2017515 FTA::FichaTcnicaAmbiental::

DIRECCINGENERALDEASUNTOSAMBIENTALES

CDIGO
INTERNO
FTA03698
15/05/2017

AplicativoVirtual:FichaTcnicaAmbiental

La presente Ficha Tcnica Ambiental (FTA) tiene carcter de Declaracin Jurada, por lo que el Titular del
proyectoyelprofesionalresponsabledesullenado,seacogenalapresuncindeveracidadestablecidaenel
artculo IV del Ttulo Preliminar y el artculo 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.Encasodecomprobarsequelainformacinconsignadaenelpresenteinstrumentonocorrespondaa
la verdad de los hechos, tanto el Titular del proyecto, como el profesional responsable de su llenado, sern
sujetosalasaccionesadministrativasojudicialesquecorrespondan.

Esteaplicativopermitequeguardeslainformacinporseccionesyenmomentosdistintos,encasono
registrestodatuinformacinenunsoloda.Solodebesanotarelnmerointernoquetearrojaelaplicativo
alguardarlaseccinI.

Antesdeempezar,respondelassiguientespreguntas:

1.ElProyectohainiciadoobras? Si No

2.ElProyectoesunProyectodeInversinPblica
Si No
(PIP)?

SiyahasguardadopartedetuinformacinenesteaplicativoycuentascontucdigointernodeFTA,
marcaestacasilla.

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I.DATOSGENERALES(*)


1.1IngresaelcdigoSNIP:

335738

1.2NombredelProyecto:

MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE EN EL CASERIO DE NUEVO
TASAJERASYCREACIONDELSERVICIODESANEAMIENTORURALENLOSCASERIOS
DETASAJERASYNUEVOTASAJERAS,DISTRITODEPAIMASAYABACAPIURA

1.3Poblacinbeneficiaria:

465

1.4TipodeAdministrado:

Pblico

1.5NombredelAdministrado:

MUNICIPALIDADDISTRITALDEPAIMAS

1.6NombredelRepresentanteLegal:

CARLOSDANIELRODRIGUEZROSARIO

DATOSDELPROFESIONALRESPONSABLE

1.7Nombredelprofesionalresponsable:

LUISRUBENCASTILLOTALLEDO

1.8DNI:

02869321

1.9Direccin:

QUINTAJULIAK6APIURA
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1.10NColegiatura:

62570

1.11Telfono/Celular:

945065091

1.12Email:

castaluru@gmail.com

DeclaracinJurada:(Descargaelformatoaqu)

(Max.4MB)ArchivoAdjunto:852349570_formato01tasajeras001.pdf

Es obligatorio el ingreso de correo electrnico vlido para completar el registro. Ingresa el correo electrnico y pulsa el botn "VALIDAR CORREO"
automticamente recibirs un codigo de verificacin en el correo ingresado, el cual debers anotarlo en el recuadro que aparecer debajo del campo de
correoelectrnico.Debesingresardichocdigoysoloaspodrsfinalizarelregistrodetuinformacin.
Nota:RevisatuCorreoNoDeseadosiesquevisualizasqueentuBandejaPrincipalnollegaelcorreoautomticoconelcdigodeverificacin.

II.LOCALIZACINDELPROYECTO(*)

2.1Tipodezonaaintervenir:

Rural

2.2Regin:

2.3Provincia:

2.4Distrito:

2.5Localidad:

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarlaLocalizacin)

Departamento Provincia Distrito Localidad ubigeoccpp

PIURA AYABACA PAIMAS NUEVOTASAJERAS 2002070031

PIURA AYABACA PAIMAS TASAJERAS 2002070033

2.6Coordenadasdelreaqueencierraloscomponentesdelproyecto(UTMWGS84):

Zona:

17S

Planodeubicacin

(Max.4MB)ArchivoAdjunto:175314411_PLANODEUBICACION.pdf

Punto:

Norte:

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Este:

Cota:

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarlaCoordenada)

Punto Norte Este Cota

1 9486592.155 626699.588 1490

2 9486085.721 626445.977 1490

3 9487152.606 606497.527 1490

4 9489440.666 606648.773 1490

5 9489396.763 616312.950 1490

6 9487395.986 61615.858 1490

III.ANTECEDENTESDELPROYECTO(*)

3.1Descripcindelsistemaexistenteenlalocalidady/olocalidadesinmersasenelproyecto:
siguientes:PaseAreoN01L=20.00m1+0801+100PaseAreoN02L=20.00m
1+2401+260
ConexionesDomiciliariasdeAguaPotable:Seproyectan74conexionesdomiciliariasde
agua potable para las viviendas y colegios, templos etc. Con una longitud promedio de
20.00mdesdelareddedistribucinhastalacajadevlvulasalingresodelavivienda.La
tuberadomiciliariaesde1/2"yseincluyenlosaccesoriosparatalfin.

IV.DESCRIPCINDELPROYECTO

4.1Tipodeproyecto:(*)

Integral

4.2Descripcindeloscomponentesproyectados:(*)
Encasodemodificacionesdecomponentes,ampliacionesdelproyectoomejorastecnolgicasdeberdeprocedersedeacuerdoaloestablecidoenel

artculo4delD.S.0542013PCM

1.00CaptacinUnd1
2.00ReservorioUnd1
3.00TuberadeConduccinml1,412.04
4.00TuberadeDistribucinRamal1Ml3,631.92
5.00TuberadeDistribucinRamal2Ml91.52

4.3Elproyectocuentacondisponibilidadhdrica?:(*)

Si

AdjuntarDocumentodedisponibilidadhdrica

(Max.4MB)ArchivoAdjunto:268962426_RESOLUCIONALATASAJERAS001.pdf

4.4Tipodecaptacindeagua:(*)

Superficiales

4.5FuentedeaguaycantidadNdeCaptaciones:

01

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(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarlaFuentedeagua)

TipodeFuentedeAgua Caudaldecaptacin

Manantial 0.32

4.6Sistemadeaguapotable:

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarelSistemadeAguaPotable)

TipodeSistemadeAguaPotable

Porgravedadsintratamiento

4.7PlantadeTratamientodeAguaPotable(PTAP)

(Max.4MB)

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarlaPTAP)

4.8DescripcindeloscomponentesdelaPTAP:

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarelcomponente)

4.9Sistemadedisposicindeexcretas:(*)
AprobadasporelProgramaNacionaldeSaneamientoRural

Unidadbsicadesaneamientodearrastre

4.10PlantadeTratamientodeaguaresidual(PTAR)
NoaplicaencasodeUBS

IndicarcantidaddePTAR:

TipodeTratamiento:

TipodeTecnologa:

Caudaldeafluente(l/s):

Caudaldeefluentefinal(l/s):

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PlanodelaPTAR(Georreferenciado)

(Max.4MB)

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarelregistro)

ComponentedelaPTAR :

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarelcomponente)

4.11Calidaddelefluenteproyectado:

Concentracin Nivelde
Parmetro UNID LMP
proyectada cumplimiento

pH unidad 0 6.58.5 NoCumple

T C 0 <35 Cumple

Coliformes
NMP/100mL 0 <10000 Cumple
Termotolerantes

Demanda
Bioqumicade mg/L 0 <100 Cumple
Oxgeno(DBO)

DemandaQumica
mg/L 0 <200 Cumple
deOxgeno(DQO)

Aceitesygrasas mg/L 0 <20 Cumple

Slidossuspendidos
mg/L 0 <150 Cumple
totales

4.12Tipodedisposicinfinaldeaguaresidualtratada:

Elegir

4.13Tiempodeejecucindeobradelproyecto(meses):(*)

Cronogramadeejecucindeobra:

(Max.4MB)ArchivoAdjunto:154394205_compressed_10.1CRONOGRAMADEEJECUCIONDEOBRA
(1).pdf

4.14ManualdeOperacinyMantenimiento:(*)

(Max.4MB)ArchivoAdjunto:1305156781_14.1MANUALDEOPERACIONY
MANTENIMIENTO.compressed.pdf

4.15Responsabledelaetapadeoperacinymantenimiento:(*)

JASSDETASAJERASYNUEVOTASAJERAS

V.CONDICIONESAMBIENTALESYSOCIALESDELENTORNODELPROYECTO
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5.1Caractersticasdelazonadeemplazamientodelproyecto(flora,fauna,cuerposdeagua,etc):

FactorAmbiental:

Brevedescripcindelentorno:

Ev.calidadambientallneabase:

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarelFactorAmbiental)

Factor Lnea
Descripcin
Ambiental Base

ELCLIMAESTEMPLADOAFRIO,NOEXISTEPARQUEAUTOMOTORSOLOALGUNASMOTOSQUENOPONENEN
AIRE Alta
PELIGROELAIRE,TAMPOCOEXISTEINDUSTRIASQUEPUEDANCONTAMINARELAIRE

PARAAMBOSCASERIOSLAFUENTEESUNASOLADENOMINADALAPEA,QUESEGUNLOSANALISIS
AGUA Alta
REALIZADOSESAPTOPARASUCONSUMODESPUESDEUNPEQUEOTRATAMIENTO

LOSPRINCIPALESTIPOSDESUELOSONSIMILARESENLOSDOSCASERIOS,MAYORMENTESONORGNICOS
SUELO Medio
APTOSPARALAAGRICULTURA,LATOPOGRAFIAMUYACCIDENTADA

EXISTEPRESENCIADEMUCHOSARBOLES,ESPECIALMENTEELCEIBO,CAPTUS,PALOSANTO,MADEREROSDE
FLORA Alta
LAZONA

ENELAREADONDESEEJECUTARAELPROYECTOEXISTENUNAVARIEDADDEANIMALESCOMO,PALOMAS,
FAUNA GALLINAZOS.GAVILANBLANCO.ZORRILLOS,VENADOS.OSOSHORMIGUEROS,TIGRILLOS,ALGUNOS Alta
REPTILESPEQUEOSTAMBIENEXISTEFAUNADOMESTICACOMOGALLINAS,PAVOS,CABRITOS,

LAZONATIENEUNPAISAJENATURAL.CONFORMACIONESVEGETALESQUESIRVENDEPASTOSPARAEL
PAISAJE Alta
GANADO

ELCLIMAESTEMPLADOAFRIO,NOEXISTEPARQUEAUTOMOTORSOLOALGUNASMOTOSQUENOPONENEN
AIRE Alta
PELIGROELAIRE,TAMPOCOEXISTEINDUSTRIASQUEPUEDANCONTAMINARELAIRE

PARAAMBOSCASERIOSLAFUENTEESUNASOLADENOMINADALAPEA,QUESEGUNLOSANALISIS
AGUA Alta
REALIZADOSESAPTOPARASUCONSUMODESPUESDEUNPEQUEOTRATAMIENTO

LOSPRINCIPALESTIPOSDESUELOSONSIMILARESENLOSDOSCASERIOS,MAYORMENTESONORGNICOS
SUELO Medio
APTOSPARALAAGRICULTURA,LATOPOGRAFIAMUYACCIDENTADA

EXISTEPRESENCIADEMUCHOSARBOLES,ESPECIALMENTEELCEIBO,CAPTUS,PALOSANTO,MADEREROSDE
FLORA Alta
LAZONA

ENELAREADONDESEEJECUTARAELPROYECTOEXISTENUNAVARIEDADDEANIMALESCOMO,PALOMAS,
FAUNA GALLINAZOS.GAVILANBLANCO.ZORRILLOS,VENADOS.OSOSHORMIGUEROS,TIGRILLOS,ALGUNOS Alta
REPTILESPEQUEOSTAMBIENEXISTEFAUNADOMESTICACOMOGALLINAS,PAVOS,CABRITOS,

LAZONATIENEUNPAISAJENATURAL.CONFORMACIONESVEGETALESQUESIRVENDEPASTOSPARAEL
PAISAJE Alta
GANADO

AdjuntarPlanodereadeInfluenciaAmbiental:

(Max.4MB)ArchivoAdjunto:161209130_AMBIENTAL.pdf

PARTICIPACINCIUDADANA(encasoqueelproyectocuenteconunaPTAR):

5.2DescribirelresultadodelaConsultaCiudadana(sicorresponde)

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Talleres,Actas,etc:

(Max.4MB)

VI.IDENTIFICACINDEIMPACTOSAMBIENTALES(*)

6.1 Descripcin de los impactos ambientales, durante las etapas de ejecucin de obra, O&M, cierre y
abandono:

EtapadelProyecto:

Denominacindelimpacto:

Medioalqueafecta:

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarelImpactoAmbiental)

Medioalque
EtapadelProyecto DenominacindelImpacto
afecta

EJECUCION GENERACIONDEEMPLEO ECONOMICO

OPERACIONY
MEJORADELACALIDADDEVIDA SOCIAL
MANTENIMIENTO

OPERACIONY
DISMINUCIONDELASENFERMEDADES SOCIAL
MANTENIMIENTO

EJECUCION ACCIDENTESLABORALES SOCIAL

EJECUCION POSIBLEALTERACIONDELPAISAJE PAISAJISTA

POSIBLEAFECTACIONDELAFAUNAPORPERTURBACIONTEMPORALDEL
EJECUCION BIOTICO
HABITAD

EJECUCION POSIBLEAFECTACIONDELAFLORAPORDESBROCEDECOBERTURAVEGETAL BIOTICO

EJECUCION POSIBLEAFECTACIONDELSUELOPORDERRAMESDECOMBUSTIBLES FISICO

AFECTACIONALACALIDADDELAGUAPORINADECUADOSMANEJODE
EJECUCION FISICO
RESIDUOSSOLIDOS

EJECUCION AFECTACIONALACALIDADDELAIRE FISICO

VII. MEDIDAS DE PREVENCIN Y DE CONTROL (etapa de ejecucin de obra, O&M, cierre y

abandono)(*)

EtapadelProyecto:

Denominacindelimpacto:

Medioalqueafecta:

Tipodemedida:

Medidapropuesta:

Responsabledelaimplementacin:

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(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarlaMedida)

Medioal Responsablede
Denominacin
Etapa que Tipodemedida Medidapropuesta la
delImpacto
afecta implementacin

ACCIDENTES CAPACITACIONENPREVENCIONDE EJECUTORDE

EJECUCION SOCIAL CAPACITACION
LABORALES ACCIDENTES OBRA

ELIMINACIONDE
ALTERACINAL ELIMINACIONDEDESMONTE,LIMPIEZA EJECUTORDE
EJECUCION PAISAJISTA MATERIAL
PAISAJE DURANTELAEJECUCIONDEOBRA OBRA
EXCEDENTE

AFECTACIONALA TEMASDENOCAZAYCAPTURADE EJECUTORDE

EJECUCION FISICO CAPACITACION
FAUNA ANIMALES OBRA

AFECTACIONALA REPONER EJECUTORDE

EJECUCION FISICO REPOSICIONDECOBERTURAVEGETAL
FLORA COBERTURA OBRA

AFECTACIONALA CAPACITACIONENMANEJODERESIDUOS
CAPACITACIONAL EJECUTORDE
EJECUCION CALIDADDEL FISICO SOLIDOSEIMPLEMENTACIONDE
PERSONAL OBRA
AGUA CONTENEDORES

AFECTACIONALA DISMINUCIONDE EJECUTORDE

EJECUCION FISICO RIEGOYHUMEDECIMIENTO
CALIDADDELAIRE POLVOS OBRA

VIII.PROGRAMADEMANEJODERESIDUOSSLIDOS(*)

EtapadelProyecto:

Tipoderesiduo:

Cantidad(m3):

TipodeAlmacenamiento:

Disposicinfinal:

Responsabledelaimplementacin:

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarelregistro)

Etapadel Tipode Disposicin Responsabledela

Tipoderesiduo Cantidad
Proyecto Almacenamiento Final implementacin

MATERIAL ACUMULACINPOR EJECUTORDEOBRA

EJECUCION 60 RELLENOS
EXCEDENTE SECTORES SUPERVISION

Total: 60

*ElTitulardeberdepresentarlaDeclaracinAnualdelManejodeResiduosSlidosdelasactividadesdela
Construccin y Demolicin, a travs del Aplicativo virtual ubicado en la direccin web:
http://nike.vivienda.gob.pe/SICA/modulos/rrss.aspx,segnloestableceenlaR.M.N2202015VIVIENDA

IX.PROGRAMADEMONITOREOAMBIENTAL(encasoqueelproyectocuenteconunaPTAR)
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EtapadelProyecto:

FactorAmbiental:

Parmetrosdemonitoreo:

EstacindeMonitoreo(UTM):

FrecuenciadeMonitoreo:

NormaAplicable:

Responsabledelaimplementacin:

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarelregistro)

Planodeubicacindelasestacionesdemonitoreogeorreferenciado:

(Max.4MB)

X.PLANESYCRONOGRAMASDELPROYECTO

PLANDECONTINGENCIAS(encasoelproyectocuenteconunaPTAR)

Actividad:

Responsabilidad:

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarelregistro)

Actividades Responsabilidad

PROGRAMADECONTINGENCIA EMPRESAEJECUTORA

PERSONALCAPACITADOENPRIMEROSAUXILIOS EMPRESAEJECUTORA

PROGRAMADECONTINGENCIA EMPRESAEJECUTORA

PERSONALCAPACITADOENPRIMEROSAUXILIOS EMPRESAEJECUTORA

PLANDECIERREOABANDONODELAETAPADEEJECUCINDEOBRA

Actividad:

Responsabilidad:

(Pulsaelbotn"AGREGAR"paraagregarelregistro)

Actividades Responsabilidad

MONITOREODESUELOS EMPRESAEJECUTORA

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MONITOREODESUELOS EMPRESAEJECUTORA

CRONOGRAMAYPRESUPUESTODELAIMPLEMENTACINDELASMEDIDAS

Cronogramadeimplementacin:

(Max.4MB)ArchivoAdjunto:220863116_CRONOGRAMA.pdf

Presupuestodeimplementacin:

(Max.4MB)ArchivoAdjunto:674222644_PRESUPUESTO.pdf

CRONOGRAMA DE ELABORACIN DE REPORTE DE CUMPLIMIENTO DE COMPROMISOS

AMBIENTALES

Frecuenciadeelaboracindelosreportesetapadeejecucindeobra

MENSUAL

Frecuenciadeelaboracindelosreportesetapadeoperacinymantenimiento

MENSUAL

*ElTitulartendrunplazodequince(15)dscalendario,finalizadoelperododeelaboracindelreportedela
etapadeejecucindeobra,paralapresentacindeesteantelaDGAA,elcualserealizardemaneravirtual
atravsdelaplicativovirtual

2016::SGA::SISTEMAINFORMTICODEGESTINAMBIENTAL
DESARROLLADOPORLADIRECCINGENERALDEASUNTOSAMBIENTALES
TEL:2117930anexo:3247|EMAIL:medio.ambiente@vivienda.gob.pe
Paraunamejorvisualizacindelosaplicativosvirtuales,
utiliceelnavegadorGoogleChrome

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