LAPORAN KASUS

Disusun oleh :
Angelina M. A. K. Makin
11.2015.260

Pembimbing:
dr. Elly Tania, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3
PERIODE 24 APRIL 27 MEI 2017

0
 I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. IS
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 14 Desember 1961
Usia : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMEA
Pekerjaan : Guru Ngaji
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Jl.Husein Sastranegara Simpang 3 Banda
Tangerang

II RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis pada tanggal 16 Mei 2017 Pukul 13.00 WIB di Ruang Aula Panti
Bina Laras Harapan Sentosa 3.

A. KELUHAN UTAMA
Warga Bina Sosial (WBS) mengatakan dibawa oleh Satpol PP karena tidak punya
rumah.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS mengatakan dibawa oleh petugas ke Panti saat sedang berada di masjid
istiqlal menjalankan sholat dan mandi. WBS bersama bersama teman-temannya diajak
duduk dan minum kopi, kemudian di ajak untuk jalan-jalan oleh petugas dinas sosial.
Ternyata WBS dibawa ke panti di Cengkareng oleh petugas dinas sosial. WBS
mengatakan bahwa dirinya memang sering berada di Masjid Iistiqlal untuk mengajar
mengaji dan sholat namun ia memang sudah tidak mempunyai rumah sehingga ia
sering tidur di sana. WBS mulai bekerja di Masjid Istqlal sejak Ibu Tien Soeharto
meninggal, WBS lupa tahun berapa. WBS berkerja selama 5 tahun.
WBS mengaku sering mendapatkan keajaiban apabila sering berdoa dan
puasa, dan bisa mempunyai kekuatan tertentu sejak masih gadis. WBS mempunyai
kemampuan untuk berbicara dengan ular, tikus, harimau dan kucing, juga punya
kekuatan untuk menemukan barang-barang yang hilang, banyak teman-teman WBS
meminta tolong kepada WBS untuk mencari barang mereka yang hilang. Walaupun
menurut keluarganya ia sering dikatakan tidak waras sehingga ia tidak mau
menceritakan hal-hal tersebut kepada keluarganya. Semenjak kecil, WBS memiliki

1
 gangguan pada tidurnya, WBS mengatakan sering mimpi buruk yang menyebabkan
WBS menjadi gelisah sehingga membuatnya susah untuk tidur.
Semenjak suami pasien meninggal, sudah sekitar 35 tahun yang lalu WBS
mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan di telinganya yang menyuruhnya untuk
menikah lagi. Bisikan itu di dengar WBS pada saat dia sedang tidak melakukan
aktifitas. WBS percaya itu adalah suara suaminya yang tidak bisa ia lihat dan sering
ada seseorang yang selalu berada di dekatnya namun ia menganggap itu adalah
suaminya sehingga ia tidak takut. Lalu semenjak WBS di Panti Cengkareng, WBS
juga mengatakan pernah melihat adanya arwah-arwah gentayangan keluar dari tubuh
teman-temannya WBS juga mengaku bisa melihat jin.
Menurut WBS ia cukup dekat dengan keluarga Presiden Soeharto. WBS
mengaku sering didatangi oleh roh Ibu Tien Soeharto dan Pak Soeharto sendiri, WBS
diberikan uang dan martabak.
Saat ini WBS sangat ingin pulang ke rumah anaknya karena ia ingin menjaga
cucunya dan sudah rindu pada anaknya. WBS merasa senang berada di panti karena ia
dapat berkumpul bersama teman-temannya dan perawatan di panti cukup membuat ia
betah. WBS tidak mengalami gangguan makan, nafsu makan WBS baik.

C. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU

1. Gangguan psikiatrik
WBS tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medik
WBS tidak memiliki riwayat gangguan medik sebelumnya. WBS tidak pernah
mengalami trauma fisik, kejang atau atau menderita penyakit tertentu sebelumnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif taupun mengkonsumsi
alkohol. WBS mengaku merokok sekali-sekali dan jarang.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

WBS tidak tahu bagaimana kondisi ibunya saat mengandung WBS. Selama ini
menurut WBS ia tidak mengalami keterlambatan perkembangan fisik.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak

2
 Masa kecil WBS tinggal bersama ayah dan ibu kandungnya. Hubungan WBS
dengan orang tuanya baik. WBS berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan
keluarga. WBS sering bermain dengan teman sebayanya. WBS mengatakan
tumbuh kembang sejak kecil baik.
b. Masa remaja
WBS bergaul dengan teman-teman sebayanya dengan baik. Pada masa remaja
WBS mengatakan akrab dengan teman-teman di sekolah dan lingkungannya.

3. Riwayat pendidikan
Selama pendidikan dari SD sampai SMEA, WBS tidak memiliki masalah dalam
mengikuti pendidikan. WBS menyelesaikan pendidikannya sampai tingkat SMEA.
WBS juga mengikuti kursuh bahasa inggris dan India. Selain itu, pasien juga
belajar menjadi guru agama.

4. Riwayat pekerjaan
WBS bekerja sebagai guru mengaji di Masjid Istiqlal

5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam dan teratur dalam menjalankan sholat 5 waktu.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Dalam kehidupan sosialnya, WBS adalah seorang yang mudah bergaul. WBS
memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan. WBS mengatakan
menikah pertama kali pada usia 19 tahun. WBS lupa tahun pernikahannya yang
kedua namun hanya mempunyai anak dari suami kedua karena semua anak dari
suami pertama keguguran.

D. RIWAYAT KELUARGA
WBS merupakan anak pertama dari 12 bersaudara. Menurut WBS, Ibunya masih
hidup berusia 100 tahun dan sehat, namun tampak lebih muda dari WBS. Ayah WBS
sudah meninggal karena terjatuh dari Pohon Kelapa.

3
Keterangan:

: Perempuan : WBS : Meninggal

: Laki-laki : Meninggal

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Kehidupan sosial dan lingkungan WBS kurang baik. WBS berkomunikasi dan
berosialisasi secara baik dan merasa nyaman berada di panti karena mempunyai
banyak teman.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang wanita berusia 56 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usia,
mengenakan baju berwarna merah muda lengan panjang dan celana hitam
panjang, kulit sawo matang, tampak bersih dan memakai jilbab. WBS tidak
menggunakan alas kaki. Sikap WBS santai dan menjawab pertanyaan dengan
baik.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

- Sebelum wawancara : WBS duduk tenang sendirian.
- Selama wawancara : WBS duduk tenang, dan menjawab pertanyaan
dengan baik.
- Setelah wawancara : WBS bersalaman dan mengakhiri percakapan dan
berjalan kembali ke ruang perawatan di panti.

4
 4. Sikap terhadap Pemeriksa
WBS bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Volume suara sedang, intonasi baik, bahasa dapat
dipahami dan lancar.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Tangensial
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Normal
d. Skala diferensiasi : Tumpul
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dirasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik, Halusinasi visual
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMEA

2. Pengetahuan umum : Cukup
3. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
4. Konsentrasi : Mudah teralih
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (WBS dapat membedakan siang dan malam
serta menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun
saat itu dengan benar).
b. Tempat : Baik (WBS tahu tempat sekarang dimana ia berada
dan dirawat).
c. Orang : Baik (WBS mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda).
d. Situasi : Baik

5
 6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : Baik (WBS dapat menceritakan kehidupan masa
lalunya, misalnya ketika WBS ditanyakan tentang
masa kecil dan riwayat keluarganya)
Jangka pendek : Baik (WBS dapat menceritakan aktifitas yang
dilakukannya dari awal bangun tidur hingga saat
wawancara dilakukan.)
Segera : Baik (WBS dapat mengulang urutan angka acak yang
pemeriksa sebutkan, dan dapat mengulangnya dengan
urutan terbalik)
b. Gangguan : Tidak ada
c. Pikiran abstraktif : Baik (WBS dapat membedakan buah apel dan pir)
7. Visuospasial : Baik (WBS dapat menggamab objek dengan baik)
8. Bakat kreatif : Baik
9. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (WBS bisa makan, mandi, mencuci
baju dan berpakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : WBS bisa bicara secara spontan
Kontinuitas : Baik
Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : Ada (Waham Kebesaran dan Waham Bizar)
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik

G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Daya nilai realitas : Tidak baik

H. TILIKAN : Derajat 1

I. RELIABILITAS : Dapat dipercaya

6
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tekanan Darah
4. Nadi
5. Frekuensi pernapasan
6. Bentuk tubuh
7. Sistem kardiovaskular
8. Sistem respiratorius
9. Sistem gastro-intestinal
10. Sistem musculo-skeletal
11. Sistem urogenital
: Tampak sakit ringan
: Compos mentis
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Normal
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal : tidak dilakukan
Refleks fisiologis : tidak dilakukan
Refleks patologis : tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS adalah wanita berusia 48 tahun, berpenampilan baik, tampak sesuai
dengan usianya. Berdasarkan anamnesis ditemukan adanya keluhan berupa
halusinasi auditorik, halusinasi olfaktorik, dn halusinasi visual. Pada anamnesis juga
ditemukan keluhan waham curiga dan waham kejar. WBS tidak memiliki riwayat
kejang, trauma fisik ataupun sakit tertentu, dan tidak pernah mengkonsumsi zat
terlarang. WBS dapat berbicara dengan baik, dan mampu menceritakan peristiwa-
peristiwa hidupnya dengan baik, sehingga reliabilitasnya juga dapat dipercaya. Saat
ini, WBS tidak merasa dirinya sakit sehingga tilikannya adalah derajat 1.
Ny. I seorang perempuan berusia 56 tahun berpenampilan baik, tampak sesuai
dengan usianya. Berdasarkan anamnesis ditemukan adanya keluhan berupa
halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Pada anamnesis juga ditemukan adanya
gangguan isi pikir berupa waham kebesaran.WBS mengalami gangguan tidur sejak
kecil dan sering bermimpi buruk. WBS dapat berbicara dengan baik, dan mampu
menceritakan peristiwa-peristiwa hidupnya dengan baik, sehingga reliabilitasnya
juga dapat dipercaya. WBS tidak memiliki riwayat kejang, trauma fisik ataupun sakit
tertentu, dan tidak pernah mengkonsumsi zat terlarang. Proses pikir WBS

7
 sirkumstansial dan adanya asosiasi longgar namun masih koheren. Saat ini, WBS
tidak merasa dirinya sakit sehingga tilikannya adalah derajat 1.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

a) Aksis I: Gangguan Klinis

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, WBS dimasukkan ke dalam gangguan
jiwa karena adanya hendaya (disability/impairment) berupa adanya waham dan
halusinasi dan penderitaan (distress) yakni WBS merasa terganggu dengan adanya
bisikan melihat hal-hal aneh dan di jauhi keluarga karena dianggap tidak waras.
Gangguan mental organik, merupakan gangguan mental yang disebabkan
disfungsi otak. WBS tidak memiliki riwayat penyakit yang sesuai karakteristik
tersebut. Dengan demikian, diagnosis F0 dapat disingkirkan.
WBS hanya merokok sekali-sekali dan tidak memiliki riwayat penggunan zat
psikoaktif ataupun mengkonsumsi alkohol yang mampu mempengaruhi pikiran dan
perilaku WBS. Dengan demikian diagnosis F1 dapat d isingkirkan.
Ditemukan adanya gejala psikotik seperti adanya halusinasi berupa waham
kebesaran, waham bizar, halusinasi auditorik dan visual yang menonjol yang menetap
lebih dari 1 bulan. Dengan demikian WBS dapat didiagnosis Skizofrenia Paranoid
(F20.0)

b) Aksis II: Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Pada WBS tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental. WBS
memiliki ciri kepribadian dramatik.

c) Aksis III: Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.

Pada WBS tidak ditemukan gangguan pada kondisi medik umum.

d) Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan

WBS tidak dipercaya oleh keluarga dan dianggap tidak waras oleh
keluarganya.

e) Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF) Scale

Sebelum masuk rumah sakit: 31-40( beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).
setelah masuk rumah sakit : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

8
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F 20.0.0 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan
DD/ : F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : Z 03.2 (Tidak ada diagnosis aksis II)
Aksis III : Tidak ditemukan diagnosis
Aksis IV : Terdapat masalah dengan keluarga WBS, masalah ekonomi
Aksis V : GAF Sebelum masuk RS (31-40), setelah masuk RS (60-51)

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Halusinasi, Waham
2. Psikologi/ psikiatrik : WBS memiliki ciri kepribadian dramatik.
3. Sosial/ keluarga : Hubungan kurang baik dengan anggota keluarga,
kesulitan ekonomi, kepatuhan minum obat baik

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
Risperidone 2x2mg/hari (antipsikotik)

2. Psikoterapi
Melatih dan motivasi WBS untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri sendiri
dan mengarahkan WBS ke kegiatan sesuai dengan minat dan bakatnya.
3. Konseling keluarga
a. Memberikan pengertian kepada keluarga agar mengerti keadaan WBS dan
selalu memberikan dukungan pada WBS untuk sembuh.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga WBS agar dapat memahami keadaan
WBS sekarang ini dan selalu memberikan dukungan kepada WBS.