KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
No. Kode :
Terbitan :
INSTRUMEN No. Revisi :
PUSKESMAS Tgl. Mulai berlaku :
KLAKAH Halaman :

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :1. Laki laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir :1. SD Ke bawah 5. S-1 / D4
2. SLTP 6. S2 ke atas
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1- D3
Pekerjaan :1. PNS /TNI/Polri 4. Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya .
Bapak / ibu yang terhormat, kami dari program Kesehatan Lingkungan puskesmas klakah
ingin mengetahui kebutuhan dan harapan akan program ini, sebelumnya kami mohon kesediaan
bapak/ibu untuk bisa kami wawancarai dan sekiranya bapak/ibu bisa membaca uraian singkat program
kami, setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai dengan pengetahuan bapak/ibu .
Atas perhatiannya , kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Kesehatan Lingkungan adalah program kesehatan yang menitik beratkan pada upaya
pembinaan kesehatan masyarakat agar mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan
lingkungannya , sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak trejadi penyebaran
penyakit enular yang diakibatkan dari atau berbasis lingkungan . Adapun kegiatan Kesehatan
Lingkungan di puskesmas klakah adalah sebagai berikut :
1. Penyuluhan kesehatan Lingkungan
2. Pengawasan sarana air bersih
3. Pebinaan tepat pengolahan makanan
4. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar
5. Pembinaan sarana tempat tempat umum
6. Klinik sanitasi
7. Pembinaan sanitasi total berbasi masyarakat (STBM)
8. Pembinaan sarana pebuangan air limabah (SPAL) dan Sampah
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
Dari uraian singkat tentang program kesling tersebut diatas , mohon dijawab beberapa pertanyaan
dibawah ini :
1. Apakah sebelumnya anda sudah mengetahui program Kesling ? Y T
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan
mana saja yang anda butuhkan ?
a. Penyuluhan kesehatan Lingkungan Y T
b. Pengawasan sarana air bersih Y T
c. Pebinaan tepat pengolahan makanan Y T
d. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar Y T
e. Pembinaan sarana tempat tempat umum Y T
f. Klinik sanitasi Y T
g. Pembinaan sanitasi total berbasi masyarakat (STBM) Y T
h. Pembinaan sarana pebuangan air limabah (SPAL) dan Sampah Y T
 3. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan
mana saja yang sudah anda rasakan manfaaatnya ?
a. Penyuluhan kesehatan Lingkungan Y T
b. Pengawasan sarana air bersih Y T
c. Pebinaan tepat pengolahan makanan Y T
d. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar Y T
e. Pembinaan sarana tempat tempat umum Y T
f. Klinik sanitasi Y T
g. Pembinaan sanitasi total berbasi masyarakat (STBM) Y T
h. Pembinaan sarana pebuangan air limabah (SPAL) dan Sampah, Y T

4. Apakah anda sudah puas dengan kegiatan pada program ini Y T

5. Jika anda belum puas dengan kegiatan pada program ini , kegiatan apa yang anda harapkan
untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan ?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terima kasih atas partisipasi anda dalam upaya peningkatan kinerja program kami , semua kritik dan
saran akan kami usaha untuk ditindaklanjuti.