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El tobillo: Revisin anatmica y de la patologa ms

frecuente mediante RM

Poster no.: S-0617


Congreso: SERAM 2014
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: 1 2
M. Simonet Redondo , I. Santos Gomez , A. Marin Canete , N.
2

2 3 2
Rojo Sanchis , D. Martinez de la Haza , A. M. Sanchez Laforga ;
1 2 3
Sant Boi del Llobregat/ES, Sant Boi de Llobregat/ES, Hospitalet
de Llobregat/ES
Palabras clave: Trauma, Educacin, Compresin de imagen, RM,
Msculoesqueltico tejidos blandos
DOI: 10.1594/seram2014/S-0617

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Objetivo docente

La resonancia magntica (RM) se ha convertido en una herramienta muy til para el


estudio de la patologa musculo esqueltica. En el caso del tobillo es fundamental para
la valoracin de ligamentos y tendones, y de lesiones seas ocultas. Pero la complejidad
anatmica del tobillo dificulta enormemente al radilogo a la hora de interpretar las
imgenes.

El objetivo de este pster es revisar la anatoma normal del tobillo mediante RM,
particularmente de las estructuras que ms pueden lesionarse, como son los ligamentos
y los tendones. As mismo, se describen los hallazgos radiolgicos en RM de las
patologas seas y de partes blandas ms frecuentes del tobillo. De esta forma se
intentar aportar al radilogo un soporte bsico para enfrentarse a una RM de tobillo.

Revisin del tema

1. ASPECTOS TCNICOS DE LA RM DE TOBILLO:

La RM de tobillo se realiza con una antena de extremidad y deben incluirse secuencias


en los tres planos del espacio. El protocolo de estudio utilizado en nuestro centro
incluye secuencias sagital T1 SE, axial T2 SE, axial y coronal DP con supresin grasa
(FS) y sagital STIR. Las secuencias T1 con saturacin grasa antes y despus de la
administracin de gadolinio se utilizan en situaciones especficas, como diferenciar
entre una lesin slida o qustica, procesos inflamatorios o tumorales. Las secuencias
potenciadas en T1 son tiles para el estudio anatmico y las potenciadas en T2 para
la deteccin de patologa. La afectacin de la medula sea se evala mejor en las
secuencias DP FS y en las secuencias STIR.

El paciente se coloca en decbito supino con el pie en una posicin neutra (20 de flexin
plantar). Esta posicin es til por tres motivos: disminuye el fenmeno del ngulo mgico,
aumenta el plano graso entre los tendones peroneos y permite una mejor visualizacin
del ligamento peroneo calcneo.

El fenmeno del ngulo mgico en un artefacto de la RM que ocurre en secuencias con


un TE corto. Consiste en un aumento de seal intrasustancia en tendones normales,
simulando tendinopata. Esto ocurre cuando la orientacin de las fibras tendinosas est
a 55 con respecto al eje principal del campo magntico. Es tpico en los tendones

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peroneos en su paso por el malolo lateral. Para evitar el problema, el estudio puede
repetirse con el pie en otra posicin, como en flexin plantar o en decbito prono.

2. LIGAMENTOS DEL TOBILLO:

2.1 REPASO ANATMICO:

Los ligamentos que rodean la articulacin del tobillo pueden dividirse en tres grupos: la
sindesmosis tibioperonea, el ligamento colateral externo y el ligamento colateral interno
o deltoideo (Fig. 1).

Los ligamentos aparecen en la RM como estructuras lineales, finas, hipointensas


en todas las secuencias y delimitadas por grasa hiperintensa adyacente. Algunos
ligamentos tienen un aspecto estriado porque la grasa se interpone entre sus fibras, lo
que no debe confundirse con desgarros parciales. Los mejores planos para su valoracin
son los cortes axiales y coronales. Pueden verse en una sola imagen o necesitarse varias
imgenes contiguas.

a) SINDESMOSIS TIBIOPERONEA: (Fig. 2 )

La sindesmosis tibioperonea une la epfisis distal de la tibia y del peron, dando


estabilidad para resistir las fuerzas axiales y rotacionales. Es un complejo ligamentoso
que se compone de una parte anterior, otra posterior y los ligamentos interseos.

- El ligamento tibioperoneo anterior se origina en el tubrculo anterior de la tibia y


se inserta en el margen anterior del malolo lateral. Funcionalmente es el ligamento
ms importante. Muestra un aspecto estriado y discontinuo debido a la grasa interpuesta
entre sus fascculos.

- El ligamento tibioperoneo posterior se origina en el borde posterior del malolo


lateral y se inserta en el tubrculo tibial posterior. Es el homlogo al ligamento
tibioperoneo anterior pero ms homogneo. La parte inferior se llama ligamento
transverso que en un corte sagital aparece como una estructura hipotensa a nivel de la
tibia distal, que no debe confundirse con un cuerpo libre intraarticular (Fig. 3).

Los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior discurren por encima de la articulacin


del tobillo identificndose a nivel del piln tibial y de la cpula astragalina. El plano ms
til para su evaluacin es el axial y suelen visualizarse en dos imgenes secuenciales.

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-El ligamento intermaleolar posterior es una variante de la normalidad frecuente
que se localiza distal al ligamento transverso. Se inserta cerca del ligamento
peroneoastragalino posterior lateralmente y el malolo tibial medialmente.

-El ligamento tibioperoneo interseo se considera la continuacin distal de la


membrana intersea a nivel de la sindesmosis tibioperonea.

b) LIGAMENTO COLATERAL EXTERNO: (Fig. 4) (Fig. 5).

El complejo del ligamento colateral externo se divide en tres ligamentos:


peroneoastragalino anterior, peroneocalcneo y peroneoastragalino posterior. Los
ligamentos peroneoastragalinos anterior y posterior se identifican en una nica imagen
axial obtenida ligeramente distal a los ligamentos tibioperoneos.

- El ligamento peroneoastragalino anterior se origina en el margen anterior del


malolo lateral y se inserta en el astrgalo. Est ntimamente relacionado con la
cpsula de la articulacin del tobillo. Es fino y homogneo. En posicin neutra tiene una
orientacin horizontal por lo que se visualiza mejor en cortes axiales.

- El ligamento peroneocalcneo se origina en la parte anterior del malolo lateral y


se extiende con un trayecto oblicuo, caudal y poseriormente, para insertarse en la parte
posterior de la superficie lateral del calcneo. Se visualiza mejor en las imgenes axiales
entre los tendones peroneos y la superficie lateral del calcneo, necesitndose varias
imgenes para ver todo su curso. Es fino y homogneo, e independiente de la cpsula de
la articulacin del tobillo, aunque est ntimamente asociado con la vaina de los tendones
peroneos.

- El ligamento peroneoastragalino posterior se origina en la fosa maleolar (donde


el malolo lateral es cncavo hacia el astrgalo), tiene un trayecto casi horizontal y se
inserta ampliamente, en forma de abanico, en el astrgalo postero-lateral. Tambin se
ve mejor en el plano axial y tiene una apariencia estriada y engrosada.

c) LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL O DELTOIDEO : (Fig. 6 ) . (Fig. 7 ) .

El ligamento colateral medial, tambin conocido como el ligamento deltoideo, es un fuerte


complejo ligamentoso de morfologa triangular que une el malolo medial a mltiples
huesos del tarso. Se compone de varios fascculos, difcilmente individualizables en las
imgenes de RM. Se encuentra profundo a los tendones flexores mediales del tobillo y
cada componente se denomina de acuerdo con sus inserciones. Se divide en un grupo

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de fibras profundo y otro superficial que se visualizan tanto en imgenes axiales como
coronales, aunque se recomienda el plano coronal para diferenciar las capas profundas
y superficiales.

- El fascculo profundo va de la punta del malolo medial a la superficie medial del


astrgalo y se compone de los ligamentos tibioastragalinos anterior y posterior.
Tienen forma de abanico y estriada, especialmente el ligamento tibioastragalino
posterior. El fascculo profundo es intraarticular y est cubierta por sinovial.

- El fascculo superficial va del malolo medial al escafoides (ligamento


tibioescafoideo), al sustentculum tali del calcneo (ligamento tibiocalcaneo) y el
ligamento tibiospring. El ligamento tibiospring no se une a un hueso, si no a la banda
oblicua superomedial del ligamento de resorte (estabilizador secundario del arco plantar
medial).

2.2 LESIONES LIGAMENTARIAS:

El ligamento colateral externo es el ms comnmente lesionado, principalmente el


ligamento peroneoastragalino anterior que es el ms dbil. Puede ser una lesin nica,
o afectar al resto de ligamentos del ligamento colateral externo de forma secuencial,
desde el ligamento peroneoastraglino anterior al posterior.

Las lesiones ligamentarias agudas se clasifican normalmente como esguince grado I


(estiramiento / edema periligamentoso), esguince de grado II (rotura parcial) o esguince
de grado III (rotura completa).

Los signos directos de lesin ligamentaria aguda en RM son : engrosamiento del


ligamento, discontinuidad de las fibras, falta de visualizacin, aspecto heterogneo o
irregularidad del contorno. El aumento de la seal intraligamentosa es indicativo de
edema o hemorragia en lesiones agudas (Fig. 8 ). La lesin del ligamento deltoideo se
manifiesta como una prdida de sus estras normales (Fig. 9).

Tambin existen signos indirectos de lesiones ligamentarias agudas como son la


obliteracin de los planos grasos circundantes, contusiones seas (Fig. 10) y la
presencia de lquido reactivo dentro de vainas de los tendones. La presencia de lquido
dentro de la vaina de los tendones peroneos puede sugerir una lesin del ligamento
peroneocalcneo, y dentro de la del tendn tibial posterior, del ligamento deltoideo.
El ligamento peroneoastragalino anterior est ntimamente relacionado con la cpsula
articular del tobillo, por lo que la extravasacin de lquido articular a los tejidos blandos
adyacentes es indicativo de rotura (Fig. 11).

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En las lesiones crnicas o cicatrizacin postraumtica del ligamento, el ligamento
aparece intacto, pero engrosado o adelgazado (Fig. 12).

3. TENDONES DEL TOBILLO :

3.1 REPASO ANATMICO:

Los tendones del tobillo pueden dividirse en cuatro compartimentos anatmicos: el grupo
extensor anterior, el grupo flexor medial, el grupo peroneo lateral y el tendn de Aquiles
posterior (Fig. 13). Los tendones son estructuras homogneamente hipointensas en
secuencias potenciadas en T1 y T2 y se rodean por una vaina, exceptuando el tendn
de Aquiles.

a) COMPARTIMENTO ANTERIOR:

El compartimiento anterior incluye el grupo de tendones extensores: tibial anterior,


extensor largo del primer dedo y extensor comn de los dedos. Es poco frecuente ver
lquido en sus vainas y raramente se lesionan.

Tendn tibial anterior : es el tendn ms grueso del compartimiento anterior. Se


localiza en el aspecto anteromedial del tobillo y se inserta distalmente en la primera cua
y la base del primer metatarsiano.

Tendn extensor largo del primer dedo: situado entre el tibial anterior y el extensor
comn de los dedos. Se inserta en la base de la falange distal del dedo gordo del pie.

Tendn extensor comn de los dedos: se localiza en la parte lateral del


compartimiento anterior. Se divide en cuatro fascculos que discurren hacia delante por el
dorso del pie, y se insertan en la segunda y tercera falanges del segundo al cuarto dedo.

b) COMPARTIMENTO MEDIAL:

El compartimento medial incluye los tendones flexores: tibial posterior, flexor comn de
los dedos y flexor largo del primer dedo. El tendn tibial posterior y el flexor largo del dedo
gordo pasan por detrs del malolo medial, separados por un tabique fibroso (Fig. 14 ).

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Tendn tibial posterior : Desciende por detrs del malolo medial y se inserta en el
hueso escafoides con componentes que se extienden a las cuas y a los metatarsianos
del segundo al cuarto. Tiene una forma ovalada y es el tendn ms grueso del
compartimento medial, con un grosor doble que los tendones flexores adyacentes. Una
disminucin en el dimetro sugiere lesin en el tendn. Es poco frecuente la presencia de
lquido en la vaina, incluso con una rotura completa. La insercin en el hueso escafoides
es la nica identificada en RM. El engrosamiento y el aumento de seal en la insercin
en el escafoides son normales y no deben ser confundidos con un desgarro parcial.
Mantiene el arco del pie y su ruptura conduce a un pie plano.

Flexor comn de los dedos : Su tendn desciende por detrs del malolo interno,
lateral al tibial posterior y luego se dirige hacia delante, al nivel del borde interno del
sustentculo del astrgalo o por debajo de l. Se inserta en la base de las falanges
distales del segundo, tercero, cuarto y quinto dedos de los pies.

Flexor largo del primer dedo : Su tendn desciende entre la tuberosidad posterolateral
y posteromedial del astrgalo y pasa inferior al sustentculo del astrgalo. Distalmente
se cruza con el tendn flexor comn de los dedos y contina hasta el primer dedo del
pie . Su vaina se comunica con la articulacin del tobillo, por lo que identificar lquido
dentro de ella puede ser normal.

c) COMPARTIMENTO LATERAL :

El compartimento lateral incluye los tendones peroneo largo y peroneo corto. Ambos
discurren por detrs del malolo lateral atravesando un tnel seo llamado surco
retromaleolar y sujetos por un retinculo. Comparten una vaina comn a este nivel, pero
tienen una vaina independiente distalmente. Discurren por la cara lateral del calcneo
(Fig. 15).

Tendn peroneo corto: Tiene una forma plana a nivel de surco retromaleolar y discurre
anterior al peroneo largo. Se inserta en la cara lateral de la base del quinto metatarsiano.

Tendn peroneo largo: Tiene una forma globular en el surco retromaleolar donde se
sita posterior al peroneo corto. Distalmente discurre por debajo del tubrculo peroneo
del calcneo, pasa por el canal calcaneocuboideo y se inserta en la base del primer
metatarsiano y de la cua medial.

d ) COMPARTIMENTO POSTERIOR:

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El compartimiento posterior incluye el tendn de Aquiles. Est formado por la unin de
los dos vientres musculares de los gemelos y el sleo, y se inserta distalmente en el
calcneo. Su espesor medio normal es de 7 mm. Tiene una seal hipointensa en todas
las secuencias, aunque pueden identificarse pequeas reas puntiformes hiperintensas
en la insercin que corresponden a membranas interfasciculares. (Fig. 16 ).

En las imgenes axiales el margen anterior es cncavo o plano y el posterior, convexo.


En las imgenes sagitales, los mrgenes anterior y posterior son paralelos y el tendn
se ensancha a medida que se extiende en sentido distal a la insercin. Una convexidad
focal anterior del tendn de Aquiles puede ser causada por la insercin de las fibras del
sleo, por lo que no debe confundirse con un engrosamiento patolgico que debera ser
ms amplio (Fig. 17 ).

El Aquiles no tiene vaina tenidnosa pero se rodea de un tejido conectivo llamado


paratendon. La grasa por delante del tendn se llama: almohadilla de grasa de Kager.
Existen dos bursas peritendinosas: la bursa retrocalcnea (bursa verdadera) situada
entre el calcneo y el tendn Aquiles para evitar la friccin entre ambas estructuras, y la
bursa retroaqulea (bursa adquirida) situada en el tejido subcutneo posterior al tendn.
La bursa retrocalcnea tiene forma de lgrima y normalmente muestra discreta cantidad
de lquido, pero sus medidas debe ser inferiores a 6 x 3 x 2 mm (CC x TR x AP).

3.2 PATOLOGA TENDINOSA:

Los tendones aparecen como estructuras hipointensas en todas las secuencias de RM.
La heterogeneidad y el aumento de la intensidad de seal en las imgenes potenciadas
en T2 son generalmente indicativos de patologa. La vaina sinovial slo se ve cuando hay
lquido dentro. Una mnima cantidad de lquido dentro de la vaina puede ser fisiolgico
y clnicamente insignificante.

Las imgenes axiales son las ms adecuadas para el estudio de los tendones. Nos
permitiran valorar las caractersticas morfolgicas del tendn, las roturas longitudinales,
el lquido en la vaina del tendn y las alteraciones de seal de los tejidos blandos
adyacentes. Las imgenes sagitales son tiles para evaluar el tendn de Aquiles.

Las lesiones de los tendones se pueden agrupar en cinco categoras: tendinosis, ruptura
(parcial o total), peritendinitis, tenosinovitis y luxaciones (Fig. 18 ).

3. 2. 1. TENDINOSIS Y ROTURAS TENDINOSAS:

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a) La tendinosis consiste en una degeneracin intrasustancia del tendn. Se manifiesta
como un engrosamiento del tendn, heterogeneidad y aumento de seal intratendinoso
en las secuencias potenciadas en T1 y DP.

b) La rotura del tendn puede ser aguda o crnica, parcial o completa.

Las roturas parciales se manifiestan como un engrosamiento del tendn asociado a


lneas o reas focales hiperintensas en T2 en el interior del tendn. No existe interrupcin
completa de las fibras. La intensidad de seal puede ser similar a la observada en la
tendinosis avanzada, de modo que la diferenciacin entre desgarro parcial y la tendinosis
crnica severa puede ser difcil.

La rotura completa se manifiesta como la interrupcin completa de las fibras del tendn,
con retraccin de los bordes del tendn.

PATOLOGA DEL TENDN DE AQUILES:

La degeneracin o rotura del tendn de Aquiles puede producirse en la insercin en el


calcneo (tendinopata insercional) (Fig. 19) o entre 2 - 6 cm por encima de la insercin
(tendinopata no insercional).

La tendinopata insercional puede estar asociada a una tuberosidad calcnea superior


prominente (deformidad de Haglund), edema de la mdula sea en el calcneo posterior
y distensin por lquido de la bursa retrocalcnea y retroaqulea. (Fig. 20 ), lo que se
conoce como sndrome de Haglund.

La tendinosis no insercional se produce normalmente en el margen antero medial del


tercio medio del tendn y se manifiesta como un engrosamiento focal o difuso del tendn
y una prdida de la superficie cncava anterior que se convierte difusamente convexa
(fig. 21). Las tendinosis severas puede ser difciles de diferenciar de las roturas parciales
crnicas secundarias a un proceso degenerativo. (fig. 22). La presencia de un aumento
de seal intratendinoso en las imgenes potenciadas en T2 (seal lqudio) y cambios
inflamatorios en la almohadilla de grasa Kager, orientaran hacia una rotura parcial del
tendn ms que una degeneracin del tendn.

Las rupturas agudas se observan a menudo despus de un antecedente traumtico en


hombres de mediana edad en la unin miotendinosa. Puedes ser parciales o completas
(Fig. 23, Fig. 24).

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LESIONES DEL TIBIAL POSTERIOR:

Las lesiones crnicas del tibial posterior son ms frecuente que la patologa aguda.
Ocurren en mujeres de edad media y se asocian con una progresiva deformidad
en pie plano (insuficiencia del tibial posterior). Suele producirse a nivel del malolo
medial donde el tendn se somete a una significativa friccin. Se dividen en tres tipos,
correspondiendo las dos primeras a roturas parciales y la tercera a una rotura completa.

Tipo I: Hipertrofia del tendn con reas hiperintensas en su interior de disposicin


central. Los hallazgos radiolgicos son similares a los de la tendinosis grave (fig. 25).

Tipo II: Elongacin del tendn. Disminucin del dimetro del tendn (menor que el
flexor comn de los dedos adyacente) y por lo general, sin alteraciones de seal (fig. 26).

Tipo III: Discontinuidad completa del tendn.

LESIONES DE LOS TENDONES PERONEOS:

Las roturas de los tendones peroneos pueden ser transversales o ms comnmente,


longitudinales. Puedes ser de un solo tendn, o afectar a ambos.

Las roturas del peroneo corto son por lo general parciales y longitudinales dentro del
surco retromaleolar, donde queda atrapado entre el tendn del peroneo largo y el malolo
lateral. El tendn adopta una morfologa en forma de "C" que envuelve parcialmente el
peroneo largo con una parte central delgada y aumentada de seal (fig. 27).

Las roturas del peroneo largo pueden ocurrir en tres lugares: en el malolo lateral
(asociadas con las roturas del peroneo corto) (Fig. 28), en el tubrculo peroneo del
calcneo o en el tnel del cuboides. Un tubrculo peroneo del calcneo hipertrfico
puede irritar el tendn del peroneo lateral produciendo una tenosinovitis y posterior
degeneracin del tendn (Fig. 29).

LESIONES DEL TIBIAL ANTERIOR:

Las lesiones del tibial anterior son muy poco frecuentes y normalmente se manifiestan
como una masa o sospecha de tumor en la parte anterior del tobillo (Fig. 30).

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3. 2. 2 TENOSINOVITIS Y PERITENDINITIS:

La tenosinovitis y peritendinitis son causadas por la irritacin mecnica de la vaina


del tendn o de los tejidos blandos peritendinosos respectivamente.

La tenosinovitis se manifiesta con la acumulacin de lquido dentro de la vaina del


tendn. La presencia de lquido dentro de las vainas de los tendones slo debe
considerarse significativa si existen sntomas. La vaina del tendn del flexor largo del
primer dedo comunica con la articulacin del tobillo , por lo que la presencia de lquido
dentro de ella puede ser normal. La distribucin del lquido debe ser homognea y
libre de tabiques, si no debe sospecharse una tenosinovitis estenosante. Est causada
por la proliferacin sinovial y la formacin de fibrosis alrededor del tendn, provocando
atrapamiento e incluso la rotura del tendn (Fig. 31).

La peritendinitis se produce en el tendn de Aquiles y se presenta como reas


hiperintensas en secuencias T2, reticuladas y heterogneas en la grasa preaqulea que
indican la presencia de edema, con o sin alteracin del tendn.

4. 2. 3 LUXACIN TENDINOSA:

La luxacin de los tendones peroneos es la ms frecuente. Se asocia con la rotura


del retinculo o con un surco retromaleolar hipoplsico (plano o convexo). Cuando se
produce la luxacin de los tendones, estos se sitan anterior y lateral al peron distal,
visualizndose mejor en imgenes axiales (Fig. 32).

La pseudosuluxacin del tendn peroneo corto es una variante de la normalidad que


se produce cuando el tendn peroneo corto se sita medial al borde medial del surco
retromaleolar en plano axial y el tendn peroneo largo est correctamente situado en el
suco retromaleolar. No se debe confundir con una subluxacin medial del tendn (fig.
33).

4. ANOMALAS SEAS:

Hueso escafoides accesorio:

El hueso escafoides accesorio es un factor de riesgo de tendinosis o rotura del tendn


tibial posterior. Se han descrito tres tipos de escafoides accesorios:

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Tipo 1: pequeo, totalmente dentro del tendn tibial posterior cerca de su insercin en
el escafoides, y asintomtico.

Tipo 2: centro de osificacin secundario del hueso escafoides no fusionado, con una
insercin fibrosa o cartilaginosa con el escafoides. Puede asociar reaccin de estrs en
la sincondrosis, que se manifiesta como edema seo e hiperintensidad de los tejidos
blandos adyacentes. Tambin puede asociar tendinosis crnica de la insercin tibial
posterior (Fig. 34).

Tipo 3: Como el tipo 2 pero con sinostosis parcial, y por tanto, menos sintomtico.

Os trigonum / Pinzamiento posterior del tobillo:

El os trigonum es un centro de osificacin secundario unido al astrgalo por una


sincondrosis cartilaginosa que aparece entre los 7 y 13 aos. Normalmente se fusiona
con el astrgalo 1 ao despus de su aparicin, dando lugar al proceso trigonal o de
Stieda. Pero en el 7-14 % de los pacientes se mantiene como un huesecillo separado,
que se conoce como el os trigonum no fusionado (Fig. 35).

La flexin plantar del pie recurrente puede causar compresin del astrgalo, entre el
borde tibial posterior y el calcneo y producir una lesin de la sincondrosis o una fractura.
Es lo que se conoce como sndrome del os trigonum o pinzamiento posterior del tobillo.
Los hallazgos radiolgicos en las imgenes de RM son: edema de mdula sea en el
os trigonum o parte posterior del astrgalo, sinovitis posterior y edema de los tejidos
blandos adyacentes (Fig. 36). Si existe fractura de la sincondrosis se nanifiesta como
una lnea hiperintensa entre el os trigonum y la cara posterior del astrgalo.

Restos vasculares prominentes:

Es una variante de la normalidad muy comn que consiste en cambios qusticos en


la mdula sea del calcneo secundarios a la presencia de vasos que penetran en el
interior del hueso. Se localizan adyacentes a las inserciones de los ligamentos del seno
del tarso y pueden ser bastante extensos. (Fig. 37).

Coalicin tarsal:

Consiste en una conexin sea, cartilaginosa o fibrosa entre dos huesos. Los tipos
ms frecuentes son: calcneo astragalina (entre el calcneo y astrgalo) o calcneo
escafoidea (entre el proceso antero lateral del calcneo y el margen dorso lateral del
escafoides). Son bilaterales en el 50 % de los casos y los paciente pueden referir un

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dolor vago en el retropi. Cuanto ms osificada es la coalicin, ms probabilidades tiene
de ser sintomtica.

Las coaliciones calcneo escafoideas se evalan mejor en las imgenes sagitales y


axiales, y las calcneo astragalinas en las coronales. En las coaliciones cartilaginosas
o fibrosas el espacio articular est reducido y es irregular (Fig. 38). En las coaliciones
seas se visualiza un puente seo continuo.

5. LESIONES SEAS Y DEL CARTLAGO:

Contusiones:

Son microfracturas trabeculares con hemorragia, edema o hiperemia medular. Se


manifiestan en RM como reas de alteracin de seal de la mdula sea, mal definidas,
hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, especialmente en secuencias T2 con
supresin de grasa o STIR. Normalmente el edema seo se resuelve en 8 - 12 semanas.
Su causa suele ser lesiones por inversin o eversin del tobillo y pueden asociarse a
lesin ligamentaria (Fig. 39).

Fractura de estrs:

Se dividen en fracturas por fatiga o por insuficiencia. Las primeras se deben a tensiones
anormales repetidas sobre un hueso normal, mientras que las segundas aparecen al
aplicar una tensin normal sobre un hueso patolgico.

En RM, las fracturas por estrs aparecen como una lnea irregular e hipointensa en un
rea de edema seo. El edema de mdula sea se produce antes de que surja la fractura,
y representa la respuesta de estrs del hueso contra el trauma crnico. Por lo general
se producen en el calcneo (fig. 40), y con menos frecuencia en el hueso escafoides y
el astrgalo (fig. 41) (fig. 42).

Lesiones osteocondrales/ Osteocondritis disecante:

El termino de lesin osteocondral se prefiere al de osteocondritis disecante ya que


describe mejor la naturaleza traumtica de estas lesiones. Suelen producirse en el
margen antero lateral de la cpula del astrgalo y afectan tanto al cartlago articular como
al hueso subcondral. Se clasifican en cuatro estadios basndose en la integridad del
cartlago articular y el desplazamiento del fragmento osteocondral. (Fig. 43).

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Estadio I: Fractura por compresin trabecular del hueso subcondral con integridad del
cartlago articular. Edema seo subcondral en RM.
Estadio IIA: Quiste subcondral con integridad del cartlago articular.
Estadio IIB: Fisura incompleta del cartlago articular. Cartlago parcialmente
interrumpido.
Estadio III: Fractura osteocondral completa no desplazada. Fragmento desinsertado,
rodeado por lquido.
Estadio IV : Fractura completa desplazada o migrada. Buscar cuerpos libres.

La presencia de lquido entre el fragmento osteocondral y el hueso subyacente, el


desplazamiento del fragmento, y un tamao de fragmento > 1 cm son signos de lesiones
osteocondrales inestables.

Dao cartilaginoso:

Las enfermedades degenerativas (artrosis) o inflamatorias, pueden producir edema de


la mdula sea subcondral periarticular que afecta a mltiples huesos en el tobillo. Se
asocia con osteofitos en la artrosis y edema periarticular de los tejidos blandos, sinovitis
y erosiones marginales en la artritis inflamatoria (Fig. 44).

Images for this section:

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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6

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Fig. 7

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Conclusiones

La RM es la tcnica de eleccin para el estudio de la patologa tendinosa y ligamentaria


del tobillo.

La complejidad anatmica del tobillo supone un reto para el radilogo a la hora de hacer
frente a una RM de tobillo.

Para un realizar un diagnstico correcto de las imgenes es imprescincible concocer la


anatoma normal del tobillo.

Se aporta un resumen anatmico del tobillo y de las caractersticas por imagen de las
patologas ms frecuentes, que esperamos sirva al radilogo como una gua bsica
previa a la interpretacin de una RM de tobillo.

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