Determinantes

sociais da sade
Aula do Curso Bsico de
Sade Pblica
ENSP, abril de 2006
 Determinantes da sade
Determinantes sociais de sade (DSS) so as
condies sociais em que as pessoas vivem e
trabalham ou "as caractersticas sociais dentro das
quais a vida transcorre (Tarlov,1996)
Determinantes da sade: alguns so biolgicos ou
esto sob maior controle do indivduo (ex: certas
condutas individuais); outros, de abrangncia
coletiva, so dependentes de polticas pblicas e
das condies polticas, econmicas, sociais,
culturais e ambientais existentes
Para promover sade: atuar sobre o universo dos
determinantes da sade (pessoais e no-pessoais)
 Por que enfatizar
os determinantes sociais?
Os determinantes sociais tem um
impacto direto na sade
Os determinantes sociais estruturam
outros determinantes da sade:
Ambiente
Comportamento

Servios

So as causas das causas

 Modelos de determinao
social da sade
Existem diversos modelos explicativos que
analisam as relaes entre a forma como se
organiza e se desenvolve uma determinada
sociedade e a situao de sade de sua
populao
Desafio a estes modelos: estabelecimento de
uma hierarquia de determinaes entre os
fatores mais globais de natureza social,
econmica, poltica e as mediaes atravs das
quais estes fatores incidem sobre a situao de
sade de grupos e pessoas
 Modelos de determinao
social da sade II
Tal complexo de mediaes permitiria entender
porque no h uma correlao constante entre
os macro-indicadores da riqueza de uma
sociedade, como o PIB, com os indicadores de
sade; embora evidentemente o volume da
riqueza gerado por uma sociedade um
elemento fundamental para proporcionar
melhores condies de vida e de sade
PIB X Expectativa de vida
Modelos de determinao social
da sade III
Uma vez superado um determinado limite de
crescimento econmico de um pas, um
crescimento adicional da riqueza no se traduz
em melhorias significativas das condies de
sade. A partir desse nvel, o fator mais
importante para explicar a situao geral de
sade de um pas no sua riqueza total, mas a
maneira como ela se distribui.
 Campo da sade

Biologia humana

Estilos de vida Sade Ambiente

Servios de sade
 Campo da sade
Biologia humana: idade, gnero, ciclo
de vida (infncia, adolescncia,
maturidade, velhice), herana gentica
Ambiente, incluindo o fsico e o scio-
econmico e cultural
Estilo de vida: higiene pessoal, dieta,
atividade fsica, adies,
comportamento sexual e outros
Servios de sade
Dahlgren e Whitehead
Campo da sade
 Complexo da
qualidade de vida
Habitao
Saneamento e Cultura,
meio ambiente esporte e lazer

Sade Transporte
Qualidade
de vida
Alimentao e
Educao
nutrio
Trabalho e
Outros
renda
 PESQUISA DE OPINIO
Conass/Funasa, Ibope, fev/1998
Principais problemas Observaes
A populao estabelece forte
Desemprego 48%
vnculo positivo entre a
Sade 37% sade ou uma condio
Salrios 37%
saudvel e o trabalho ou a
situao financeira
gua e esgoto 32% Quanto menor o municpio,
Segurana 21% mais as pessoas vem a sade
como problema
Falta de lazer 13%
Quanto menor a
Educao 12% escolaridade, mais as pessoas
vm a sade como problema
Drogas 12%
 Sade: as iniqidades
O principal problema de sade no Brasil so
as iniqidades nas condies sociais e de
sade e no acesso aos servios sociais e de
sade
Iniqidades em sade entre grupos e
indivduos so as desigualdades de sade que
alm de sistemticas e relevantes so tambm
evitveis, injustas e desnecessrias
(Whitehead)
 Sade: a busca da eqidade
Entender a lgica das iniqidades contribui para
super-las, principalmente com polticas pblicas
sociais e de sade, mas sem prescindir do
esforo de toda a sociedade
A eqidade na sade pode ser definida como
ausncia de diferenas injustas, evitveis ou
remediveis na sade de populaes ou grupos
definidos com critrios sociais, econmicos,
demogrficos ou geogrficos
Determinantes sociais da
sade no Brasil
 Dinmica populacional I
Queda expressiva da natalidade e da
fecundidade: em 2025, taxa de reposio
Reduo na velocidade do crescimento
populacional: diferente no territrio e em classes
sociais
Aumento significativo na populao de idosos
(65 e +): cerca de 9 %
Urbanizao da populao: periferias de regies
metropolitanas e cidades mdias do interior
Reduo no nmero absoluto da populao rural
 Dinmica populacional I
Queda expressiva da natalidade e da
fecundidade: em 2025, taxa de reposio
Reduo na velocidade do crescimento
populacional: diferente no territrio e em classes
sociais
Aumento significativo na populao de idosos
(65 e +): cerca de 9 %
Urbanizao da populao: periferias de regies
metropolitanas e cidades mdias do interior
Reduo no nmero absoluto da populao rural
 Dinmica populacional I
Queda expressiva da natalidade e da
fecundidade: em 2025, taxa de reposio
Reduo na velocidade do crescimento
populacional: diferente no territrio e em classes
sociais
Aumento significativo na populao de idosos
(65 e +): cerca de 9 %
Urbanizao da populao: periferias de regies
metropolitanas e cidades mdias do interior
Reduo no nmero absoluto da populao rural
 Dinmica populacional II
Gravidez na adolescncia: 1 parto em 5
ocorre entre adolescentes (menores de 20
anos)
Razo entre os sexos: sobre-mortalidade
masculina na adolescncia - aos 60 anos,
mulheres so 58% e homens 42% da
populao
 Aspectos da dinmica social
Pobreza irredutvel, embora com melhora
Concentrao da renda, idem
Baixa mobilidade social
Desemprego e sub-emprego no cedem
Educao melhora na idade escolar, mas a
evaso continua elevada
Prevalncia muito alta e inaceitvel de
analfabetismo na populao adulta
 Os 10 pases com maiores
desigualdades de renda
Namibia

Lesotho

Botswana

Sierra Leone

Central African Republic

Swaziland

Guatemala

Brazil

South Africa

Paraguay

0 20 40 60 80
Evoluo da mortalidade infantil no Brasil
Mortalidade infantil: determinantes
Iniqidades em sade e regies
Iniqidades em sade e renda
Iniqidades em sade
e situao social
Epidemia moderna: as mortes violentas
Epidemia moderna: as mortes violentas
Epidemia moderna: as mortes violentas
 Saneamento bsico
No Brasil (IBGE, PNAD 2004):
83% dos domiclios urbanos e apenas 25%
dos domiclios rurais recebem gua da
rede geral; problemas deste
abastecimento
70% dos domiclios tem esgoto, mas
apenas 35% do esgoto coletado tratado
80% dos domiclios tem lixo coletado, mas
60% deste lixo tem destino final
inadequado
Profunda desigualdade entre Regies
Saneamento bsico:
quem no tem gua
 Saneamento bsico:
quem no tem esgoto
 TABELA 4
TAXAS DE MORTALIDADE NA INFNCIA POR
CONDIO DE SANEAMENTO, SEGUNDO AS GRANDES REGIES
1988/1992 E 1995/1999

Regio Condies de Saneamento

Adequad gua adequada e Inadequado

o Esgoto inadequado

1988/1992

Brasil 39,1 62,6 77,7

Nordeste 55,3 85,3 110,1

Sudeste 39,8 52,0 62,4

Sul 33,0 47,7 55,5

Centro Oeste 31,8 53,4 56,1

1995/1999

Brasil 32,5 53,3 66,5

Nordeste 54,7 71,9 95,0

Sudeste 27,8 37,4 54,2

Sul 23,7 41,5 43,5

Centro Oeste 23,2 32,9 40,1

Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios.
 Utilizao de servios de sade
A PNAD 2003 apontou que ainda existiam no
Brasil importantes limitaes de acesso aos
servios de sade. No, entanto, mostrou tambm
que entre 1998 e 2003 houve melhora expressiva
em vrios dos indicadores de acesso analisados.

Fonte: IBGE,Suplemento Sade PNAD 2003

 Utilizao de servios de sade
79,3% (139,5 milhes de Postos ou Centros de Sade
52,4%
habitantes) tem servio Consultrios particulares
de sade de uso regular, 18%
contra 71,2% em 1998 Ambulatrios de hospitais
16,9%
A utilizao de postos ou Pronto socorro ou
centros de sade cresceu emergncia - 5,8%
entre 1998 e 2003 (41,8% Ambulatrio ou consultrio
de clnicas - 4,4%
> 52,4%) e maior entre Farmcia - 1,4%
menores de 19 anos,
Fonte: IBGE,
sexo feminino e renda Suplemento Sade PNAD 2003
baixa
 Utilizao de servios de sade
Entre 1998 e 2003, a proporo de pessoas
com pelo menos uma consulta mdica no
ano aumentou de 54,7% para 62,8%
Aumento nas reas urbanas e rurais, mas
uso continua maior entre residentes das
reas urbanas
Aumento tambm em todas as classes de
rendimento, mas diferencial entre as classes
extremas manteve-se alto
Fonte: IBGE,Suplemento Sade PNAD 2003
 Iniqidade no uso de servios
Nos ltimos 12 meses, 62,8% da populao
brasileira declararam ter consultado um mdico
Consulta mdica no ltimo ano: 78,3% na classe
de mais de 20 salrios mnimos e apenas 58,5% nas
pessoas na classe de at 1 salrio mnimo
15,9% da populao (27,9 milhes de pessoas)
nunca fez consulta ao dentista: 31% nas famlias
com renda de at 1 SM e apenas 3% nas famlias
com renda de + 20 SM

Fonte: IBGE,Suplemento Sade PNAD 2003

 Iniqidades em preveno I
Apenas 50,3% das mulheres de 50 anos e
mais referiram j ter se submetido a um
exame de mamografia; portanto, metade das
mulheres nunca fez tal exame
Mamografia positivamente associada
escolaridade, indicando grave desigualdade:
apenas 24,3% das mulheres sem escolaridade
e 68,1% das mulheres com 15 anos ou mais
de estudo fizeram este exame
Fonte: IBGE,Suplemento Sade PNAD 2003
 Iniqidades em preveno II
78,1% das mulheres de mais de 24 anos
foram submetidas a exame preventivo de
cncer de colo de tero; portanto, 1 em
cada 5 mulheres nunca o fizeram
A realizao deste exame tambm estava
associado escolaridade: apenas 55,8% das
mulheres sem escolaridade e 93,1% das
mulheres com 15 anos ou mais de estudo
fizeram preventivo de cncer de colo de tero
Fonte: IBGE,Suplemento Sade PNAD 2003
 Iniqidades na
distribuio da oferta
Distribuio dos mdicos
por Regies
Distribuio de enfermeiros
por Regies
O enfrentamento dos
determinantes sociais
Polticas sociais inter-setoriais
Identificar e desenvolver estratgias para
enfrentar os determinantes sociais da sade
Implementar polticas inter-setoriais
coerentes e articuladas, visando a reduo
das iniqidades sociais e em sade: ao
governamental das trs esferas de governo,
modulada localmente
Pactuao intra e inter-governamental
Mobilizao da sociedade civil
Polticas sociais inter-setoriais
Gerao de trabalho e renda
Sade

Previdncia e assistncia social

Educao

Habitao

Saneamento

Cincia e tecnologia
 Complexo da
qualidade de vida
Habitao
Saneamento e Cultura,
meio ambiente esporte e lazer

Sade Transporte
Qualidade
de vida
Alimentao e
Educao
nutrio
Trabalho e Previd. e
renda assist.soc.
 Agenda Nacional de
Desenvolvimento do CDES
Educao
Pleno emprego
Focalizao e atuao global e integrada
nas reas mais pobres
Universalizao do PSF
Reformas agrria; agricultura familiar
Reforma urbana
CNDI: dinamizao de economias locais
 Polticas de sade
PSF para cidades de pequeno e mdio porte,
com garantia de retaguarda
Modelo urbano: policlnicas
Micro-regies de sade para superar o sub-
dimensionamento de servios
Promoo da sade: polticas pblicas inter-
setoriais, com responsabilizao pelos
efeitos positivos e negativos de cada uma e
do conjunto de polticas sobre a sade
Programa de Sade da Famlia
 Cobertura populacional do
Programa Sade da Famlia
Brasil, 1998 2004

45,0
40,0 39,7
35,7
35,0
31,9
30,0
25,0 25,4
%
20,0 17,4
15,0
10,0 8,8
6,6
5,0
0,0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
ANO
Proporo de gestantes acompanhadas
pelos ACS nas reas cobertas pela SF
Brasil, 1999 - 2003

89,0 90,7
90,0 86,2
84,3
82,6
80,0 85,7
79,8 83,4 68,2
70,0 76,1 64,6
73,7 59,9
55,6
60,0 52,4

50,0

40,0
1999 (2.318 2000 (3.268 2001 (3.865 2002 (4.493 2003 (4.780
Mun) Mun) Mun) Mun) Mun)

pr-natal na unidade pr-natal no 1 trimestre vacina em dia

F o n t e : S i s t e m a d e I n f o r m a o d a A t e n o B s i c a - S I A B
 Taxa de mortalidade infantil nas reas
cobertas pela SF - Brasil, 1999 - 2003
p/ 1000N V

50,0
45,0
40,0
35,0 40,8
30,0 36,1
33,0 31,3
25,0 29,5
27,2
20,0 25,2 23,9 23,6 22,9
15,0
10,0 8,0 6,1 5,1
4,4 3,5
5,0
- 5,5 5,1 3,3 3,1
4,0
1999 (2.317 Mun) 2000 (3.270 mun) 2001 (3.364 Mun) 2002 (4.496 Mun) 2003 (4.781 Mun)

TMI TMI por diarria TMI por IRA TMIpor outras causas
F o n t e : S i s t e m a d e I n f o r m a o d a A t e n o B s i c a - S I A B - B a s e l i m p a
* D ados r ef er i dos.
 Prevalncia de aleitamento materno
exclusivo e desnutrio infantil, nas reas
cobertas pela SF - Brasil, 1999 - 2003

%
80
65,8 67,2
70 63,3
57,4 60,8
60
50
40
30
20
10,1 8,1 7,0 6,1
10 4,8
-
% cas at 4 meses aleitamento materno % de crianas menores de 1 ano
exclusivo desnutridas

1999 (2.218 mum) 2000 (2.964 Mun) 2001 (3.864 Mun) 2002 (4.496 Mun) 2003 (4.780 Mun)

Fonte: Sistem a de Inform ao da Ateno Bsica - SIAB - Base lim pa

PSF: reduo da desnutrio
 Polticas de sade
Agenda redutora da violncia, nos
nveis nacional, estaduais, municipais e
locais
Escolas promotoras da sade

Empresas promotoras da sade

Legislao adequada nas trs esferas de

governo: papel do Poder Legislativo
 Prticas de sade
Fomentar a promoo da sade
Polticasinter-setoriais coerentes
IEC em torno dos fatores de risco: tabagismo,
atividade fsica, dieta, comportamento sexual,
educao para o trnsito e outros
Reforar a preveno
Introduo de novas vacinas: HPV, rotavrus,
Pentabrasil e outras
A nova preveno: customizao e
protocolizao
Comisso Mundial sobre
Determinantes Sociais
da Sade
 Comisso Mundial sobre
Determinantes Sociais da Sade
Assemblia Mundial da Sade de 2004: anncio
da instalao da Comisso Mundial sobre
Determinantes Sociais da Sade (CMDTS)
Maro de 2005: Lanamento da CMDTS em
Santiago, Chile
Assemblia Mundial da Sade de 2005:
apresentao da Comisso pelo Diretor Geral
Processo de difuso em diversos pases do
mundo
 Comisso sobre Determinantes
Sociais da Sade da OMS
Composta de 20
membros, destacados
lderes mundiais do
mundo poltico, de
governos, da sociedade
civil e da academia Criada pela Assemblia
Lidera iniciativa mundial Mundial da Sade de 2004
para criar Comisses Implantada em maro de
Nacionais em todo o 2005, com mandato at
mundo maro de 2008
 Comisso sobre Determinantes
Sociais da Sade da OMS
Michael Marmot (Chair) Pascoal Mocumbi
(UK) (Moambique)
Frances Baum (Austrlia) Ndioro Ndiave (UM, IOM)
Monique Bgin (Canad) Charity Ngilu (Qunia)
Giovanni Berlinguer (UE) Hoda Rashad (Egito)
Mirai Chatterjee (ndia) Amartya Sem (US)
William Foege (US) David Satcher (US)
Yan Guo (China) Anna Tibaijuka
Kivoshi Kurokawa (Japo) (HABITAT, UN)
Pres. Ricardo Lagos (Chile) Denny Vager (Sucia)
Stephen Lewis (UN, frica) Gail Wilensky (US)
Alireza Marandi (Iran)
History: trends and 2005
Commission on

opportunities social
Determinants
of Health
2000s: step-up"
2005
1990s: and new chance
paradigm of for action.
2002
health as
private
Social Determinants issue
re-emerge 2001
dimensions dominant;
of health under Health some
affirmed in for All agenda exceptions. 2000
WHO (1970s),
Constitution action falters
(1948), in 1980s.
1993
downplayed
during 1950s
era of 1982
disease
campaigns.
1978

1948
 Social determinants incorporated
Poverty and painting:
representations in 19th
century Europe
into national policy processes.
Philippa HowdenChapman,
Johan Mackenbach
BMJ VOLUME 325 2128
DECEMBER 2002

Knowledge consolidated, gaps

clarified for action.

CSDH Working with selected country

towards improving health and
Outcomes reducing inequities.

Establishing a WHO reference

Group to incorporate social
Poverty and painting:
representations in
determinants of health .
19th century Europe
Philippa Howden-
Chapman, Johan
Mackenbach
BMJ VOLUME 325 21

SDH inform WHO policy, country

28 DECEMBER 2002

work.
 REUNIES DA CSDH
CHILE Maro 2005
CAIRO Maio 2005
INDIA Setembro 2005
IRAN Janeiro 2006
KENYA Junho 2006
BRASIL Setembro 2006
Comisso Nacional sobre
Determinantes Sociais
da Sade
 Processo de constituio
da CNDSS
Decreto presidencial cria a CNDSS, em
maro de 2005
Grupo de dezessete especialistas e
personalidades da vida social, econmica,
cultural e cientfica do pas, nomeado pelo
Ministro da Sade
Sua constituio expressa o
reconhecimento que a sade um bem
pblico a ser construdo com a
participao solidria de todos os setores
da sociedade brasileira
 Comisso Nacional sobre
Determinantes Sociais da Sade
Iniciativa de grande importncia tica e
humanitria, que visa:
Identificar com maior preciso as causas de
natureza social, econmica e cultural da situao
de sade da nossa populao
Identificar polticas pblicas de sade e extra-
setoriais, assim como iniciativas da sociedade,
que ajudem a enfrent-las, buscando garantir
maior eqidade e melhores condies de sade e
qualidade de vida para os brasileiros
 A CNDSS e a Constituio
A sade direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante polticas sociais e econmicas
que visem reduo do risco de doena e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes
e servios para sua promoo, proteo e
recuperao
Constituio Federal, art.196
 Objetivos da CNDSS I
Decreto de 13 de maro, art. 1o:
I - apoiar e articular a atuao do Poder Pblico,
instituies de pesquisa e da sociedade civil
sobre determinantes sociais relacionados
melhoria da sade e reduo das iniqidades
sanitrias;
II - promover modelos e prticas efetivas
relacionadas aos determinantes sociais da sade
e voltados insero da eqidade em sade nas
polticas de governo;
 Objetivos da CNDSS II
III - contribuir para a formulao e implementao
de polticas, planos e programas de sade
baseados em intervenes sobre os determinantes
sociais que condicionam o nvel de sade;
IV - organizar e gerar informaes e conhecimentos
voltados a informar polticas e aes sobre os
determinantes sociais da sade;
V - mobilizar setores de governo e a sociedade civil
para atuar na preveno e soluo dos efeitos
negativos de determinantes sociais da sade.
 Atribuies da CNDSS I
Decreto de 13/03/2006, art. 3o Com vistas ao
atendimento de seus objetivos, a CNDSS dever:
I - reunir dados sobre intervenes eficazes e propor
polticas relativas aos principais determinantes
sociais, com nfase nas populaesde baixa renda;
II - articular redes de especialistas, lderes sociais e
pesquisadores com vistas a reunir conhecimentos
sobre intervenes e polticas efetivas para
enfrentar os determinantes sociais da sade,
priorizando contextos scio-polticos de baixa
renda;
 Atribuies da CNDSS II
III - fomentar debate social amplo e atuar para que
o Poder Pblico, as organizaes da sociedade
civil e agncia internacionais relacionadas
implementem polticas para intervir sobre os
determinantes sociais que condicionam o nvel
de sade; e
IV - elaborar programa de ao a mdio e longo
prazo para incorporar as suas recomendaes s
polticas, planos e programas relacionados com a
sade, bem como para promover a sua
implementao no mbito da Unio, dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municpios.
 Composio da CNDSS
Adib Jatene Jairnilson Paim
Alosio Teixeira Luclia Santos
Ana Lcia Gazzola Moacyr Scliar
Csar Victora Roberto Smeraldi
Dalmo Dallari Rubem C. Fernandes
Eduardo E. Gouva Sandra de S
Vieira Snia Fleury
Elza Berqu Zilda Arns
Jaguar Paulo Buss (coord.)
Grupo intersetorial da CNDSS
Casa Civil Ministrio do Trabalho e
Ministrio da Fazenda Emprego
Ministrio do Planejamento Ministrio da Previdncia
Ministrio da Sade Social
Ministrio do Ministrio do
Desenvolvimento Social e Desenvolvimento Agrrio
Combate Fome Secretaria de Polticas de
Ministrio da Educao Promoo da Igualdade
Racial
Ministrio da Cincia e Secretaria de Polticas para as
Tecnologia Mulheres
Ministrio da Cultura CONASS
Ministrio do Esporte CONASEMS
Ministrio das Cidades Conselho Nacional Sade
Ministrio do Meio Ambiente OPAS/OMS
Processo de trabalho da CNDSS
Dois anos de trabalhos, com informes
peridicos ao governo e sociedade
Secretaria Tcnica na FIOCRUZ
Organizao dos Fruns Acadmico, de
Gestores e de Articulao da Sociedade Civil
Edital de pesquisas em DSS: R$ 4,5 milhes,
lanamento em 15/03
Articulao com iniciativas inter-setoriais,
como CDES, Fome Zero, CONSEA etc.
 CDSS/Brasil
Mobilizao da sociedade; mdia
Pgina web
Publicaes em vrias formas
Relacionamento estreito com CMDSS/OMS
CDSS sub-regional Mercosul reunio de
Ministros da Sade
CNDSS. Iniqidades em sade no Brasil: nossa mais grave doena.
Rio de Janeiro: CNDSS, 9 pp.
Marmot M, Wilkinson R (eds). Social determinants of health. Oxford:
OPU, 1999.
Marmot, M. Status syndrome. London: Bloomsbury, 2004.
Berkman LF, Kawachi I. Social epidemiology. Oxford: OPU, 2000.
WHO/Comisso sobre Determinante Sociais da Sade. Rumo a um
Modelo Conceitual para Anlise e Ao sobre os Determinantes Sociais de
Sade. Rio de Janeiro: CNDSS, mimeo, 36 pp, 2005 (traduo).
Conselho Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social
(CNES). Agenda Nacional de Desenvolvimento. Braslia/DF, 2005.