Anda di halaman 1dari 42

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI


FK UKRIDA JAKARTA
Panti Sosial Bina Sosial Harapan Sentosa, Jakarta Barat
PERIODE 30 Januari 2017- 4 Maret 2017
Koas : Angel Makin/11.2015.290

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang


perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman,
1. HAMILTON DEPRESSION RATING
wahambersalah
SCALE (HDRS) 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau
kutukan dan/atau mengalami halusinasi
Tanggal Pemeriksaan : 20 Mei 2017
penglihatan yang mengancam
Pemeriksa : Angel Makin 3. Bunuh diri
0 = tidak ada
Nama Pasien : Tn. A
1 = merasa hidup tidak berharga
Umur : 32 tahun 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran
tentang kemungkinan tersebut
Jenis Kelamin : Laki-laki
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
Pekerjaan : Petugas Pengirim Barang 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan
yangserius diberi nilai 4)
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Perkawinan : Belum Menikah 4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
Agama : Islam
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur,
Suku Bangsa : Jakarta misalnya lebih dari 15 menit
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
Lamanya di dalam Panti : 3 bulan
Berapa kali masuk Panti : 1X 5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan
tidur
1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang
berdaya, takberguna) malam
0 = tidak ada 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara untuk buang air kecil)
verbal
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara 6. Insomnia (late)
verbal dan non verbal maupun non verbal 0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur
kembali
2. Perasaan bersalah 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur,
0 = tidak ada tidak dapat tidur kembali
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah
mengecewakan orang lain 7. Kerja dan kegiatan

1
0 = tidak ada kesulitan 11. Anxietas somatik
1 = pikiran dan perasaan tentang 0 = tidak ada
ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan 1 = ringan
sehubungan dengan 2 = sedang
kegiatan, kerja atau hobi 3 = berat
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, 4 = inkapasitas
hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas
secara langsung oleh pasien atau secara tidak seperti :
langsung melalui kelesuan/tidak bergairah - gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,
keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus kram, sendawa
mendorong diri untuk bekerja atau melakukan - kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala
kegiatan - pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas
3 = berkurangnya waktu aktual yang panjang
dihabiskandalam melakukan kegiatan atau - sering-sering buang air kecil
menurunnya - berkeringat
produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila
pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 12. Gejala somatik (gastrointestinal)
3 0 = tidak ada
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan
rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh
bangsal 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. meminta atau membutuhkan pencahar atau
Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak obat-obatan untuk buang air besar atau obat-
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas obatan untuk simtom gastrointestinal
bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 13. Gejala somatic (umum)
0 = tidak ada
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat.
berbicara, kemampuan Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik) tenaga dan kelelahan
0 = normal dalam berbicara dan berpikir 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai
1 = sedikit lamban dalam wawancara 2
2 = jelas lamban dalam wawancara
3 = sulit diwawancarai 14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido,
4 = stupor lengkap gangguan
menstruasi)
9. Agitasi 0 = tidak ada
0 = tidak ada 1 = ringan
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain 2 = berat
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik
kuku,menggigit bibir 15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis 1 = dihayati sendiri
0 = tidak ada kesulitan 2 = preokupasi tentang kesehatan diri
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang 3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan
bersifat subyektif lain-lain
2 = menguatkan hal-hal kecil 4 = waham hipokondriasis
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau
pembicara 16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

2
0 = tidak ada kehilangan berat badan 21. Gejala obsesif dan kompulsif
1 = kemungkinan berat badan berkurang 0 = tidak ada
sehubungan dengan sakit sekarang 1 = ringan
2 = berat badan jelas berkurang 2 = berat
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai
setiap minggu oleh psikiater bangsal 22. Ketidakberdayaan
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg 0 = tidak ada
seminggu 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya
1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 ditanya
kgseminggu 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung
2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 oleh pasien
kgSeminggu 3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan
penentraman hati untuk menyelesaikan tugas
bangsal atau higiene diri
17. Tilikan 4 = memerlukan bantuan fisik untuk
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit berpakaian,makan, bedside task atau higene diri
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan
oleh makanan yang buruk, iklim, kerja 23. Keputusasaan
berlebihan, 0 = tidak ada
virus, perlu istirahat, dan lain- 1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan
lain. akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya masih menerima penentraman
sakit 3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak
18. Variasi dapat dihilangkan
diurnal 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
saya tidak akan pernah sembuh atau
Pagi (AM) Sore (PM) padanannya
0 0 = tidak ada
1 1 = ringan 24. Perasaan tidak berharga (terentang dari
2 2 = berat hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi mencela diri yang ringan sampai waham tentang
atau sore hari dan dinilai keparahan variasi ketidakberhargaan)
tersebut. 0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
merasa tidak nyata,ide nihilistik) 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga
0 = tidak ada (kehilangan harga diri) secara spontan
1 = ringan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan
2 = sedang derajat. Pasien secara sukarela menyatakan
3 = berat bahwa dia tidak baik, rendah
4 = inkapasitas 4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya,
Saya adalah tumpukan sampah atau
20. Gejala paranoid Padanannya
0 = tidak ada
1 = kecurigaan ringan
2 = kecurigaan sedang Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
3 = ide referensi Nilai keseluruhan <7 : normal
4 = waham Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang

3
Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat 3. Bunuh diri
Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat 0 = tidak ada
1 = merasa hidup tidak berharga
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran
tentang kemungkinan tersebut
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
2. HAMILTON DEPRESSION RATING 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan
yangserius diberi nilai 4)
SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan :20 Mei 2017 4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
meriksa : Angel Makin
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur,
Nama Pasien : Ny. P misalnya lebih dari 15 menit
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan 5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan
Pekerjaan : Administrasi restoran
tidur
Pendidikan Terakhir : Tamat SMA 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang
malam
Status Perkawinan : Menikah
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan
Agama :Islam bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
untuk buang air kecil)
Suku Bangsa : Sunda
Lamanya di dalam Panti : 1 bulan 6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
Berapa kali masuk Panti :1X
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur
kembali
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur,
1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak
tidak dapat tidur kembali
berdaya, takberguna)
0 = tidak ada
7. Kerja dan kegiatan
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
0 = tidak ada kesulitan
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
1 = pikiran dan perasaan tentang
verbal
ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
sehubungan dengan
verbal dan non verbal maupun non verbal
kegiatan, kerja atau hobi
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan,
2. Perasaan bersalah
hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan
0 = tidak ada
secara langsung oleh pasien atau secara tidak
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah
langsung melalui kelesuan/tidak bergairah
mengecewakan orang lain
keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang
mendorong diri untuk bekerja atau melakukan
perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu
kegiatan
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman,
3 = berkurangnya waktu aktual yang
wahambersalah
dihabiskandalam melakukan kegiatan atau
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau
menurunnya
kutukan dan/atau mengalami halusinasi
produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila
penglihatan yang mengancam
pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit
3
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas

4
rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas makan tanpa dorongan orang lain. Perut
bangsal terasa penuh
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak meminta atau membutuhkan pencahar atau
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas obat-obatan untuk buang air besar atau obat-
bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan obatan untuk simtom gastrointestinal
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
13. Gejala somatic (umum)
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan 0 = tidak ada
berbicara, kemampuan 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat.
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik) Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang
0 = normal dalam berbicara dan berpikir tenaga dan kelelahan
1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai
2 = jelas lamban dalam wawancara 2
3 = sulit diwawancarai
4 = stupor lengkap 14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido,
gangguan
9. Agitasi menstruasi)
0 = tidak ada 0 = tidak ada
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain 1 = ringan
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik 2 = berat
kuku,menggigit bibir
15. Hipokondriasis
10. Anxietas psikis 0 = tidak ada
0 = tidak ada kesulitan 1 = dihayati sendiri
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang 2 = preokupasi tentang kesehatan diri
bersifat subyektif 3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan
2 = menguatkan hal-hal kecil lain-lain
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau 4 = waham hipokondriasis
pembicara
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau
B)
11. Anxietas somatik A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada 0 = tidak ada kehilangan berat badan
1 = ringan 1 = kemungkinan berat badan berkurang
2 = sedang sehubungan dengan sakit sekarang
3 = berat 2 = berat badan jelas berkurang
4 = inkapasitas B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai
Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas setiap minggu oleh psikiater bangsal
seperti : 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg
- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare, seminggu
kram, sendawa 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5
- kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala kgseminggu
- pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1
panjang kgSeminggu
- sering-sering buang air kecil
- berkeringat 17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
12. Gejala somatik (gastrointestinal) 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan
0 = tidak ada oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat berlebihan,

5
virus, perlu istirahat, dan lain- 1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan
lain. akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya masih menerima penentraman
sakit 3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak
18. Variasi dapat dihilangkan
diurnal 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
saya tidak akan pernah sembuh atau
Pagi (AM) Sore (PM) padanannya
0 0 = tidak ada
1 1 = ringan 24. Perasaan tidak berharga (terentang dari
2 2 = berat hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi mencela diri yang ringan sampai waham tentang
atau sore hari dan dinilai keparahan variasi ketidakberhargaan)
tersebut. 0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
merasa tidak nyata,ide nihilistik) 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga
0 = tidak ada (kehilangan harga diri) secara spontan
1 = ringan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan
2 = sedang derajat. Pasien secara sukarela menyatakan
3 = berat bahwa dia tidak baik, rendah
4 = inkapasitas 4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya,
Saya adalah tumpukan sampah atau
20. Gejala paranoid Padanannya
0 = tidak ada
1 = kecurigaan ringan
2 = kecurigaan sedang Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
3 = ide referensi Nilai keseluruhan <7 : normal
4 = waham Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang
21. Gejala obsesif dan kompulsif Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat
0 = tidak ada Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat
1 = ringan
2 = berat
3. HAMILTON DEPRESSION RATING
22. Ketidakberdayaan
SCALE (HDRS)
0 = tidak ada
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya Tanggal Pemeriksaan : 20 Mei 2017
ditanya
Pemeriksa : Angel Makin
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung
oleh pasien Nama Pasien : Ny. B
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan
Umur : 48 tahun
penentraman hati untuk menyelesaikan tugas
bangsal atau higiene diri Jenis Kelamin : Perempuan
4 = memerlukan bantuan fisik untuk
Pekerjaan : Tidak bekerja
berpakaian,makan, bedside task atau higene diri
Pendidikan Terakhir : SMP
23. Keputusasaan
Status Perkawinan : Menikah
0 = tidak ada

6
Agama : Islam
6. Insomnia (late)
Suku Bangsa : Jawa
0 = tidak ada kesulitan
Lamanya di dalam Panti : 1 minggu 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur
kembali
Berapa kali masuk Panti : 1X
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur,
tidak dapat tidur kembali
1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak
7. Kerja dan kegiatan
berdaya, takberguna)
0 = tidak ada kesulitan
0 = tidak ada
1 = pikiran dan perasaan tentang
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
sehubungan dengan
verbal
kegiatan, kerja atau hobi
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan,
verbal dan non verbal maupun non verbal
hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan
secara langsung oleh pasien atau secara tidak
2. Perasaan bersalah
langsung melalui kelesuan/tidak bergairah
0 = tidak ada
keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah
mendorong diri untuk bekerja atau melakukan
mengecewakan orang lain
kegiatan
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang
3 = berkurangnya waktu aktual yang
perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu
dihabiskandalam melakukan kegiatan atau
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman,
menurunnya
wahambersalah
produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau
pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit
kutukan dan/atau mengalami halusinasi
3
penglihatan yang mengancam
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas
rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas
3. Bunuh diri
bangsal
0 = tidak ada
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang.
1 = merasa hidup tidak berharga
Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas
tentang kemungkinan tersebut
bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan
yangserius diberi nilai 4)
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan
berbicara, kemampuan
4. Insomnia (early)
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur,
1 = sedikit lamban dalam wawancara
misalnya lebih dari 15 menit
2 = jelas lamban dalam wawancara
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
3 = sulit diwawancarai
4 = stupor lengkap
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
9. Agitasi
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang
0 = tidak ada
malam
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik
bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
kuku,menggigit bibir
untuk buang air kecil)

7
10. Anxietas psikis 1 = dihayati sendiri
0 = tidak ada kesulitan 2 = preokupasi tentang kesehatan diri
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang 3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan
bersifat subyektif lain-lain
2 = menguatkan hal-hal kecil 4 = waham hipokondriasis
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau
pembicara 16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
11. Anxietas somatik 0 = tidak ada kehilangan berat badan
0 = tidak ada 1 = kemungkinan berat badan berkurang
1 = ringan sehubungan dengan sakit sekarang
2 = sedang 2 = berat badan jelas berkurang
3 = berat B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai
4 = inkapasitas setiap minggu oleh psikiater bangsal
Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg
seperti : seminggu
- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare, 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5
kram, sendawa kgseminggu
- kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1
- pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas kgSeminggu
panjang
- sering-sering buang air kecil 17. Tilikan
- berkeringat 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan
12. Gejala somatik (gastrointestinal) oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
0 = tidak ada berlebihan,
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan virus, perlu istirahat, dan lain-
tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh lain.
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
meminta atau membutuhkan pencahar atau 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya
obat-obatan untuk buang air besar atau obat- sakit
obatan untuk simtom gastrointestinal
18. Variasi
13. Gejala somatic (umum) diurnal
0 = tidak ada
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Pagi (AM) Sore (PM)
Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang 0 0 = tidak ada
tenaga dan kelelahan 1 1 = ringan
2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 2 = berat
2 Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi
atau sore hari dan dinilai keparahan variasi
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, tersebut.
gangguan 19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya:
menstruasi) merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada 0 = tidak ada
1 = ringan 1 = ringan
2 = berat 2 = sedang
3 = berat
15. Hipokondriasis 4 = inkapasitas
0 = tidak ada

8
20. Gejala paranoid Padanannya
0 = tidak ada
1 = kecurigaan ringan
2 = kecurigaan sedang Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
3 = ide referensi Nilai keseluruhan <7 : normal
4 = waham Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang
21. Gejala obsesif dan kompulsif Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat
0 = tidak ada Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat
1 = ringan
2 = berat
4. HAMILTON DEPRESSION RATING
22. Ketidakberdayaan
SCALE (HDRS)
0 = tidak ada
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya Tanggal Pemeriksaan ; 21 Mei 2017
ditanya
Pemeriksa : Angel Makin
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung
oleh pasien Nama Pasien : Ny. N
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan
Umur : 41 tahun
penentraman hati untuk menyelesaikan tugas
bangsal atau higiene diri Jenis Kelamin : Perempuan
4 = memerlukan bantuan fisik untuk
Pekerjaan : Pemulung
berpakaian,makan, bedside task atau higene diri
Pendidikan Terakhir : SD
23. Keputusasaan
Status Perkawinan : Menikah
0 = tidak ada
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan Agama :Islam
akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan
Suku Bangsa : Jawa
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi
masih menerima penentraman Lamanya di dalam Panti : 12 bulan
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
Berapa kali masuk Panti : 2X
harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak
dapat dihilangkan
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak
saya tidak akan pernah sembuh atau
berdaya, takberguna)
padanannya
0 = tidak ada
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
verbal
mencela diri yang ringan sampai waham tentang
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
ketidakberhargaan)
verbal dan non verbal maupun non verbal
0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga
2. Perasaan bersalah
(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
0 = tidak ada
2 = menunjukkan perasaan tidak berharga
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah
(kehilangan harga diri) secara spontan
mengecewakan orang lain
3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang
derajat. Pasien secara sukarela menyatakan
perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu
bahwa dia tidak baik, rendah
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman,
4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya,
wahambersalah
Saya adalah tumpukan sampah atau

9
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila
kutukan dan/atau mengalami halusinasi pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit
penglihatan yang mengancam 3
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas
3. Bunuh diri rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas
0 = tidak ada bangsal
1 = merasa hidup tidak berharga 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang.
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak
tentang kemungkinan tersebut melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
yangserius diberi nilai 4)
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan
4. Insomnia (early) berbicara, kemampuan
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, 0 = normal dalam berbicara dan berpikir
misalnya lebih dari 15 menit 1 = sedikit lamban dalam wawancara
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 2 = jelas lamban dalam wawancara
3 = sulit diwawancarai
5. Insomnia (middle) 4 = stupor lengkap
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan
tidur
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang 9. Agitasi
malam 0 = tidak ada
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan 1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali 2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik
untuk buang air kecil) kuku,menggigit bibir

6. Insomnia (late) 10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan 0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang
kembali bersifat subyektif
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, 2 = menguatkan hal-hal kecil
tidak dapat tidur kembali 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau
pembicara
7. Kerja dan kegiatan 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya
0 = tidak ada kesulitan
1 = pikiran dan perasaan tentang 11. Anxietas somatik
ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan 0 = tidak ada
sehubungan dengan 1 = ringan
kegiatan, kerja atau hobi 2 = sedang
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, 3 = berat
hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan 4 = inkapasitas
secara langsung oleh pasien atau secara tidak Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas
langsung melalui kelesuan/tidak bergairah seperti :
keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus - gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,
mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kram, sendawa
kegiatan - kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala
3 = berkurangnya waktu aktual yang - pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas
dihabiskandalam melakukan kegiatan atau panjang
menurunnya - sering-sering buang air kecil

10
- berkeringat 17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
12. Gejala somatik (gastrointestinal) 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi
0 = tidak ada disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat kerja berlebihan,
makan tanpa dorongan orang lain. Perut virus, perlu istirahat, dan lain-
terasa penuh lain.
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
meminta atau membutuhkan pencahar atau 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
obat-obatan untuk buang air besar atau obat-
obatan untuk simtom gastrointestinal 18. Variasi
diurnal
13. Gejala somatic (umum)
0 = tidak ada Pagi (AM) Sore (PM)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. 0 0 = tidak ada
Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang 1 1 = ringan
tenaga dan kelelahan 2 2 = berat
2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi
2 atau sore hari dan dinilai keparahan variasi
tersebut.
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido,
gangguan 19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya:
menstruasi) merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada 0 = tidak ada
1 = ringan 1 = ringan
2 = berat 2 = sedang
3 = berat
15. Hipokondriasis 4 = inkapasitas
0 = tidak ada
1 = dihayati sendiri 20. Gejala paranoid
2 = preokupasi tentang kesehatan diri 0 = tidak ada
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan 1 = kecurigaan ringan
lain-lain 2 = kecurigaan sedang
4 = waham hipokondriasis 3 = ide referensi
4 = waham
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau
B) 21. Gejala obsesif dan kompulsif
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada
0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = ringan
1 = kemungkinan berat badan berkurang 2 = berat
sehubungan dengan sakit sekarang
2 = berat badan jelas berkurang 22. Ketidakberdayaan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai 0 = tidak ada
setiap minggu oleh psikiater bangsal 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg ditanya
seminggu 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung
1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 oleh pasien
kgseminggu 3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan
2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 penentraman hati untuk menyelesaikan tugas
kgSeminggu bangsal atau higiene diri
4 = memerlukan bantuan fisik untuk

11
berpakaian,makan, bedside task atau higene diri Pekerjaan : Pemulung
Pendidikan Terakhir : SD
23. Keputusasaan
0 = tidak ada Status Perkawinan : Belum Menikah
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan
Agama : Islam
akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi Suku Bangsa : Jawa
masih menerima penentraman
Lamanya di dalam Panti : 5 bulan
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak Berapa kali masuk Panti : 1X
dapat dihilangkan
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
saya tidak akan pernah sembuh atau 1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak
padanannya berdaya, takberguna)
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
mencela diri yang ringan sampai waham tentang verbal
ketidakberhargaan) 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
0 = tidak ada verbal dan non verbal maupun non verbal
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga
(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. 2. Perasaan bersalah
2 = menunjukkan perasaan tidak berharga 0 = tidak ada
(kehilangan harga diri) secara spontan 1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah
3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan mengecewakan orang lain
derajat. Pasien secara sukarela menyatakan 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang
bahwa dia tidak baik, rendah perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu
4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya, 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman,
Saya adalah tumpukan sampah atau wahambersalah
Padanannya 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau
kutukan dan/atau mengalami halusinasi
penglihatan yang mengancam
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan <7 : normal 3. Bunuh diri
Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan 0 = tidak ada
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang 1 = merasa hidup tidak berharga
Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran
Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat tentang kemungkinan tersebut
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan
5. HAMILTON DEPRESSION RATING yangserius diberi nilai 4)
SCALE (HDRS)
4. Insomnia (early)
Tanggal Pemeriksaan : 21 Mei 2017 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur,
Pemeriksa : Angel Makin
misalnya lebih dari 15 menit
Nama Pasien : Tn. JH 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
Umur : 40 tahun
5. Insomnia (middle)
Jenis Kelamin : Laki-laki 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan
tidur

12
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang 0 = tidak ada
malam 1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan 2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik
bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali kuku,menggigit bibir
untuk buang air kecil)
10. Anxietas psikis
6. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan
0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur bersifat subyektif
kembali 2 = menguatkan hal-hal kecil
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau
tidak dapat tidur kembali pembicara
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya
7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan 11. Anxietas somatik
1 = pikiran dan perasaan tentang 0 = tidak ada
ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan 1 = ringan
sehubungan dengan 2 = sedang
kegiatan, kerja atau hobi 3 = berat
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, 4 = inkapasitas
hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas
secara langsung oleh pasien atau secara tidak seperti :
langsung melalui kelesuan/tidak bergairah - gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,
keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus kram, sendawa
mendorong diri untuk bekerja atau melakukan - kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala
kegiatan - pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas
3 = berkurangnya waktu aktual yang panjang
dihabiskandalam melakukan kegiatan atau - sering-sering buang air kecil
menurunnya - berkeringat
produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila
pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 12. Gejala somatik (gastrointestinal)
3 0 = tidak ada
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan
rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh
bangsal 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. meminta atau membutuhkan pencahar atau
Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak obat-obatan untuk buang air besar atau obat-
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas obatan untuk simtom gastrointestinal
bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 13. Gejala somatic (umum)
0 = tidak ada
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat.
berbicara, kemampuan Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik) tenaga dan kelelahan
0 = normal dalam berbicara dan berpikir 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai
1 = sedikit lamban dalam wawancara 2
2 = jelas lamban dalam wawancara
3 = sulit diwawancarai 14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido,
4 = stupor lengkap gangguan
menstruasi)
9. Agitasi 0 = tidak ada

13
1 = ringan 0 = tidak ada
2 = berat 1 = ringan
2 = sedang
15. Hipokondriasis 3 = berat
0 = tidak ada 4 = inkapasitas
1 = dihayati sendiri
2 = preokupasi tentang kesehatan diri 20. Gejala paranoid
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan 0 = tidak ada
lain-lain 1 = kecurigaan ringan
4 = waham hipokondriasis 2 = kecurigaan sedang
3 = ide referensi
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau 4 = waham
B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat 21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada kehilangan berat badan 0 = tidak ada
1 = kemungkinan berat badan berkurang 1 = ringan
sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat
2 = berat badan jelas berkurang
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai 22. Ketidakberdayaan
setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = tidak ada
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya
seminggu ditanya
1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung
kgseminggu oleh pasien
2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan
kgSeminggu penentraman hati untuk menyelesaikan tugas
bangsal atau higiene diri
17. Tilikan 4 = memerlukan bantuan fisik untuk
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit berpakaian,makan, bedside task atau higene diri
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan
oleh makanan yang buruk, iklim, kerja 23. Keputusasaan
berlebihan, 0 = tidak ada
virus, perlu istirahat, dan lain- 1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan
lain. akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya masih menerima penentraman
sakit 3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak
18. Variasi dapat dihilangkan
diurnal 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
saya tidak akan pernah sembuh atau
Pagi (AM) Sore (PM) padanannya
0 0 = tidak ada
1 1 = ringan 24. Perasaan tidak berharga (terentang dari
2 2 = berat hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi mencela diri yang ringan sampai waham tentang
atau sore hari dan dinilai keparahan variasi ketidakberhargaan)
tersebut. 0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
merasa tidak nyata,ide nihilistik) 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga

14
(kehilangan harga diri) secara spontan mengecewakan orang lain
3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang
derajat. Pasien secara sukarela menyatakan perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu
bahwa dia tidak baik, rendah 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman,
4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya, wahambersalah
Saya adalah tumpukan sampah atau 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau
Padanannya kutukandan/atau mengalami halusinasi
penglihatan yangmengancam

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 3. Bunuh diri


Nilai keseluruhan <7 : normal 0 = tidak ada
Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan 1 = merasa hidup tidak berharga
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang 2 = mengharapkan kematian atau segala
Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat pikirantentang kemungkinan tersebut
Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan
yangserius diberi nilai 4)
6. HAMILTON DEPRESSION RATING
4. Insomnia (early)
SCALE (HDRS)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
Tanggal Pemeriksaan : 21 Mei 2017 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur,
misalnya lebih dari 15 menit
Pemeriksa : Angel Makin
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
Nama Pasien : Tn. D
5. Insomnia (middle)
Umur : 23 tahun
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan
Jenis Kelamin : Laki-laki tidur
1 = mengeluh gelisah dan terganggu
Pekerjaan : Pemulung
sepanjangmalam
Pendidikan Terakhir : SMP 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan
bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
Status Perkawinan : Belum menikah
untuk buangair kecil)
Agama :Islam
6. Insomnia (late)
Suku Bangsa : Jawa
0 = tidak ada kesulitan
Lamanya di dalam Panti : 1 Tahun 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur
kembali
Berapa kali masuk Panti : 3X
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur,
tidakdapat tidur kembali
1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak
berdaya, takberguna) 7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada 0 = tidak ada kesulitan
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 1 = pikiran dan perasaan tentang
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan
verbal sehubungan dengan
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara kegiatan, kerja atau hobi
verbaldan non verbalmaupun non verbal 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan,
hobiatau pekerjaan, baik dilaporkan
2. Perasaan bersalah secara langsung oleh pasien atau secara
0 = tidak ada tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus

15
mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan - kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala
kegiatan - pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas
3 = berkurangnya waktu aktual yang panjang
dihabiskandalam melakukan kegiatan atau - sering-sering buang air kecil
menurunnya - berkeringat
produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila
pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 12. Gejala somatik (gastrointestinal)
3 0 = tidak ada
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat
rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugasbangsal makan tanpadorongan orang lain. Perut
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. terasa penuh
Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas- memintaatau membutuhkan pencahar atau
tugasbangsal, atau bila pasien gagal obat-obatan untuk buang air besar atau
melaksanakan obatobatanuntuk simtom gastrointestinal
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
13. Gejala somatic (umum)
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan 0 = tidak ada
berbicara, kemampuan 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat.
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik) Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang
0 = normal dalam berbicara dan berpikir tenaga dan kelelahan
1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai
2 = jelas lamban dalam wawancara 2
3 = sulit diwawancarai
4 = stupor lengkap 14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido,
gangguan
9. Agitasi menstruasi)
0 = tidak ada 0 = tidak ada
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain 1 = ringan
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik 2 = berat
kuku,menggigit bibir
15. Hipokondriasis
10. Anxietas psikis 0 = tidak ada
0 = tidak ada kesulitan 1 = dihayati sendiri
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang 2 = preokupasi tentang kesehatan diri
bersifatsubyektif 3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan
2 = menguatkan hal-hal kecil lainlain
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah 4 = waham hipokondriasis
ataupembicara
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau
B)
11. Anxietas somatik A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada 0 = tidak ada kehilangan berat badan
1 = ringan 1 = kemungkinan berat badan berkurang
2 = sedang sehubungan dengan sakit sekarang
3 = berat 2 = berat badan jelas berkurang
4 = inkapasitas B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai
Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas setiapminggu oleh psikiater bangsal
seperti : 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg
- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, seminggu
diare,kram,sendawa 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5

16
kgseminggu bangsal atau higiene diri
2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 4 = memerlukan bantuan fisik untuk
kgSeminggu berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan
17. Tilikan 0 = tidak ada
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = sering-sering merasa ragu bahwa
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan keadaan akan membaik tetapi masih dapat
olehmakanan yang buruk, iklim, kerja ditentramkan
berlebihan, 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi
virus, perlu istirahat, dan lain- lain. masih menerima penentraman
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya 3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
sakit harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak
dapat dihilangkan
18. Variasi diurnal 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
Pagi (AM) Sore (PM) saya tidak akan pernah sembuh atau
0 0 = tidak ada padanannya
1 1 = ringan
2 2 = berat 24. Perasaan tidak berharga (terentang dari
Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
atau sore hari dan dinilai keparahan variasi mencela diri yang ringan sampai waham tentang
tersebut. ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga
merasa tidak nyata,ide nihilistik) (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
0 = tidak ada 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga
1 = ringan (kehilangan harga diri) secara spontan
2 = sedang 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan
3 = berat derajat. Pasien secara sukarela menyatakan
4 = inkapasitas bahwa dia tidak baik, rendah
4 = waham tentang ketidakberhargaan,
20. Gejala paranoid misalnya,Saya adalah tumpukan sampah atau
0 = tidak ada Padanannya
1 = kecurigaan ringan
2 = kecurigaan sedang
3 = ide referensi Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
4 = waham Nilai keseluruhan <7 : normal
Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan
21. Gejala obsesif dan kompulsif Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang
0 = tidak ada Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat
1 = ringan Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat
2 = berat

22. Ketidakberdayaan 7. HAMILTON DEPRESSION RATING


0 = tidak ada
SCALE (HDRS)
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya
ditanya Tanggal Pemeriksaan : 19 Mei 2017
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung
Pemeriksa : Angel Makin
oleh pasien
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan Nama Pasien : Tn. NN
penentraman hati untuk menyelesaikan tugas

17
Umur : 32 tahun 5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
Jenis Kelamin : Laki-laki
1 = mengeluh gelisah dan terganggu
Pekerjaan : Kuli bangunan sepanjang malam
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan
Pendidikan Terakhir : SMP
bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
Status Perkawinan : Belum menikah untuk buang air kecil)
Agama : Islam
6. Insomnia (late)
Suku Bangsa : Jawa 0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur
Lamanya di dalam Panti : 3 minggu
kembali
Berapa kali masuk Panti : 1X 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur,
tidak dapat tidur kembali

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak 7. Kerja dan kegiatan
berdaya, takberguna) 0 = tidak ada kesulitan
0 = tidak ada 1 = pikiran dan perasaan tentang
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara sehubungan dengan
verbal kegiatan, kerja atau hobi
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan,
verbal dan non verbal maupun non verbal hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan
secara langsung oleh pasien atau secara tidak
2. Perasaan bersalah langsung melalui kelesuan/tidak bergairah
0 = tidak ada keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mendorong diri untuk bekerja atau melakukan
mengecewakan orang lain kegiatan
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang 3 = berkurangnya waktu aktual yang
perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu dihabiskandalam melakukan kegiatan atau
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, menurunnya
wahambersalah produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit
kutukan dan/atau mengalami halusinasi 3
penglihatan yang mengancam jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas
rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas
3. Bunuh diri bangsal
0 = tidak ada 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang.
1 = merasa hidup tidak berharga Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas
tentang kemungkinan tersebut bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan
yangserius diberi nilai 4) 8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan
berbicara, kemampuan
4. Insomnia (early) berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 0 = normal dalam berbicara dan berpikir
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, 1 = sedikit lamban dalam wawancara
misalnya lebih dari 15 menit 2 = jelas lamban dalam wawancara
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 3 = sulit diwawancarai
4 = stupor lengkap

18
menstruasi)
9. Agitasi 0 = tidak ada
0 = tidak ada 1 = ringan
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain 2 = berat
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik
kuku,menggigit bibir 15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis 1 = dihayati sendiri
0 = tidak ada kesulitan 2 = preokupasi tentang kesehatan diri
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang 3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan
bersifat subyektif lain-lain
2 = menguatkan hal-hal kecil 4 = waham hipokondriasis
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau
pembicara 16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
11. Anxietas somatik 0 = tidak ada kehilangan berat badan
0 = tidak ada 1 = kemungkinan berat badan berkurang
1 = ringan sehubungan dengan sakit sekarang
2 = sedang 2 = berat badan jelas berkurang
3 = berat B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai
4 = inkapasitas setiap minggu oleh psikiater bangsal
Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg
seperti : seminggu
- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare, 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5
kram, sendawa kgseminggu
- kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1
- pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas kgSeminggu
panjang
- sering-sering buang air kecil 17. Tilikan
- berkeringat 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan
12. Gejala somatik (gastrointestinal) oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
0 = tidak ada berlebihan,
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan virus, perlu istirahat, dan lain-
tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh lain.
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
meminta atau membutuhkan pencahar atau 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya
obat-obatan untuk buang air besar atau obat- sakit
obatan untuk simtom gastrointestinal
18. Variasi
13. Gejala somatic (umum) diurnal
0 = tidak ada
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Pagi (AM) Sore (PM)
Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang 0 0 = tidak ada
tenaga dan kelelahan 1 1 = ringan
2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 2 = berat
2 Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi
atau sore hari dan dinilai keparahan variasi
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, tersebut.
gangguan

19
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
merasa tidak nyata,ide nihilistik) 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga
0 = tidak ada (kehilangan harga diri) secara spontan
1 = ringan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan
2 = sedang derajat. Pasien secara sukarela menyatakan
3 = berat bahwa dia tidak baik, rendah
4 = inkapasitas 4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya,
Saya adalah tumpukan sampah atau
20. Gejala paranoid Padanannya
0 = tidak ada
1 = kecurigaan ringan
2 = kecurigaan sedang Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
3 = ide referensi Nilai keseluruhan <7 : normal
4 = waham Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang
21. Gejala obsesif dan kompulsif Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat
0 = tidak ada Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat
1 = ringan
2 = berat
8. HAMILTON DEPRESSION RATING
22. Ketidakberdayaan
SCALE (HDRS)
0 = tidak ada
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya Tanggal Pemeriksaan : 22 Mei 2017
ditanya
Pemeriksa : Angel Makin
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung
oleh pasien Nama Pasien : Tn. K
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan
Umur : 35 tahun
penentraman hati untuk menyelesaikan tugas
bangsal atau higiene diri Jenis Kelamin : Laki-laki
4 = memerlukan bantuan fisik untuk
Pekerjaan : Tidak bekerja
berpakaian,makan, bedside task atau higene diri
Pendidikan Terakhir : Tamat SD
23. Keputusasaan
Status Perkawinan : Belum menikah
0 = tidak ada
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan Agama : Kristen
akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan
Suku Bangsa : Jawa
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi
masih menerima penentraman Lamanya di dalam Panti : 3 minggu
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
Berapa kali masuk Panti : 2x
harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak
dapat dihilangkan
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak
saya tidak akan pernah sembuh atau
berdaya, takberguna)
padanannya
0 = tidak ada
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
verbal
mencela diri yang ringan sampai waham tentang
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
ketidakberhargaan)
verbal dan non verbal maupun non verbal
0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga

20
2. Perasaan bersalah langsung melalui kelesuan/tidak bergairah
0 = tidak ada keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mendorong diri untuk bekerja atau melakukan
mengecewakan orang lain kegiatan
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang 3 = berkurangnya waktu aktual yang
perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu dihabiskandalam melakukan kegiatan atau
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, menurunnya
wahambersalah produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit
kutukan dan/atau mengalami halusinasi 3
penglihatan yang mengancam jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas
rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas
3. Bunuh diri bangsal
0 = tidak ada 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang.
1 = merasa hidup tidak berharga Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas
tentang kemungkinan tersebut bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan
yangserius diberi nilai 4) 8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan
berbicara, kemampuan
4. Insomnia (early) berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 0 = normal dalam berbicara dan berpikir
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, 1 = sedikit lamban dalam wawancara
misalnya lebih dari 15 menit 2 = jelas lamban dalam wawancara
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 3 = sulit diwawancarai
4 = stupor lengkap
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan 9. Agitasi
tidur 0 = tidak ada
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang 1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
malam 2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan kuku,menggigit bibir
bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
untuk buang air kecil) 10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
6. Insomnia (late) 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang
0 = tidak ada kesulitan bersifat subyektif
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur 2 = menguatkan hal-hal kecil
kembali 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, pembicara
tidak dapat tidur kembali 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

7. Kerja dan kegiatan 11. Anxietas somatik


0 = tidak ada kesulitan 0 = tidak ada
1 = pikiran dan perasaan tentang 1 = ringan
ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan 2 = sedang
sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi 3 = berat
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, 4 = inkapasitas
hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas
secara langsung oleh pasien atau secara tidak seperti :

21
- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare, 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5
kram, sendawa kgseminggu
- kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1
- pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas kgSeminggu
panjang
- sering-sering buang air kecil 17. Tilikan
- berkeringat 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan
12. Gejala somatik (gastrointestinal) oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
0 = tidak ada berlebihan,
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan virus, perlu istirahat, dan lain-
tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh lain.
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
meminta atau membutuhkan pencahar atau 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya
obat-obatan untuk buang air besar atau obat- sakit
obatan untuk simtom gastrointestinal
18. Variasi
13. Gejala somatic (umum) diurnal
0 = tidak ada
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Pagi (AM) Sore (PM)
Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang 0 0 = tidak ada
tenaga dan kelelahan 1 1 = ringan
2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 2 = berat
2 Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi
atau sore hari dan dinilai keparahan variasi
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, tersebut.
gangguan
menstruasi) 19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya:
0 = tidak ada merasa tidak nyata,ide nihilistik)
1 = ringan 0 = tidak ada
2 = berat 1 = ringan
2 = sedang
15. Hipokondriasis 3 = berat
0 = tidak ada 4 = inkapasitas
1 = dihayati sendiri
2 = preokupasi tentang kesehatan diri 20. Gejala paranoid
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan 0 = tidak ada
lain-lain 1 = kecurigaan ringan
4 = waham hipokondriasis 2 = kecurigaan sedang
3 = ide referensi
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau 4 = waham
B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat 21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada kehilangan berat badan 0 = tidak ada
1 = kemungkinan berat badan berkurang 1 = ringan
sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat
2 = berat badan jelas berkurang
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai 22. Ketidakberdayaan
setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = tidak ada
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya
seminggu ditanya

22
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung Pemeriksa : Angel Makin
oleh pasien
Nama Pasien : Ny. L
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan
penentraman hati untuk menyelesaikan tugas Umur : 25 tahun
bangsal atau higiene diri
Jenis Kelamin : Perempuan
4 = memerlukan bantuan fisik untuk
berpakaian,makan, bedside task atau higene diri Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan Terakhir : SD
23. Keputusasaan
0 = tidak ada Status Perkawinan : Menikah
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan
Agama :Islam
akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi Suku Bangsa : Jawa
masih menerima penentraman
Lamanya di dalam Panti :2 bulan
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak Berapa kali masuk Panti :1X
dapat dihilangkan
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
saya tidak akan pernah sembuh atau 1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak
padanannya berdaya, takberguna)
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
mencela diri yang ringan sampai waham tentang verbal
ketidakberhargaan) 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
0 = tidak ada verbal dan non verbal maupun non verbal
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga
(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. 2. Perasaan bersalah
2 = menunjukkan perasaan tidak berharga 0 = tidak ada
(kehilangan harga diri) secara spontan 1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah
3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan mengecewakan orang lain
derajat. Pasien secara sukarela menyatakan 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang
bahwa dia tidak baik, rendah perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu
4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya, 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman,
Saya adalah tumpukan sampah atau wahambersalah
Padanannya 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau
kutukan dan/atau mengalami halusinasi
penglihatan yang mengancam
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan <7 : normal 3. Bunuh diri
Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan 0 = tidak ada
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang 1 = merasa hidup tidak berharga
Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat 2 = mengharapkan kematian atau segala
Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat pikiran tentang kemungkinan tersebut
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan
9. HAMILTON DEPRESSION RATING yangserius diberi nilai 4)
SCALE (HDRS)
4. Insomnia (early)
Tanggal Pemeriksaan : 22 Mei 2017 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur,

23
misalnya lebih dari 15 menit 0 = normal dalam berbicara dan berpikir
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 1 = sedikit lamban dalam wawancara
2 = jelas lamban dalam wawancara
5. Insomnia (middle) 3 = sulit diwawancarai
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan 4 = stupor lengkap
tidur
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang 9. Agitasi
malam 0 = tidak ada
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan 1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali 2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik
untuk buang air kecil) kuku,menggigit bibir

6. Insomnia (late) 10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan 0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang
kembali bersifat subyektif
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, 2 = menguatkan hal-hal kecil
tidak dapat tidur kembali 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau
pembicara
7. Kerja dan kegiatan 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya
0 = tidak ada kesulitan
1 = pikiran dan perasaan tentang 11. Anxietas somatik
ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan 0 = tidak ada
sehubungan dengan 1 = ringan
kegiatan, kerja atau hobi 2 = sedang
2 = hilangnya minat dalam melakukan 3 = berat
kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik 4 = inkapasitas
dilaporkan Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas
secara langsung oleh pasien atau secara tidak seperti :
langsung melalui kelesuan/tidak bergairah - gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,
keraguraguan dan kebimbangan (merasa kram, sendawa
harus mendorong diri untuk bekerja atau - kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala
melakukan kegiatan - pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas
3 = berkurangnya waktu aktual yang panjang
dihabiskandalam melakukan kegiatan atau - sering-sering buang air kecil
menurunnya - berkeringat
produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila
pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 12. Gejala somatik (gastrointestinal)
3 0 = tidak ada
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan
rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh
bangsal 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. meminta atau membutuhkan pencahar atau
Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak obat-obatan untuk buang air besar atau obat-
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas obatan untuk simtom gastrointestinal
bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 13. Gejala somatic (umum)
0 = tidak ada
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat.
berbicara, kemampuan Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik) tenaga dan kelelahan

24
2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 2 = berat
2 Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi
atau sore hari dan dinilai keparahan variasi
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, tersebut.
gangguan
menstruasi) 19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya:
0 = tidak ada merasa tidak nyata,ide nihilistik)
1 = ringan 0 = tidak ada
2 = berat 1 = ringan
2 = sedang
15. Hipokondriasis 3 = berat
0 = tidak ada 4 = inkapasitas
1 = dihayati sendiri
2 = preokupasi tentang kesehatan diri 20. Gejala paranoid
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan 0 = tidak ada
lain-lain 1 = kecurigaan ringan
4 = waham hipokondriasis 2 = kecurigaan sedang
3 = ide referensi
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau 4 = waham
B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat 21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada kehilangan berat badan 0 = tidak ada
1 = kemungkinan berat badan berkurang 1 = ringan
sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat
2 = berat badan jelas berkurang
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai 22. Ketidakberdayaan
setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = tidak ada
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya
seminggu ditanya
1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung
kgseminggu oleh pasien
2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan
kgSeminggu penentraman hati untuk menyelesaikan tugas
bangsal atau higiene diri
4 = memerlukan bantuan fisik untuk
17. Tilikan berpakaian,makan, bedside task atau higene diri
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi 23. Keputusasaan
disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, 0 = tidak ada
kerja berlebihan, 1 = sering-sering merasa ragu bahwa
virus, perlu istirahat, dan lain- keadaan akan membaik tetapi masih dapat
lain. ditentramkan
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit masih menerima penentraman
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
18. Variasi harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak
diurnal dapat dihilangkan
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
Pagi (AM) Sore (PM) saya tidak akan pernah sembuh atau
0 0 = tidak ada padanannya
1 1 = ringan

25
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari 0 = tidak ada
hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
mencela diri yang ringan sampai waham tentang 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
ketidakberhargaan) verbal
0 = tidak ada 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga verbal dan non verbal maupun non verbal
(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
2 = menunjukkan perasaan tidak berharga 2. Perasaan bersalah
(kehilangan harga diri) secara spontan 0 = tidak ada
3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan 1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah
derajat. Pasien secara sukarela menyatakan mengecewakan orang lain
bahwa dia tidak baik, rendah 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang
4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya, perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu
Saya adalah tumpukan sampah atau 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman,
Padanannya wahambersalah
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau
kutukan dan/atau mengalami halusinasi
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) penglihatan yang mengancam
Nilai keseluruhan <7 : normal
Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan 3. Bunuh diri
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang 0 = tidak ada
Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat 1 = merasa hidup tidak berharga
Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran
tentang kemungkinan tersebut
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan
10. HAMILTON DEPRESSION RATING yangserius diberi nilai 4)
SCALE (HDRS)
4. Insomnia (early)
Tanggal Pemeriksaan : 22 Mei 2017 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur,
Pemeriksa : Angel Makin
misalnya lebih dari 15 menit
Nama Pasien : Tn. H 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
Umur : 30 tahun
5. Insomnia (middle)
Jenis Kelamin : Laki-laki 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
1 = mengeluh gelisah dan terganggu
Pekerjaan : Karyawan swasta
sepanjang malam
Pendidikan Terakhir : Tamat SD 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan
bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
Status Perkawinan : Belum Menikah
untuk buang air kecil)
Agama : Kristen
6. Insomnia (late)
Suku Bangsa : Jawa
0 = tidak ada kesulitan
Lamanya di dalam Panti : 2 Tahun 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur
kembali
Berapa kali masuk Panti : 3X
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur,
tidak dapat tidur kembali
1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak
7. Kerja dan kegiatan
berdaya, takberguna)
0 = tidak ada kesulitan

26
1 = pikiran dan perasaan tentang 0 = tidak ada
ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan 1 = ringan
sehubungan dengan 2 = sedang
kegiatan, kerja atau hobi 3 = berat
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, 4 = inkapasitas
hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas
secara langsung oleh pasien atau secara tidak seperti :
langsung melalui kelesuan/tidak bergairah - gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,
keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus kram, sendawa
mendorong diri untuk bekerja atau melakukan - kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala
kegiatan - pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas
3 = berkurangnya waktu aktual yang panjang
dihabiskandalam melakukan kegiatan atau - sering-sering buang air kecil
menurunnya - berkeringat
produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila
pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 12. Gejala somatik (gastrointestinal)
3 0 = tidak ada
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan
rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh
bangsal 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. meminta atau membutuhkan pencahar atau
Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak obat-obatan untuk buang air besar atau obat-
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas obatan untuk simtom gastrointestinal
bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 13. Gejala somatic (umum)
0 = tidak ada
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat.
berbicara, kemampuan Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik) tenaga dan kelelahan
0 = normal dalam berbicara dan berpikir 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai
1 = sedikit lamban dalam wawancara 2
2 = jelas lamban dalam wawancara
3 = sulit diwawancarai 14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido,
4 = stupor lengkap gangguan
menstruasi)
9. Agitasi 0 = tidak ada
0 = tidak ada 1 = ringan
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain 2 = berat
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik
kuku,menggigit bibir 15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis 1 = dihayati sendiri
0 = tidak ada kesulitan 2 = preokupasi tentang kesehatan diri
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang 3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan
bersifat subyektif lain-lain
2 = menguatkan hal-hal kecil 4 = waham hipokondriasis
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau
pembicara 16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
11. Anxietas somatik 0 = tidak ada kehilangan berat badan

27
1 = kemungkinan berat badan berkurang 1 = ringan
sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat
2 = berat badan jelas berkurang
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai 22. Ketidakberdayaan
setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = tidak ada
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya
seminggu ditanya
1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung
kgseminggu oleh pasien
2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan
kgSeminggu penentraman hati untuk menyelesaikan tugas
bangsal atau higiene diri
17. Tilikan 4 = memerlukan bantuan fisik untuk
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit berpakaian,makan, bedside task atau higene diri
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan
oleh makanan yang buruk, iklim, kerja 23. Keputusasaan
berlebihan, 0 = tidak ada
virus, perlu istirahat, dan lain- 1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan
lain. akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya masih menerima penentraman
sakit 3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak
18. Variasi dapat dihilangkan
diurnal 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
saya tidak akan pernah sembuh atau
Pagi (AM) Sore (PM) padanannya
0 0 = tidak ada
1 1 = ringan 24. Perasaan tidak berharga (terentang dari
2 2 = berat hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi mencela diri yang ringan sampai waham tentang
atau sore hari dan dinilai keparahan variasi ketidakberhargaan)
tersebut. 0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
merasa tidak nyata,ide nihilistik) 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga
0 = tidak ada (kehilangan harga diri) secara spontan
1 = ringan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan
2 = sedang derajat. Pasien secara sukarela menyatakan
3 = berat bahwa dia tidak baik, rendah
4 = inkapasitas 4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya,
Saya adalah tumpukan sampah atau
20. Gejala paranoid Padanannya
0 = tidak ada
1 = kecurigaan ringan
2 = kecurigaan sedang Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
3 = ide referensi Nilai keseluruhan <7 : normal
4 = waham Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang
21. Gejala obsesif dan kompulsif Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat
0 = tidak ada Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat

28
0 = tidak ada
1 = merasa hidup tidak berharga
2 = mengharapkan kematian atau segala
11. HAMILTON DEPRESSION RATING pikirantentang kemungkinan tersebut
SCALE (HDRS) 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
Tanggal Pemeriksaan : 24 Mei 2017 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan
yangserius diberi nilai 4)
Pemeriksa : Angel Makin
Nama Pasien : Ny. S 4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
Umur : 50 tahun
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur,
Jenis Kelamin : Perempuan misalnya lebih dari 15 menit
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
Pekerjaan : Pemulung
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah 5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
Status Perkawinan : Menikah
1 = mengeluh gelisah dan terganggu
Agama : Islam sepanjang malam
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan
Suku Bangsa : Jawa
bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
Lamanya di dalam Panti : 2,5 tahun untuk buangair kecil)
Berapa kali masuk Panti : 1x
6. Insomnia (late)
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah 0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur
keadaan yang paling tepat
kembali
menggambarkan tentang pasien. 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat
tidur, tidakdapat tidur kembali
1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak
7. Kerja dan kegiatan
berdaya, takberguna)
0 = tidak ada kesulitan
0 = tidak ada
1 = pikiran dan perasaan tentang
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
sehubungan dengan
verbal
kegiatan, kerja atau hobi
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan,
verbaldan non verbalmaupun non verbal
hobiatau pekerjaan, baik dilaporkan
secara langsung oleh pasien atau secara
2. Perasaan bersalah
tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah
0 = tidak ada
keraguraguandan kebimbangan (merasa harus
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa
mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan
telahmengecewakan orang lain
kegiatan
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang
3 = berkurangnya waktu aktual yang
perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu
dihabiskandalam melakukan kegiatan atau
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman,
menurunnya
wahambersalah
produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau
pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit
kutukandan/atau mengalami halusinasi
3
penglihatan yangmengancam
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas
rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugasbangsal
3. Bunuh diri
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang.

29
Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak memintaatau membutuhkan pencahar atau
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas- obat-obatan untuk buang air besar atau
tugasbangsal, atau bila pasien gagal obatobatanuntuk simtom gastrointestinal
melaksanakan
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 13. Gejala somatic (umum)
0 = tidak ada
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat.
berbicara, kemampuan Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik) tenaga dan kelelahan
0 = normal dalam berbicara dan berpikir 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai
1 = sedikit lamban dalam wawancara 2
2 = jelas lamban dalam wawancara
3 = sulit diwawancarai 14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido,
4 = stupor lengkap gangguan
menstruasi)
9. Agitasi 0 = tidak ada
0 = tidak ada 1 = ringan
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain 2 = berat
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik
kuku,menggigit bibir 15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis 1 = dihayati sendiri
0 = tidak ada kesulitan 2 = preokupasi tentang kesehatan diri
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang 3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan
bersifatsubyektif lainlain
2 = menguatkan hal-hal kecil 4 = waham hipokondriasis
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah
ataupembicara 16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
11. Anxietas somatik 0 = tidak ada kehilangan berat badan
0 = tidak ada 1 = kemungkinan berat badan
1 = ringan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang
2 = sedang 2 = berat badan jelas berkurang
3 = berat B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai
4 = inkapasitas setiapminggu oleh psikiater bangsal
Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg
seperti : seminggu
- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5
diare,kram,sendawa kgseminggu
- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1
- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas kgSeminggu
panjang
- sering-sering buang air kecil
- berkeringat 17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
12. Gejala somatik (gastrointestinal) 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan
0 = tidak ada olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan berlebihan,
tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya

30
sakit dapat dihilangkan
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
18. Variasi diurnal saya tidak akan pernah sembuh atau
Pagi (AM) Sore (PM) padanannya
0 0 = tidak ada
1 1 = ringan 24. Perasaan tidak berharga (terentang dari
2 2 = berat hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi mencela diri yang ringan sampai waham tentang
atau sore hari dan dinilai keparahan variasi ketidakberhargaan)
tersebut. 0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
merasa tidak nyata,ide nihilistik) 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga
0 = tidak ada (kehilangan harga diri) secara spontan
1 = ringan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan
2 = sedang derajat. Pasien secara sukarela menyatakan
3 = berat bahwa dia tidak baik, rendah
4 = inkapasitas 4 = waham tentang ketidakberhargaan,
misalnya,Saya adalah tumpukan sampah atau
20. Gejala paranoid Padanannya
0 = tidak ada
1 = kecurigaan ringan
2 = kecurigaan sedang Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
3 = ide referensi Nilai keseluruhan <7 : normal
4 = waham Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang
21. Gejala obsesif dan kompulsif Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat
0 = tidak ada Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat
1 = ringan
2 = berat
12. HAMILTON DEPRESSION RATING
22. Ketidakberdayaan
SCALE (HDRS)
0 = tidak ada
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya Tanggal Pemeriksaan : 25 Mei 2017
ditanya
Pemeriksa : Angel Makin
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung
oleh pasien Nama Pasien : Ny. N
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan
Umur : 28 tahun
penentraman hati untuk menyelesaikan tugas
bangsal atau higiene diri Jenis Kelamin : Laki-laki
4 = memerlukan bantuan fisik untuk
Pekerjaan : Belum bekerja
berpakaian,makan, bedside task atau higene diri
Pendidikan Terakhir : SMA
23. Keputusasaan
Status Perkawinan : Belum menikah
0 = tidak ada
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan Agama :Islam
akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan
Suku Bangsa : Jawa
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi
masih menerima penentraman Lamanya di dalam Panti : 8 Bulan
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
Berapa kali masuk Panti : 1X
harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak

31
7. Kerja dan kegiatan
1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak 0 = tidak ada kesulitan
berdaya, tak berguna) 1=pikiran dan perasaan tentang
0 = tidak ada ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan,
verbal hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara secara langsung oleh pasien atau secara
verbaldan non verbalmaupun non verbal tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah
keraguraguandan kebimbangan (merasa harus
2. Perasaan bersalah mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan
0 = tidak ada kegiatan
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah 3 = berkurangnya waktu aktual yang
mengecewakan orang lain dihabiskandalam melakukan kegiatan atau
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang menurunnya produktivitas. Di rumah sakit, beri
perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan
wahambersalah kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau tugas-tugas bangsal
kutukandan/atau mengalami halusinasi 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang.
penglihatan yangmengancam Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-
3. Bunuh diri tugasbangsal, atau bila pasien gagal
0 = tidak ada melaksanakan
1 = merasa hidup tidak berharga tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
2 = mengharapkan kematian atau segala
pikiran tentang kemungkinan tersebut 8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri berbicara, kemampuan
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
yangserius diberi nilai 4) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir
1 = sedikit lamban dalam pemeriksaan
4. Insomnia (early) 2 = jelas lamban dalam pemeriksaan
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 3 = sulit dipemeriksaan i
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, 4 = stupor lengkap
misalnya lebih dari 15 menit
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 9. Agitasi
0 = tidak ada
5. Insomnia (middle) 1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang kuku,menggigit bibir
malam
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan 10. Anxietas psikis
bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali 0 = tidak ada kesulitan
untuk buangair kecil) 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang
bersifat subyektif
6. Insomnia (late) 2 = menguatkan hal-hal kecil
0 = tidak ada kesulitan 3= sikap khawatir yang tercermin di wajah
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali ataupembicara
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya
tidakdapat tidur kembali
11. Anxietas somatik

32
0 = tidak ada berkurangsehubungan dengan sakit sekarang
1 = ringan 2 = berat badan jelas berkurang
2 = sedang B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai
3 = berat setiapminggu oleh psikiater bangsal
4 = inkapasitas 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg
Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seminggu
seperti: 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5
- gastrointestinal: mulut, sulit mencerna, kgseminggu
diare,kram,sendawa 2=kehilangan berat badan lebih dari 1
- kardiovaskuler: palpitasi, nyerikepala kgSeminggu
- pernapasan: hiperventilasi,menghela nafas
panjang 17. Tilikan
- sering-sering buang air kecil 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
- berkeringat 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan
oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
12. Gejala somatik (gastrointestinal) berlebihan,
0 = tidak ada virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, 18. Variasi diurnal
memintaatau membutuhkan pencahar atau Pagi (AM) Sore (PM)
obat-obatan untuk buang air besar atau 0 0 = tidak ada
obatobatanuntuk simtom gastrointestinal 1 1 = ringan
2 2 = berat
13. Gejala somatik (umum) Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau
0 = tidak ada sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut.
1=anggota gerak punggung atau kepala berat.
Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang 19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya:
tenaga dan kelelahan merasa tidak nyata,ide nihilistik)
2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 0 = tidak ada
1 = ringan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, 2 = sedang
gangguan 3 = berat
menstruasi) 4 = inkapasitas
0 = tidak ada
1 = ringan 20. Gejala paranoid
2 = berat 0 = tidak ada
1 = kecurigaan ringan
15. Hipokondriasis 2 = kecurigaan sedang
0 = tidak ada 3 = ide referensi
1 = dihayati sendiri 4 = waham
2 = preokupasi tentang kesehatan diri
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan 21. Gejala obsesif dan kompulsif
lainlain 0 = tidak ada
4 = waham hipokondriasis 1 = ringan
2 = berat
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau
B) 22. Ketidakberdayaan
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada
0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya
1 = kemungkinan berat badan ditanya

33
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan Umur : 45 tahun
langsung oleh pasien
Jenis Kelamin : Laki-laki
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan
penentraman hati untuk menyelesaikan tugas Pekerjaan : Tidak Bekerja
bangsal atau higiene diri
Pendidikan Terakhir : SMP
4 = memerlukan bantuan fisik untuk
berpakaian,makan, bedside task atau higene diri Status Perkawinan : Menikah
Agama :Islam
23. Keputusasaan
0 = tidak ada Suku Bangsa; Jawa
1=sering-sering merasa ragu bahwa keadaan
Lamanya di dalam Panti : 1 minggu
akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi Berapa kali masuk Panti : 1X
masih menerima penentraman
3 = mengekspresikan perasaan putus asa,
hilang harapan, pesimis tentang masa depan, 1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak
yang tidak dapat dihilangkan berdaya, takberguna)
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa 0 = tidak ada
saya tidak akan pernah sembuh atau 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
padanannya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
verbal
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, verbaldan non verbalmaupun non verbal
mencela diri yang ringan sampai waham tentang
ketidakberhargaan) 2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada 0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga 1 = menyalahkan diri sendiri, merasa
(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. telahmengecewakan orang lain
2 = menunjukkan perasaan tidak berharga 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang
(kehilangan harga diri) secara spontan perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu
3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman,
derajat. Pasien secara sukarela menyatakan wahambersalah
bahwa dia tidak baik, rendah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau
4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya, kutukandan/atau mengalami halusinasi
saya adalah tumpukan sampah atau Padanannya penglihatan yangmengancam

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 3. Bunuh diri


Nilai keseluruhan <7 : normal 0 = tidak ada
Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan 1 = merasa hidup tidak berharga
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang 2 = mengharapkan kematian atau segala
Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat pikirantentang kemungkinan tersebut
Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh
diri
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan
13. HAMILTON DEPRESSION RATING yangserius diberi nilai 4)
SCALE (HDRS)
4. Insomnia (early)
Tanggal Pemeriksaan : 28 Mei 2017 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur,
Pemeriksa : Angel Makin
misalnya lebih dari 15 menit
Nama Pasien : Tn. H 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

34
3 = sulit diwawancarai
5. Insomnia (middle) 4 = stupor lengkap
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan
tidur 9. Agitasi
1 = mengeluh gelisah dan terganggu 0 = tidak ada
sepanjangmalam 1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan 2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik
bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali kuku,menggigit bibir
untuk buangair kecil)
10. Anxietas psikis
6. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan
0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali bersifat subyektif
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, 2 = menguatkan hal-hal kecil
tidakdapat tidur kembali 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah
ataupembicara
7. Kerja dan kegiatan 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya
0 = tidak ada kesulitan
1 = pikiran dan perasaan tentang 11. Anxietas somatik
ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan 0 = tidak ada
sehubungan dengan 1 = ringan
kegiatan, kerja atau hobi 2 = sedang
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, 3 = berat
hobiatau pekerjaan, baik dilaporkan 4 = inkapasitas
secara langsung oleh pasien atau secara Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas
tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah seperti :
keraguraguandan kebimbangan (merasa harus - gastrointestinal : mulut, sulit mencerna,
mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan diare,kram,sendawa
kegiatan - kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala
3 = berkurangnya waktu aktual yang - pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas
dihabiskandalam melakukan kegiatan atau panjang
menurunnya - sering-sering buang air kecil
produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila - berkeringat
pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit
3 12. Gejala somatik (gastrointestinal)
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas 0 = tidak ada
rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugasbangsal 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh
Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas- memintaatau membutuhkan pencahar atau
tugasbangsal, atau bila pasien gagal obat-obatan untuk buang air besar atau
melaksanakan obatobatanuntuk simtom gastrointestinal
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
13. Gejala somatic (umum)
0 = tidak ada
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat.
berbicara, kemampuan Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik) tenaga dan kelelahan
0 = normal dalam berbicara dan berpikir 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2
1 = sedikit lamban dalam wawancara
2 = jelas lamban dalam wawancara 14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido,

35
gangguan 4 = inkapasitas
menstruasi)
0 = tidak ada 20. Gejala paranoid
1 = ringan 0 = tidak ada
2 = berat 1 = kecurigaan ringan
2 = kecurigaan sedang
15. Hipokondriasis 3 = ide referensi
0 = tidak ada 4 = waham
1 = dihayati sendiri
2 = preokupasi tentang kesehatan diri 21. Gejala obsesif dan kompulsif
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan 0 = tidak ada
lainlain 1 = ringan
4 = waham hipokondriasis 2 = berat

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau 22. Ketidakberdayaan


B) 0 = tidak ada
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya
0 = tidak ada kehilangan berat badan ditanya
1 = kemungkinan berat badan 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung
berkurangsehubungan dengan sakit sekarang oleh pasien
2 = berat badan jelas berkurang 3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai penentraman hati untuk menyelesaikan tugas
setiapminggu oleh psikiater bangsal bangsal atau higiene diri
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg 4 = memerlukan bantuan fisik untuk
seminggu berpakaian,makan, bedside task atau higene diri
1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5
kgseminggu 23. Keputusasaan
2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 0 = tidak ada
kgSeminggu 1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan
akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan
17. Tilikan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit masih menerima penentraman
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan 3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan, harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak
virus, perlu istirahat, dan lain- lain. dapat dihilangkan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
saya tidak akan pernah sembuh atau
18. Variasi diurnal padanannya
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada 24. Perasaan tidak berharga (terentang dari
1 1 = ringan hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
2 2 = berat mencela diri yang ringan sampai waham tentang
Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau ketidakberhargaan)
sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. 0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
merasa tidak nyata,ide nihilistik) 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga
0 = tidak ada (kehilangan harga diri) secara spontan
1 = ringan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan
2 = sedang derajat. Pasien secara sukarela menyatakan
3 = berat bahwa dia tidak baik, rendah

36
4 = waham tentang ketidakberhargaan, kutukandan/atau mengalami halusinasi
misalnya,Saya adalah tumpukan sampah atau penglihatan yangmengancam
Padanannya
3. Bunuh diri
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 0 = tidak ada
Nilai keseluruhan <7 : normal 1 = merasa hidup tidak berharga
Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang tentang kemungkinan tersebut
Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan
yangserius diberi nilai 4)
14. HAMILTON DEPRESSION RATING
4. Insomnia (early)
SCALE (HDRS) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur,
Tanggal Pemeriksaan: 27 Mei 2017
misalnya lebih dari 15 menit
Pemeriksa: Angel Makin 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
Nama Pasien: Tn. YK
5. Insomnia (middle)
Umur: 40 tahun 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan
tidur
Jenis Kelamin: Laki-laki
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang
Pekerjaan: Pemulung malam
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan
Pendidikan Terakhir: SMP
bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
Status Perkawinan: Belum menikah untuk buangair kecil)
Agama: Islam
6. Insomnia (late)
Suku Bangsa: Padang 0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali
Lamanya di dalam Panti : 9 Bulan
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur,
Berapa kali masuk Panti : 2X tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak
0 = tidak ada kesulitan
berdaya, tak berguna)
1=pikiran dan perasaan tentang
0 = tidak ada
ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan,
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara
hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan
verbaldan non verbalmaupun non verbal
secara langsung oleh pasien atau secara
tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah
2. Perasaan bersalah
keraguraguandan kebimbangan (merasa harus
0 = tidak ada
mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah
kegiatan
mengecewakan orang lain
3 = berkurangnya waktu aktual yang
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang
dihabiskandalam melakukan kegiatan atau
perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu
menurunnya produktivitas. Di rumah sakit,
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman,
beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan
wahambersalah
waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau
melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau

37
hobi) diluar tugas-tugas bangsal tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak memintaatau membutuhkan pencahar atau
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas- obat-obatan untuk buang air besar atau
tugasbangsal, atau bila pasien gagal obatobatanuntuk simtom gastrointestinal
melaksanakan
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan 1=anggota gerak punggung atau kepala berat.
berbicara, kemampuan Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik) tenaga dan kelelahan
0 = normal dalam berbicara dan berpikir 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2
1 = sedikit lamban dalam pemeriksaan
2 = jelas lamban dalam pemeriksaan 14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido,
3 = sulit dipemeriksaan i gangguan
4 = stupor lengkap menstruasi)
0 = tidak ada
9. Agitasi 1 = ringan
0 = tidak ada 2 = berat
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik 15. Hipokondriasis
kuku,menggigit bibir 0 = tidak ada
1 = dihayati sendiri
10. Anxietas psikis 2 = preokupasi tentang kesehatan diri
0 = tidak ada kesulitan 3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang lainlain
bersifat subyektif 4 = waham hipokondriasis
2 = menguatkan hal-hal kecil
3= sikap khawatir yang tercermin di wajah 16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau
ataupembicara B)
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
11. Anxietas somatik 1 = kemungkinan berat badan
0 = tidak ada berkurangsehubungan dengan sakit sekarang
1 = ringan 2 = berat badan jelas berkurang
2 = sedang B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai
3 = berat setiapminggu oleh psikiater bangsal
4 = inkapasitas 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg
Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seminggu
seperti: 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5
- gastrointestinal: mulut, sulit mencerna, kgseminggu
diare,kram,sendawa 2=kehilangan berat badan lebih dari 1
- kardiovaskuler: palpitasi, nyerikepala kgSeminggu
- pernapasan: hiperventilasi,menghela nafas
panjang 17. Tilikan
- sering-sering buang air kecil 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
- berkeringat 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi
disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,
12. Gejala somatik (gastrointestinal) kerja berlebihan,
0 = tidak ada virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

38
saya tidak akan pernah sembuh atau
18. Variasi diurnal padanannya
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada 24. Perasaan tidak berharga (terentang dari
1 1 = ringan hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
2 2 = berat mencela diri yang ringan sampai waham tentang
Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau ketidakberhargaan)
sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. 0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
merasa tidak nyata,ide nihilistik) 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga
0 = tidak ada (kehilangan harga diri) secara spontan
1 = ringan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan
2 = sedang derajat. Pasien secara sukarela menyatakan
3 = berat bahwa dia tidak baik, rendah
4 = inkapasitas 4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya,
saya adalah tumpukan sampah atau Padanannya
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 8
1 = kecurigaan ringan Nilai keseluruhan <7 : normal
2 = kecurigaan sedang Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan
3 = ide referensi Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang
4 = waham Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat
Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
1 = ringan 15. HAMILTON DEPRESSION RATING
2 = berat
SCALE (HDRS)
22. Ketidakberdayaan Tanggal Pemeriksaan: 1 Meret 2017
0 = tidak ada
Pemeriksa: Angel Makin
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya
ditanya Nama Pasien: Tn. IM
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung
Umur: 43 tahun
oleh pasien
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan Jenis Kelamin: Laki-laki
penentraman hati untuk menyelesaikan tugas
Pekerjaan: Pemulung
bangsal atau higiene diri
4 = memerlukan bantuan fisik untuk Pendidikan Terakhir: SMP
berpakaian,makan, bedside task atau higene diri
Status Perkawinan: Belum menikah
23. Keputusasaan Agama: Islam
0 = tidak ada
Suku Bangsa: Jawa
1=sering-sering merasa ragu bahwa keadaan
akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan Lamanya di dalam Panti: 1 Tahun
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi
Berapa kali masuk Panti: 1X
masih menerima penentraman
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak
1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak
dapat dihilangkan
berdaya, takberguna)
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa

39
0 = tidak ada 0 = tidak ada kesulitan
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 1 = pikiran dan perasaan tentang
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan
verbal sehubungan dengan
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara kegiatan, kerja atau hobi
verbaldan non verbalmaupun non verbal 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan,
hobiatau pekerjaan, baik dilaporkan
2. Perasaan bersalah secara langsung oleh pasien atau secara
0 = tidak ada tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa keraguraguandan kebimbangan (merasa harus
telahmengecewakan orang lain mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang kegiatan
perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu 3 = berkurangnya waktu aktual yang
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, dihabiskandalam melakukan kegiatan atau
wahambersalah menurunnya
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila
kutukandan/atau mengalami halusinasi pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit
penglihatan yangmengancam 3
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas
3. Bunuh diri rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugasbangsal
0 = tidak ada 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang.
1 = merasa hidup tidak berharga Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak
2 = mengharapkan kematian atau segala melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-
pikirantentang kemungkinan tersebut tugasbangsal, atau bila pasien gagal
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri melaksanakan
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
yangserius diberi nilai 4)
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan
4. Insomnia (early) berbicara, kemampuan
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, 0 = normal dalam berbicara dan berpikir
misalnya lebih dari 15 menit 1 = sedikit lamban dalam wawancara
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 2 = jelas lamban dalam wawancara
3 = sulit diwawancarai
5. Insomnia (middle) 4 = stupor lengkap
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan
tidur 9. Agitasi
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang 0 = tidak ada
malam 1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan 2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik
bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali kuku,menggigit bibir
untuk buangair kecil)
10. Anxietas psikis
6. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan
0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur bersifat subyektif
kembali 2 = menguatkan hal-hal kecil
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah
tidakdapat tidur kembali ataupembicara
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya
7. Kerja dan kegiatan

40
11. Anxietas somatik 0 = tidak ada kehilangan berat badan
0 = tidak ada 1 = kemungkinan berat badan
1 = ringan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang
2 = sedang 2 = berat badan jelas berkurang
3 = berat B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai
4 = inkapasitas setiapminggu oleh psikiater bangsal
Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg
seperti : seminggu
- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5
diare,kram,sendawa kgseminggu
- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1
- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas kgSeminggu
panjang
- sering-sering buang air kecil 17. Tilikan
- berkeringat 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi
12. Gejala somatik (gastrointestinal) disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim,
0 = tidak ada kerja berlebihan,
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan virus, perlu istirahat, dan lain-
tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh lain.
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain,
memintaatau membutuhkan pencahar atau 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
obat-obatan untuk buang air besar atau obat-
obatanuntuk simtom gastrointestinal 18. Variasi
diurnal
13. Gejala somatic (umum)
0 = tidak ada Pagi (AM) Sore (PM)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. 0 0 = tidak ada
Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang 1 1 = ringan
tenaga dan kelelahan 2 2 = berat
2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi
2 atau sore hari dan dinilai keparahan variasi
tersebut.
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido,
gangguan 19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya:
menstruasi) merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada 0 = tidak ada
1 = ringan 1 = ringan
2 = berat 2 = sedang
3 = berat
15. Hipokondriasis 4 = inkapasitas
0 = tidak ada
1 = dihayati sendiri 20. Gejala paranoid
2 = preokupasi tentang kesehatan diri 0 = tidak ada
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan 1 = kecurigaan ringan
lain-lain 2 = kecurigaan sedang
4 = waham hipokondriasis 3 = ide referensi
4 = waham
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau
B) 21. Gejala obsesif dan kompulsif
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada

41
1 = ringan 24. Perasaan tidak berharga (terentang dari
2 = berat hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang
22. Ketidakberdayaan ketidakberhargaan)
0 = tidak ada 0 = tidak ada
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga
ditanya (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga
oleh pasien (kehilangan harga diri) secara spontan
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan
penentraman hati untuk menyelesaikan tugas derajat. Pasien secara sukarela menyatakan
bangsal atau higiene diri bahwa dia tidak baik, rendah
4 = memerlukan bantuan fisik untuk 4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya,
berpakaian,makan, bedside task atau higene diri Saya adalah tumpukan sampah atau
Padanannya

23. Keputusasaan
0 = tidak ada Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 8
1 = sering-sering merasa ragu bahwa Nilai keseluruhan <7 : normal
keadaan akan membaik tetapi masih dapat Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan
ditentramkan Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat
masih menerima penentraman Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang
harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak
dapat dihilangkan
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa
saya tidak akan pernah sembuh atau
padanannya

42