Anda di halaman 1dari 7

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

N MATERI DOKUMEN NILAI KETERANGAN


O
ElemenPenilaian PAB 1.
1. Pelayanan anestesi termasuk sedasi UU/Pedoman/Standar Nasional
moderat dan dalam) memenuhis Kebijakan Pelayanan Anesthesi
Pedoman Pelayanan Anesthesi
tandart di rumah sakit, nasional, Panduan Pelayanan Anesthesi
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, Kebijakan pelayanan anesthesi
regular dan nyaman (termasuk sedasi Daftar jenis pelayanan anesthesi
Daftar tenaga kesehatan
moderat dan dalam), tersedia untuk Daftar inventaris OK sesuai dengan
memenuhi kebutuhan pasien. standar nasional
Jadwal maintenance inventaris OK
3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan pelayanan anesthesi
moderat dan dalam) tersedia untuk Pedoman pelayanan anesthesi
SPO Operasi di luar jam kerja
keadaan darurat diluar jam kerja. Daftar nakes
Jadwal jaga Sp.An dan perawat
anesthesi
4. Sumber dari luar rumah sakit SK Direktur
diseleksi berdasarkan rekomendasi Surat rekomendasi instalasi
Sertifikat kompetensi
direktur, suatu rekor / catatan kerja Catatan kerja/surat keterangan dari
yang aksetabel, serta dapat tempat kerja atau organisasi
memenuhi undang-undang serta Bukti seleksi/orientasi karyawan
peraturan yang berlaku.
ElemenPenilaian PAB 2.
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan/Pedoman Pelayanan
moderat dan dalam) harus seragam anesthesi
Panduan pelayanan (anesthesi) yang
pada seluruh pelayanan di rumah seragam
sakit (lihat PP.1 EP 1) SPO Pelayanan anesthesi yang
seragam
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan Pelayanan anesthesi
moderat dan dalam) berada dibawah Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
kepemimpinan satu orang atau lebih Sertifikat kompetensi
yang kompeten (lihat juga TKP 5) SK Pengangkatan Kepala IBS
3. Tanggung jawab yang meliputi Pedoman Organisasi IBS
pengembangan, implementasi dan UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
memelihara / menegakkan kebijakan Bukti implementasi (notulen dan
serta prosedur yang ditetapkan dan abensi rapat terkait penyusunan
dilaksanakan. kebijakan/SPO)
Bukti kegiatan monitoring
pelaksanaan kebijakan/SPO
4. Tanggung jawab untuk memelihara / Pedoman Organisasi IBS
mempertahankan program UTW Kepala IBS
Program kerja (Mutu) IBS
pengendalian mutu yang ditetapkan Laporan mutu IBS
dan dilaksanakan.
5. Tanggung jawab dalam Pedoman Organisasi IBS
merekomendasikan sumber luar UTW Kepala IBS
Bukti implementasi (notulen dan
untuk pelayanan anestesi (termasuk absensi rapat terkait penyusunan
sedasi moderat dan dalam) yang rekomendasi sumber luar)
ditetapkan dan dilaksanakan Surat rekomendasi sumber luar
(lihatjuga TKP 3.3 EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau Pedoman Organisasi IBS
dan menelaah seluruh pelayanan UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
anestesi (termasuk sedasi moderat Bukti implementasi (notulen dan
dan dalam) yang ditetapkan dan absensi rapat telaah, rapat rutin
dilaksanakan. instalasi)
Laporan rutin IBS
Laporan audit medis dan penilaian
kinerja (Komdis)
Elemenpenilaian PAB 3.
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, Kebijakan pelayanan anesthesi
menyebutkan sedikitnya elemen a) Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan sedasi moderat dan dalam,
sampai dengan f) tersebut diatas, termasuk poin (a)-(f)
mengarahkan pelayanan pasien SPO sedasi moderat dan dalam
untuk menjalani sedasi moderat dan (dewasa), termasuk poin (a)-(f)
dalam (lihat juga AP.2 EP 3; PP1 EP SPO sedasi moderat dan dalam
3; dan MPO 4 EP 1) (anak), termasuk poin (a)-(f)
2. Petugas yang kompeten yang Pedoman Organisasi IBS
diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
dalam pengembangan kebijakan dan Bukti implementasi (notulen dan
prosedur. abensi rapat terkait penyusunan
kebijakan/SPO)
Bukti kegiatan monitoring
pelaksanaan kebijakan/SPO
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai Kebijakan pelayanan anesthesi
kebijakan rumah sakit, untuk Kebijakan asesmen pasien
Pedoman asesmen pasien
mengevaluasi risiko dan ketepatan Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
sedasi bagi pasien (lihatjuga AP 1.1 SPO asesmen pra-sedasi
EP 1) Bukti rekam medis (form asesmen
pra-sedasi)
4. Petugas yang kompeten, dan yang Pedoman organisasi IBS (peryaratan
bertanggung jawab untuk sedasi, tim anesthesi)
SK penetapan tim anesthesi
harus memenuhi kualifikasi Sertifikat kompetensi
sekurang-kurangnya untuk elemen g) Kewenangan klinis
sampai dengan k) tersebut dimaksud
dan tujuan.
5. Seorang petugas yang kompeten Pedoman organisasi IBS (peryaratan
memonitor pasien selama sedasi dan tim anesthesi)
SK penetapan tim anesthesi
mencatat semua pemantauan. Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
Panduan monitoring sedasi
SPO monitoring pasien selama sedasi
(petugas)
Bukti rekam medis (form monitoring
sedasi)
6. Dibuat dan didokumentasikan Panduan pulih sadar
criteria untuk pemulihan dan SPO kriteria pulih sadar
Bukti rekam medis
discharge dari sedasi.
7. Sedasi moderat moderat dan dalam Kebijakan pelayanan anesthesi
diberikan sesuai kebijakan rumah Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan sedasi moderat dan dalam,
sakit. termasuk poin (a)-(f)
SPO sedasi moderat dan dalam
(dewasa), termasuk poin (a)-(f)
SPO sedasi moderat dan dalam
(anak), termasuk poin (a)-(f)
Bukti rekam medis
Elemenpenilaian PAB 4.
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan Kebijakan pelayanan anesthesi
pada setiap pasien (lihat juga AP 1.1 Kebijakan asesmen pasien
Pedoman pelayanan anesthesi
EP 1) Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
SPO asesmen pra-sedasi (dewasa)
SPO asesmen pra-sedasi (anak,
kebutuhan khusus)
Bukti rekam medis (form asesmen
pra-sedasi)
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan Panduan asesmen pasien (pra-
untuk re-evaluasi pasien segera induksi)
SPO asesmen pra-induksi
sebelum induksi anestesi, sesaat Bukti rekam medis (form asesmen
sebelum diberikan induksi anestesi. pra-induksi)
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh Panduan pelayanan anesthesi
petugas yang kompeten untuk (asesmen-persyaratan petugas)
Sertifikat kompetensi
melakukannya. Kewenangan klinis
4. Kedua asesmen di dokumentasikan Bukti rekam medis (form asesmen
dalam rekam medis. pra-sedasi dan form asesmen pra-
induksi)
Elemenpenilaian PAB 5
1. Pelayanan anestesi setiap pasien Kebijakan pelayanan anesthesi
direncanakan Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
SPO asesmen pra-sedasi (terkait
rencana pelayanan anesthesi)
Bukti rekam medis (form asesmen
pra-sedasi, disertakan rencana
pelayanan anesthesi, CPPT)
2. Rencana tersebut didokumentasikan Bukti rekam medis (form asesmen
pra-sedasi, disertakan rencana
pelayanan anesthesi, CPPT)
Elemenpenilaian PAB 5.1
1. Pasien, keluarga dan pengambil Kebijakan Pemberian edukasi-
keputusan diberi pendidikan tentang informasi kepada pasien dan keluarga
Pedoman pemberian edukasi-
risiko, manfaat dan alternative informasi
anestesi (lihat juga HPK 6.4 EP 2) Pedoman persetujuan tindakan
kedokteran
Panduan pemberian edukasi-
informasi (anesthesi)
Panduan pemberian inform consent
(anesthesi)
SPO pemberian edukasi-informasi
(anesthesi)
SPO pemberian inform consent
(anesthesi)
Materi edukasi
Bukti rekam medis (form edukasi
pasien, inform consent
persetujuan/penolakan anesthesi)
2. Anestesiolog atau petugas lain yang SK penetapan petugas
kompeten memberikan edukasi Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
tersebut. SPO... (petugas)
Elemenpenilaian PAB 5.2
1. Anestesi yang digunakan dituliskan Kebijakan pelayanan anesthesi
dalam rekam medis pasien (lihat Panduan pencatatan/dokumentasi
sedasi (obat)
juga PP 2.1 EP 7, dan MKI 19.1 EP SPO pencatatan obat anesthesi
4) (ditulis dalam rekam medis)
2. Teknik anestesi yang digunakan Kebijakan pelayanan anesthesi
dituliskan dalam rekam medis Panduan pencatatan/dokumentasi
sedasi (teknik anesthesi)
anestesi pasien. SPO pencatatan teknik anesthesi
(ditulis dalam rekam medis)
3. Dokter spesialis anestesi dan atau Kebijakan pelayanan anesthesi
perawatan estesi dan asisten anestesi Panduan pencatatan/dokumentasi
sedasi (tim anesthesi)
dicatat direkam medis anestesi SPO pencatatan tim anesthesi (ditulis
pasien. dalam rekam medis)
Elemenpenilaian PAB 5.3
1. Kebijakan dan prosedur mengatur Kebijakan pelayanan anesthesi
frekuensi minimum dan tipe Panduan monitoring sedasi (frekuensi
dan tipe monitoring dengan pola yang
monitoring selama tindakan anestesi seragam pada tindakan yang sama)
dan polanya seragam untuk pasien SPO monitoring sedasi (frekuensi
yang serupa yang menerima tindakan dan tipe monitoring) (ditulis dalam
anestesi yang sama waktu pemberi rekam medis)
ananestesi (lihatjuga AP 2 EP 1-3) Bukti rekam medis
2. Status fisiologis dimonitor secara Panduan monitoring sedasi (status
terus menerus selama pemberi fisiologis)
SPO monitoring status fisiologis
ananestesi, sesuai kebijakan dan selama sedasi (ditulis dalam rekam
prosedur (lihat juga AP 2 EP 1 dan medis)
2) Bukti rekam medis
3. Hasil monitor dituliskan kedalam Bukti rekam medis
rekam medis anestesi pasien (lihat
juga MKI 19.1 EP 4)
Elemenpenilaian PAB 6.
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan Kebijakan pelayanan anesthesi
selama periode pemulihan pasca Pedoman pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan pulih sadar
anestesi (lihat juga AP.2 EP 3) Panduan pulih sadar pasien
Panduan monitoring di ruang pulih
sadar
SPO monitoring di ruang pulih sadar
Bukti rekam medis (form monitoring
ruang pulih sadar)
2. Temuan selama monitoring SPO monitoring di ruang pulih sadar
dimasukkan kedalam rekam medis (ditulis di rekam medis)
pasien, baik dicatat atau secara Bukti rekam medis
Lihat MKI 19.1
elektronik (lihat juga MKI 19.1 EP
4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca Panduan transfer pasien(dari ruang
anestesi (atau monitoring pemulihan pulih sadar)
Kriteria pulih sadar (Aldrette score)
dihentikan) sesuai dengan alternative SPO transfer pasien dari ruang pulih
yang diuraikan dalam a) sampai sadar
dengan c) maksud dan tujuan. SPO Aldrette score
Bukti rekam medis (form timbang
terima, SBAR)
4. Waktu dimulai dan diakhirinya SPO monitoring (pencatatan waktu)
pemulihan dicatat dalam rekam Bukti rekam medis (penulisan waktu)
medis pasien.
Elemenpenilaian PAB 7
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, Kebijakan pelayanan bedah
dokter yang bertanggungjawab Kebijakan asesmen pasien
Pedoman pelayanan bedah
mendokumentasikan informasi Pedoman asesmen pasien
asesmen yang digunakan untuk Panduan asesmen pra-bedah
mengembangkan dan mendukung (asesmen informasi)
tindakan invasive yang direncanakan SPO asesmen pra-bedah
(lihat juga AP 1.5.1 EP 1; AP 5.3 EP SPO asesmen informasi (pra-bedah)
Bukti rekam medis (form asesmen
3 dan AP 6.4 EP 3) pra-bedah)
2. Setiap asuhan bedah pasien Panduan Asuhan Bedah
direncanakan berdasarkan informasi Panduan Asesmen pra-bedah
(rencana tindakan)
asesmen. SPO asesmen pra-bedah (rencana
tindakan)
SPO Asuhan bedah (Medis dan
Keperawatan)
Bukti rekam medis (Asesmen Pra-
bedah, Laporan operasi, Asuhan
Keperawatan bedah, CPPT)
3. Sebelum tindakan, diagnosis Bukti rekam medis (form asessmen
praoperatif dan rencana tindakan pra-bedah, CPPT, berisikan diagnosis
pra operatif dan rencana tindakan)
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien oleh dokter yang
bertanggungjawab (lihat juga AP
1.5.1 EP 1 dan MKI 19.1 EP 3)
Elemenpenilaian PAB 7.1
1. Pasien, keluarga dan pembuat Manual KKI
keputusan diedukasi tentang risiko, Kebijakan Pemberian edukasi-
informasi kepada pasien dan keluarga
manfaat, komplikasi yang berpotensi Pedoman pemberian edukasi-
serta alternative yang berhubungan informasi
dengan prosedur bedah yang Pedoman persetujuan tindakan
direncanakan (lihat HPK 6.4 EP 1) kedokteran
Panduan pemberian edukasi-
informasi (tindakan invasif)
Panduan pemberian inform consent
(tindakan invasif)
SPO pemberian edukasi-informasi
(tindakan invasif)
SPO pemberian inform consent
(tindakan invasif)
Materi edukasi
Bukti rekam medis (form edukasi
pasien, inform consent
persetujuan/penolakan tindakan
invasif)
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, Kebijakan Pemberian edukasi-
risiko dan manfaat dari, maupun informasi kepada pasien dan keluarga
Pedoman pemberian edukasi-
alternative terhadap darah dan informasi
produk darah yang digunakan. Pedoman persetujuan tindakan
kedokteran
Panduan pemberian edukasi-
informasi (anesthesi)
Panduan pemberian inform consent
(produk darah)
SPO pemberian edukasi-informasi
(produk darah)
SPO pemberian inform consent
(produk darah)
SPO pemberian produk darah
(masing2 produk darah)
Materi edukasi
Bukti rekam medis (form edukasi
pasien, inform consent
persetujuan/penolakan transfusi)
3. Dokter bedah atau petugas lain yang Kebijakan/panduan edukasi-
kompeten memberikan edukasi(lihat informasi (petugas yang berwenang)
SPO pemberian edukasi-informasi
HPK 6.1 EP 2) (petugas yang berwenang)
SPO pemberian inform consent
(petugas yang berwenang)
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi (?)
Bukti rekam medis (kolom tanda
tangan berisi DPJP)
Elemenpenilaian PAB 7.2
1. Laporan tertulis operasi atau Kebijakan pelayanan bedah
ringkasan catatan operasi termasuk Pedoman/Panduan (penulisan) rekam
medis
sekurang-kurangnya ada a) sampai Panduan laporan operasi
dengan f) tersebut dari maksud dan SPO laporan operasi, SC
tujuan. Bukti rekam medis (form laporan
operasi, sesuai kriteria)
2. Laporan tertulis operasi, atau SPO laporan operasi (pencatatan
ringkasan catatan operasi dalam waktu, disertai kapan ditulis)
Bukti rekam medis (form laporan
rekam medis pasien, tersedia operasi, disertai catatan waktu)
sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat uga
PP 2.3 maksud dan tujuan)
Elemenpenilaian PAB 7.3
1. Status fisiologis pasien dimonitor Panduan monitoring selama
secara terus menerus selama pembedahan (status fisiologis)
SPO monitoring status fisiologis
pembedahan (lihat juga AP 2 EP 1) selama pembedahan (ditulis dalam
rekam medis)
Bukti rekam medis
2. Temuan dimasukkan dalam status Bukti rekam medis (form monitoring
pasien (lihat juga AP 2 EP 1 dan pembedahan)
MKI 19.1 EP 4)
Elemenpenilaian PAB 7.4
1. Setiap asuhan pasca bedah yang Kebijakan pelayanan bedah
segera pada pasien direncanakan dan Panduan asuhan pasca bedah (medis)
Panduan asuhan pasca bedah
termasuk asuhan medis, (keperawatan)
keperawatan, dan yang lain yang SPO asuhan pasca bedah (medis)
sesuai kebutuhan pasien. SPO asuhan pasca bedah
(keperawatan)
SPO asuhan pasca bedah (gizi)
SPO asuhan pasca bedah (farmasi)
SPO asuhan pasca bedah (rehab
medik)
Bukti rekam medis (form catatan
pasca bedah, asuhan keperawatan
pasca bedah, CPPT)
2. Rencana pasca bedah Panduan asuhan pasca bedah (isi
didokumentasikan didalam rekam menyesuaikan, terkait petugas yang
berwenang dan verifikasi oleh DPJP
medis pasien oleh ahli bedah yang bila diwakilkan)
bertanggung jawab DPJP SPO asuhan pasca bedah (isi
atauverifikasi oleh DPJP yang menyesuaikan, terkait petugas yang
bersangkutan dengan ikut berwenang dan verifikasi oleh DPJP
menandatangani (co- signature) bila diwakilkan)
Bukti rekam medis (form catatan
padarencana yang didokumentasikan pasca bedah, CPPT)
oleh seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasa Panduan asuhan pasca bedah
bedah didokumentasikan pada rekam (keperawatan)
SPO asuhan keperawatan pasca
medis pasien. bedah (terkait penulisan di rekam
medis)
Bukti rekam medis (form asuhan
keperawatan bedah)
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka Panduan asuhan pasca bedah (unit
rencana asuhan paca bedah oleh lain)
SPO asuhan pasca bedah, terkait
pihak lain didokumentasikan dalam penulisan di rekam medis (unit lain)
rekam medis pasien. Bukti rekam medis (CPPT)
5. Rencana pelayanan Kebijakan pelayanan bedah
didokumentasikan pada rekam medis Panduan asuhan pasca bedah
SPO-SPO di atas (disertakan kapan
paien dalam 24 jam tindakan bedah. penulisan di rekam medis, <24 jam
pasca tindakan bedah)
6. Rencana pelayanan dilaksanakan. Contoh pada rekam medis pasien
(yang telah lengkap)