ibu atau orang tua untuk
menjaga kehangatan bayi
pemberian asi
perawatan tali pusat
f) Perawatan tali pusat
Mmempertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar
terkena udara dan tutupi dengan kain bersih secara longgar, lipatlah popok
dibawah sisa tali pusat, jika tali pusat terkena kotoran atau tinja cuci
dengan air dan bersihkan dan keringkan
g) Mengawasi tanda-tanda bahaya
Tanda-tada bahaya yang harus diwaspadai pada bayi baru lahir:
pernafasan,sulit atau lebih dari 60 kali per menit,terlihat pada
replaksi dinding dada pada waktu bernafas.
suhu terlalu panas >38 derjat c (febris),atau terlalu dingin <36
derjat c (hiportemia)
warna abnormal,kulit atau bibir biru,atau pucat,memar atau bayi
sangat kuning.
 pemberian asi sulit,hisapan lemah,mengantuk berlebihan,banyak
muntah
h) Imunisasi
Waktu 24 jam dan sebelum bayi dan ibu dipulangkan berikan
berikan imunisasi BCG,antipolio oral,dan heatitis B.
Evaluasi
Mengevaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan,mengulangi
kembali proses manajemen dengan benar terhadap setiap aspek asuhan yang
sudah dilaksanakan tetapi belum efektif.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI I DENGAN ASFIKSIA SEDANG

Data Subjektif (S)

- Ibu mengatakan bayinya masih dirawat dalam incubator
- Selama dirawat dalam inkubator bayi belum diberi ASI
Data Subjektif (O)
Bayi sudah berumur 2 hari
BB : 2880 gram
Refleks isap baik
Tali pusat nampak agak kering dan terbungkus dengan kain kasa
TTV :
Suhu badan : 370C ( N 36,5-37,20C)
HR : 144 x/m ( N 120-160 x/m)
Pernapasan : 52 x/m ( N 30-60 x/m)
Bayi diberi susu formula 30 cc/2 jam
Bayi di rawat di inkubator
Assesment (A)
Diagnosa : neonates 6 jam, ku lemah, lahir spontan dengan asfiksia.
Kebutuhan : penanganan neonates dengan asfiksia.
Potensial : terjadinya asfiksia berat.
Tindakan segera : resusitasi.
Planning (P)
1. Mengobsevasi TTV
Suhu badan : 370C ( N 36,5-37,20C)
HR : 144 x/m ( N 120-160 x/m)
Pernapasan : 52 x/m ( N 30-60 x/m)
2. Melakukan penangan/penatalaksanaan asfiksia neonatorum dengan
melakukan tindakan resusitasi.