PENDAHULUAN
fungsi anggota gerak. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam
jam, stabilisasi fraktur, penutupan kulit serta pemberian antibiotik yang adekuat. 1
Fraktur terbuka terjadi dalam banyak cara, dan lokasi serta tingkat
yang mengenai tubuh. Fraktur terbuka dapat disebabkan oleh trauma langsung
maupun tidak langsung seperti luka tembak, trauma kecelakaan lalu lintas,
lunak.2
Infeksi pada tulang dapat menjadi masalah yang sulit ditangani. Gustilo
dan Anderson melaporkan bahwa 50,7 % dari pasien mereka memiliki hasil kultur
yang positif pada luka mereka pada evaluasi awal. Sementara 31% pasien yang
memiliki hasil kultur negatif pada awalnya, menjadi positif pada saat penutupan
definitif. Oleh karena itu, setiap upaya dilakukan untuk mencegah masalah
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1
3.1 Struktur dan penyembuhan tulang
3.1.1 Struktur
tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal
yang memiliki kekuatan yang besar. Metaphysis adalah bagian tulang yang
melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh
2
langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang. Seluruh tulang dilapisi
carpal
Tulang pipih, antara lain tulang iga, tulang skapula, tulang pelvis
Tulang terdiri atas bagian kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan
bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekular dan di luarnya dilapisi
Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone), tulang ini
dan pada umur 1 tahun tulang imatur tidak terlihat lagi. Tulang imatur ini
3
Tulang matur (mature bone, lamellar bone)
Secara histolgik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel,
korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak
Tulang terdiri atas bahan antar sel dan sel tulang. Sel tulang ada 3, yaitu
osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Sedang bahan antar sel terdiri dari bahan
organik (serabut kolagen, dll) dan bahan anorganik (kalsium, fosfor, dll).
Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang
sangat penting dalam proses osteogenesis dan osifikasi. Sebagai sel osteoblas
terjadi di kemudian hari. Jaringan yang tidak mengandung kalsium disebut osteoid
dan apabila kalsifikasi terjadi pada matriks maka jaringan disebut tulang. Sesaat
4
Gambar 3.2 Histologi Tulang
Osteosit adalah bentuk dewasa dari osteoblas yang berfungsi dalam
adalah sel makrofag yang aktivitasnya meresorpsi jaringan tulang. Kalsium hanya
deosifikasi. Jadi dalam tulang selalu terjadi perubahan dan pembaharuan. Tulang
dapat dibentuk dengan dua cara: melalui mineralisasi langsung pada matriks yang
pertumbuhan tulang berakhir. Setelah fase ini perubahan tulang lebih banyak
sebagai suatu organ biokimia utama tulang. Komposisi tulang terdiri atas:
substansi organik (35%), substansi anorganik (45%), air (20%). Substansi organik
terdiri atas sel-sel tulang serta substansi organik intraseluler atau matriks kolagen
5
dan merupakan bagian terbesar dari matriks (90%), sedangkan sisanya adalah
asam hialuronat dan kondrotin asam sulfur. Substansi anorganik terutama terdiri
atas kalsium dan fosfor dan sisanya oleh magnesium, sodium, hidroksil, karbonat,
dan fluorida. Enzim tulang adalah alkali fosfatase yang diproduksi oleh osteoblas
Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa
jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada
secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga
merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses
penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta
Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu:
6
Gambar 3.3 Proses penyembuhan fraktur
1. Fase hematoma
Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil
daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur.
fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu
7
daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi sisi fraktur segera
setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi
sampai 2 3 minggu.
2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal
Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu
jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi
yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor
Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan
sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas
8
kalsium membentuk suatu tulang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai
fraktur.
4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)
Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan
diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang
secara osteoklasik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan
berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem harvesian dan
1. Umur penderita
Waktu penyembuhan tulang pada anak anak jauh lebih cepat pada orang
9
pada daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan
proses remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin
10
6. Waktu imobilisasi
ujung fraktur.
8. Adanya infeksi
Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur
penyembuhan.
9. Cairan Sinovia
orang dewasa. Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat
11
LOKALISASI WAKTU PENYEMBUHAN (minggu)
Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta 36
Distal radius 6
Humerus 10 12
Klavicula 6
Panggul 10 12
Femur 12 16
Tibia / fibula 12 16
Vertebra 12
Tabel 3.1 Waktu penyembuhan fraktur
fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan
nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh
penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis
fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan
adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat
lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.13
12
3.2 Fraktur
3.2.1 Pengertian
jaringan skeletal akibat tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat
diserap tulang Trauma yang dapat menyebabkan fraktur dapat berupa trauma
langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan, sedangkan trauma
tidak langsung apabila trauma tersebut dihantarkan ke daerah yang lebih dari
daerah fraktur (contoh: jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur
pada klavikula) dan pada keadan ini biasanya jaringan lunak akan tetap utuh.
infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan dari fraktur dan restorasi fungsi
anggota gerak.5
dapat berasal dari flora normal di kulit ataupun bakteri pathogen khususnya
3.2.2 Epidemiologi
sosio-ekonomi, populasi penduduk, dan trauma yang terjadi. Dari data yang
13
dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 3,64 : 1 dan kelompok umur
mayoritas dekade dua atau dekade tiga, dimana mobilitas dan aktifitas fisik
sebanyak 21,3 kasus per 100.000 dalam setahun. Fraktur diafisis menduduki
peringkat terbanyak pada tibia (21,6%), disusul oleh femur (12,1%), radius dan
ulna (9,3%), dan humerus (5,7%). Pada tulang panjang, fraktur terbuka diafiseal
Terbuka
3.2.3 Klasifikasi
Penampikan fraktur dapat sangat bervariasi tetapi untuk alasan yang praktis ,
14
Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).
foto.
mekanisme trauma.
2). Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut
15
terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma
angulasijuga.
3). Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral
4). Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi
1) Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan
saling berhubungan.
2) Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi
tidak berhubungan.
3) Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi
16
c) Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling
menjauh).
Berdasarkan posisi frakur
1. 1/3 proksimal
2. 1/3 medial
3. 1/3 distal
Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.
Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis
tulang.15
Menurut Gustilo dan Anderson pada tahun 1990 membagi fraktur terbuka
1. Grade I : Luka kecil kurang dari 1cm panjangnya, biasanya karena luka
tusukan dari fragmen tulang yang menembus kulit. Terdapat sedikit kerusakan
jaringan dan tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan
lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simple, transversal, oblik pendek
yang hebat atau avulsi kulit. Terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan
kulit dan struktur neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. Tipe ini
17
biasanya di sebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan tinggi. Tipe 3 di
lunak.16
3.2.4 Etiologi
Menurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga, yaitu:17
1. Cedera Traumatik
Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :
a. Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga
18
tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan
yang kuat
2. Fraktur Patologik
Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan
atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat
19
Gambar 3.5 Pathway fraktur
transversal
20
4. Kompresi vertical dapat menyebabkan fraktur komunitif
1. Nyeri terus menerus dan bertambah berat. Nyeri berkurang jika fragmen
fragmen tulang.
21
2. Deformitas dapat disebabkan oleh pergeseran fragmen pada eksremitas.
adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen
trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi
3.2.6 Diagnosis
1. Anamnesis
Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang
fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada
daerah lain.
2. Pemeriksaan fisik
22
1. Syok, anemia atau pendarahan
3. Pemeriksaan Lokal
yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka
keadaan darurat
oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.
o Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan
secara hati-hati.
o Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri
23
Pergerakan (Movement). Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan,
penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan
distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pederita dengan fraktur,
tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan
Pemeriksaan Neurologis
neurotmesis. Kelaianan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena
1. Pemeriksaan radiologis
24
o Foto Polos
pergerakannya
Untuk menentukan teknik pengobatan
Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak
Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler
Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang
Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru.
2 sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, dibawah dan
2 anggota gerak
tulang. Misal: fraktur kalkaneus dan femur, maka perlu dilakukan foto
2 kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya tulang skafoid foto
25
Pemeriksaan radiologis lainnya:
o CT-Scan. Suatu jenis pemeriksaan untuk melihat lebih detail mengenai bagian
tulang atau sendi, dengan membuat foto irisan lapis demi lapis.
o MRI, dapat digunakan untuk memeriksa hampir seluruh tulang, sendi, dan
o Radioisotop scanning
o Tomografi
Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur, tetapi perlu
ditanyakan apakah fraktur terbuka atau tertutup, tulang mana yang terkena dan
lokasinya, apakah sendi juga mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu sendiri.
fraktur. 5,8
3.2.8 Komplikasi
terjadi dalam 24 jam pertama setelah trauma dan setelah beberapa hari
26
Komplikasi dalam 1 minggu pertama pasca trauma disebut sebagai
komplikasi lokal dini dan bila lebih dari 1 minggu pasca trauma disebut
tulang, otot, jaringan lunak, sendi, pembuluh darah, saraf, organ viseral
3.2.9 Prognosis
Semua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat. Dengan terbukanya
barier jaringan lunak, maka patah tulang tersebut terancam untuk terjadinya
infeksi. Seperti kita ketahui bahwa periode 6 jam sejak patah tulang terbuka, luka
yang terjadi masih dalam stadium kontaminasi (golden period) dan setelah waktu
tersebut, luka berubah menjadi luka infeksi. Oleh karena itu penanganan patah
tulang terbuka harus dilakukan sebelum golden periode terlampaui agar sasaran
akhir penanganan patah tulang terbuka tercapai walaupun ditinjau dari segi
27
BAB III
PEMBAHASAN
diperlukan:
1. Pertolongan pertama
membersihkan jalan nafas, menutup luka dengan verban yang bersih dan
imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa
2. Penilaian klinis
Apakah luka itu luka tembus tulang, adaah trauma pembuluh darah atau
3. Resusitasi
nyeri.
28
3. Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus
- Menghilangkan nyeri
Kasus fraktur biasanya terjadi akibat adanya trauma oleh karena perlu
Survei awal bertujuan untuk menilai dan memberikan pengobatan sesuai dengan
dinilai secara tepat dan efisien. Penanganan penderita terdiri atas evaluasi awal
yang cepat serta resusitasi fungsi vital, penangan trauma, dan identifikasi keadaan
kali harus dinilai adalah saluran nafas. Penilain ini untuk mengetahui adanya
obstruksi saluran nafas seperti adanya benda asing, adanya fraktur mandibula atau
kerusakan trakea maupun laring yang dapat mengakibatkan obstruksi jalan nafas.
Harus diperhatikan pula secara cermat mengenai kelainan yang mungkin terdapat
pada vertebra servikalis dan apabila ditemukan kelainan, harus dicegah gerakan
yang berlebihan pada tempat ini dan dapat diberikan alat bantu seperti kolar leher
29
untuk penyangga. Pada beberapa keadaan kemungkinan terdapat kesulitan untuk
membedakan adanya benda asing dalam jalan nafas, fraktur mandibula dan
maksila, robekan trakea atau laring dan trauma servikalis. Pemeriksaan yang
menilai ventilasi. Jalan napas yang bebas bukan berarti ventilasi cukup. Bila ada
kita harus melakukan ventilasi dengan bantuan alat pernapasan berupa kantong
volume darah dan output jantung yang merupakan penyebab utama kematian pada
dapat dibuktikan penyebab yang lain. Pada keadaan ini diperlukan penilaian
secara cepat dan akurat terhadap status hemodinamik penderita yang mengalami
survei awal, dengan menilai tingkat kesadaran, besar dan reaksi pupil. Evaluasi ini
menggunakan metode AVPU, yaitu: A (Alert atau sadar), V (Vocal atau adanya
respon terhadap suara), P (Painful adanya respon terhadap rangsangan nyeri) dan
U (Unresponsive atau tidak ada respon sama sekali). Hasilnya dapat diketahui
30
E: Exposure (kontrol lingkungan). Untuk melakukan pemeriksaan secara teliti
pakaian penderita perlu dilepas (pada pasien tidak sadarkan diri), selain itu perlu
anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologis. Pada awal pengobatan yang perlu
sesuai untuk pengobatan, dan komplikasi yang mungkin terjadi selama dan
sesudah pengobatan.
secara optimal. Reduksi terbuka dapat dilakukan untuk mereduksi fraktur. Metode
tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur namun prinsip yang mendasarinya
tetap sama. Biasanya reduksi fraktur dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah
untuk menjalani prosedur. Harus diperoleh izin untuk melakukan prosedur, dan
ditangani dengan lembut untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. Fraktur seperti
fraktur klavikula, iga dan fraktur impaksi dan humerus tidak memerlukan reduksi.
31
- Retensi/Immobilisasi
seperti semula secara optimal. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus
interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu,
pin dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat digunakan untuk
fiksasi interna yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur.
- Rehabilitasi
pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak. Reduksi dan imobilisasi harus
darah, nyeri, perabaan, gerakan) dipantau, dan ahli bedah ortopedi diberitahu
segera bila ada tanda gangguan neurovaskuler. Kegelisahan, ansietas dan keti-
luasnya gerakan dan stres pada ekstrermitas yang diperbolehkan, dan menentukan
32
2.2 Penatalaksanaan fraktur terbuka
Fraktur terbuka sendiri merupakan suatu kasus emergensi karena dapat terjadi
kontaminasi oleh bakteri dan disertai perdarahan yang hebat dalam waktu 6-8 jam
(golden period). Agar kuman tidak terlalu jauh masuk kedalam tubuh, maka
dilakukan:
1. Pembersihan luka
fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat pada
luka.
Debridemen adalah pengangkatan jaringan yang rusak dan mati sehingga luka
menjadi bersih. Untuk melakukan debridemen yang adekuat, luka lama dapat
diperluas, jika diperlukan dapat membentuk irisan yang berbentuk elips untuk
mengangkat kulit, fasia serta tendon ataupun jaringan yang sudah mati.
cukup untuk fraktur terbuka dan dapat menggunakan cairan normal salin.
33
Fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu fraksi skeletal atau reduksi
terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. Fraktur grade II dan III sebaiknya
4. Penutupan kulit
Fraktur terbuka harus diobati dalam waktu periode emas (6-8 jam mulai dari
akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. Luka dapat dibiarkan
terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. Kulit dapat ditutup
menjadi tegang.
5. Pemberian antibiotik
dalam dosis yang adekuat sebelum, saat dan sesudah tindakan operasi.
6. Pencegahan tetanus
Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian
34
toksoid tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin
(manusia).5
Peralatan proteksi diri yang dibutuhkan saat operasi adalah google, boot
dengan povine iodine, lalu drapping area operasi. Debridemen dilakukan pertama
kali pada daerah kulit. Kemudian rawat perdarahan di vena dengan melakuan
koagulasi. Buka fascia untuk menilai otot dan tendon. Viabilitas otot dinilai
Irigasi dilakukan dengan normal salin. Penggunaan normal salin adalah 6-10 liter
untuk fraktur terbuka grade II dan III. Tulang dipertahankan dengan reposisi.
lunak yang hilang, luka-luka kompleks (complex wound) dapat ditutupi dengan
a. Lokal Flap
Jaringan otot dari ekstremitas yang terlibat diputar untuk menutupi fraktur.
Kemudian diambil sebagian kulit dari daerah lain dari tubuh (graft) dan
35
b. Free Flap
sering diambil dari bagian punggung atau perut. Prosedur free flap
eksternal atau internal. Hal ini penting untuk menstabilkan patah tulang sesegera
mungkin dan mencegah kerusakan jaringan yang lebuh lunak. Adapun metodenya
memerlukan operasi:
a. Fiksasi Internal
operasi fiksasi internal dapat dilakukan dengan aman. Indikasi untuk fraktur
b. Fiksasi Eksternal
Fiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini digunakan
untuk menahan tulang tetap dalam garis lurus. Dalam fiksasi eksternal, pin
36
atau sekrup ditempatkan ke dalam tulang yang patah di atas dan di bawah
yang tepat. Indikasi dilakukan fiksasi eksterna yaitu fraktur terbuka grade II
& III, fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang yang hebat.7
Fraktur terbuka derajat IIIC dimana lesi tidak dapat diperbaiki dan
37
Tabel 2.1 Penilaian amputasi menurut MESS
1. Menghilangkan nyeri
fraktur
38
4. Mengembalikan fungsi secara optimal dengan cara mempertahankan
fungsi otot dan sendi, mencegah atrofi otot dan mencegah kekakuan
sendi
fisioterapi.8
BAB IV
KESIMPULAN
skeletal akibat tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap
39
tulang. Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat. Insiden fraktur terbuka
sebesar 4% dan banyak pada laki-laki. Klasifikasi fraktur terbuka yang dianut
dewasa ini adalah menurut Gustillo dan Anderson. Penyebabnya bisa berupa
trauma langsung dan tidak langsung. Diagnosis fraktur terbuka didapatkan dari
hasil anamnesis, pemeriksaan fisik yang paling bermakna adalah look, feel dan
Tujuan dari tata laksana fraktur terbuka adalah untuk mengurangi resiko infeksi,
terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa hal
yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi
stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian
antibiotik yang adekuat. Komplikasi fraktur sendiri terdiri dari komplikasi umum,
lokal dini maupun lokal lanjut. Prognosis tergantung pada penolongan fraktur itu
DAFTAR PUSTAKA
40
http://emedicine.medscape.com/article/1269242-overview#aw2aab6b3.
Accessed 18 September 2014
3. Jonathan C. Open Fracture. Orthopedics (update 2012, May 27). Available
from http://orthopedics.about.com/cs/ brokenbones/g/openfracture.htm.
Accessed 18 September 2014
4. American College of Surgeons. Advance Trauma Life Support Course for
Physicians (1993), USA
5. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Trauma, Fraktur Terbuka, Edisi
ke-3. Jakarta: PT Yarsif Watampone. 2008; 317-478.
6. American Academy of Orthopaedics Surgeons. 2011. Open Fractures.
Available from http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00582.
Accessed 18 September 2014
7. Lakatos R dan Herbenick MA. General Principles of Internal Fixation.
2009[cited 2011 Feb 2]. Available
from:URL:http://emedicine.medscape.com/article/1269987-overview.
Accessed 18 September 2014
8. Chapman MW. Open Fractures in in Chapmans Orthopaedic Surgery 3rd
ed Vol 1. 2001[online database]. Lippincott Williams & Wilkins.
10. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Struktur dan Fungsi Tulang,
Edisi ke-3. Jakarta: PT Yarsif Watampone. 2008; 6-11.
11. Carlos Junqueira, Jose Carniero, Robert Kelley. 1998. Histologi Dasar.
Jakarta : EGC.
12. Salter RB. Textbook Disorders and Injuries of The Muskuloskeletal
System Third Edition. USA: Lippincott Williams and Wilkins. 1999. p417-
498
13. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM. Rockwood & Green's
Fractures in Adults, 6th Edition. USA: Maryland Composition. 2006. p80-
331
41
14. Court-Brown CM, Brewster N (1996) Epidemiology of open
fractures. Court-Brown CM, McQueen MM, Quaba AA (eds), Management
of open fractures. London: Martin Dunitz, 25-35.
15. Newton CD. Etiology, Classification, and Diagnosis of Fracture.
http://www.ivis.org [diakses 14 Mei 2011].
16. Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D (1990) Current Concepts Review.
The Management of Open Fractures. J. Bone and Joint Surg, 72-A(2):
299303.
17. Sachdeva R.K., 1996. Catatan Ilmu Bedah. Ed 5, Jakarta: Hipocrates, hal
245-249
18. Apley, A. Graham. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley.
Widya Medika: Jakarta.
42