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Psicologia & Sociedade; 23(n. spe.

), 129-139, 2011

PSICOLOGIA NA ATENO BSICA SADE:


DEMANDA, TERRITRIO E INTEGRALIDADE
PSYCHOLOGY IN PRIMARY HEALTH CARE:
DEMAND, TERRITORY AND INTEGRALITY

Luciene Jimenez
Universidade Bandeirante de So Paulo, So Paulo, Brasil

Resumo
O incio do exerccio da psicologia nos servios brasileiros de Ateno Bsica Sade (UBS) aconteceu na dcada
de 1980. Na dcada seguinte, sob inmeras crticas a uma prtica individualizante, deu-se sua excluso formal da
Estratgia Sade da Famlia, o que no impediu a realizao de trabalhos. Neste artigo, o relato de uma anlise
da demanda no ano de 1996, realizada a partir de anamneses em grupos e do referencial da psicologia/anlise
institucional, revelou a importncia das disputas sobre o territrio e do histrico das instituies na constituio
da demanda de crianas e adolescentes para a sade mental em uma UBS da periferia da grande So Paulo. O
relato apresentado e a retomada formal da psicologia na Ateno Bsica por meio dos Ncleos de Apoio Sade
da Famlia (2008) apontam para o desafio de revitalizar os tradicionais instrumentos agregando-os complexidade
dos territrios e busca pela integralidade.
Palavras-chave: psicologia; ateno bsica sade; criana/adolescente; Sistema nico de Sade; necessidades
e demandas de servios de sade.

Abstract
The beginning of the psychology practices at in primary health care in Brazil toke place during the 80s. Over
the next decade, under considerable criticism in individualizing practice, gave up its formal exclusion of the
Health Family Strategy, but that didnt avoid the performs of physiological works. In this article the report of an
analysis of demand in 1996 held from anamnesis in groups and reference in psychology/ institutional analysis,
shown the importance of disputes over territory and the history of institutions in the constitution of the demand
for children and adolescent mental health in a UBS the suburbs in the Sao Paulo. The report submitted and the
formal resumption of psychology in Primary Care through the Centers of Support for Family Health (2008) point
to the challenge of revitalizing the traditional instruments and adding them to the complexity of the territories
and the quest for completeness.
Keywords: psychology; primary health care; child/adolescent; single health system; health services needs and
demand.

A psicologia nas equipes de ateno bsica forma Psiquitrica e do Movimento Sanitrio brasileiro
sade se encontravam em franco processo de elaborao,
contribuindo para a difuso de uma nova conscincia
O percurso da psicologia na ateno bsica dos sanitria a partir da integrao entre mente e corpo e da
servios pblicos de sade brasileiros tem seu marco incluso das questes sociais, econmicas e culturais
inicial na dcada de 1980, quando uma conjuno de como parte do processo sade-adoecimento.
propostas e reivindicaes apontava para a necessidade A partir dessas bases ideolgicas, vrios docu-
de mudanas importantes na abordagem dos problemas mentos foram elaborados. As AIS Aes Integradas
de sade, enfatizando a contribuio da psicologia nas de Sade foram consideradas o eixo de organizao
equipes multiprofissionais. para uma ateno integral por meio de uma rede de
Naquele momento, a Organizao Mundial de servios hierarquizados e regionalizados (Oliveira
Sade havia reconhecido a dimenso e complexidade et al., 2004, p. 74), e possvel que o resultado mais
dos problemas de sade mental. Os princpios da Re- importante dessa proposta tenha sido a instalao de

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um Servio de Sade Mental nos centros de sade da Todas as direes apontavam a necessidade de
Secretaria Estadual de So Paulo (Oliveira et al., 2004). atentar com relao s especificidades de cada territrio,
Em 1982, o Programa de Reorientao Psi- a integrao entre prticas assistenciais e preventivas,
quitrica e Previdenciria objetivava a melhoria das a participao social e a multidisciplinaridade. Uma
condies de tratamento das pessoas em sofrimento discusso acerca desses pressupostos e suas implicaes
mental e orientava novos princpios para as prticas em para as prticas psicolgicas parece no ter acontecido,
sade mental que privilegiavam o paciente dentro de ou pelo menos no envolveu expressivamente o trabalho
seu contexto, preferindo os atendimentos ambulatoriais cotidiano desses profissionais. Em 1991, uma pesquisa
s internaes (Dimenstein, 1998). realizada pelo Conselho Regional de Psicologia de
A Proposta de trabalho para Equipes Multipro- So Paulo identificava que as atividades psicolgicas
fissionais em Unidades Bsicas e em Ambulatrio de de maior frequncia nas UBS eram: a psicoterapia de
Sade Mental (1983), elaborada pela Diviso Am- adulto, o psicodiagnstico, a ludoterapia, a orientao
bulatorial de Sade Mental do Estado de So Paulo, a gestantes e hipertensos; sendo a psicanlise a orienta-
considerada um documento pioneiro que definiu as o terica mais presente (Jackson & Cavallari, 1991).
aes de sade mental no nvel primrio (UBS) e se- A formao acadmica e o interesse de muitos desses
cundrio (ambulatrios), descrevendo semelhanas e profissionais pareciam estar voltados para o modelo da
diferenas entre essas instncias. As unidades bsicas clnica tradicional1, ainda que dentro da rea da sade
como de ateno primria deveriam passar a integrar pblica (Dimenstein, 1998).
profilaxias e tratamento. Uma viso socioecolgica A partir de ento, o trabalho do psiclogo esteve
do processo sade doena deveria embasar as prticas sujeito a crticas e questionamentos, j que se avaliava
nessa instncia e, ao mesmo tempo, ser discutida junto que os objetivos prioritrios pautados pelo SUS no
coletividade (Oliveira et al., 2004). estavam sendo contemplados. Identificado como um
A adoo de uma psicologia explcita, por parte trabalho que no apresentava grande significado social,
da Secretaria de Sade, por meio de aes como a era frequentemente reconhecido como uma atividade
desospitalizao e a extenso dos servios de sade de luxo, pois destinado a uma pequena minoria de
mental na rede bsica, atingiu diretamente a insero populao impregnado de forte contedo ideolgico
de psiclogos nos servios pblicos de sade, e, a individualista e despreocupado com os problemas so-
partir de 1982, um nmero at ento inusitado de ciais (Dimenstein, 1998, p. 67).
concursos e contrataes foi realizado (Dimenstein, Para diversos autores (Campos, 2008; Dimens-
1998; Spink, 2009). tein, 1998; Hoenisch, 2001-2004; Oliveira et al.,
A VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, 2004; Oliveira, Silva, & Yamamoto, 2007), possvel
e a I Conferncia Nacional de Sade Mental, em 1987, identificar uma srie de problemas e insucessos no
reforaram os mesmos ideais, acrescentando a urgncia trabalho do psiclogo nas UBS, tais como: a nfase na
de se reformular o currculo dos profissionais de sade, abordagem clnica tradicional, o distanciamento entre
adaptando-os nova realidade do trabalho em equipes a prtica psicolgica e os pressupostos do SUS, o dis-
multiprofissionais e para o desafio de reverter um mo- tanciamento cultural entre o profissional e a demanda,
delo assistencial organicista e medicalizante. a dificuldade de trabalho em equipe, a falta de adeso
Em 1987, as AIS foram substitudas pelo SUDS dos pacientes aos programas elaborados, entre outros.
(Sistema nico e Descentralizado de Sade), que con- Embora a presena dos psiclogos nas UBS fosse re-
templava os mesmos princpios, mas reforava a impor- lativamente recente, avaliava-se que, de modo geral,
tncia da descentralizao atravs da estadualizao ou a psicologia desenvolvida nesses espaos no havia
municipalizao. Um ano depois, em 1988, foi aprovado conseguido evoluir para um corpo terico consistente
na nova Constituio o SUS (Sistema nico de Sade). que permitisse o trnsito entre o setting teraputico e
No entanto, um dispositivo legal que apontasse as preocupaes pautadas pelos movimentos sociais de
claramente diretrizes para as aes de sade mental na sade (Oliveira et al., 2004).
Ateno Bsica aconteceu somente no contexto que su- No entanto, os entraves apontados no so ex-
cede a Lei Orgnica da Sade (1990), em 1992, por meio clusivos do exerccio da psicologia. A fragmentao
da Portaria 224 que definiu normas para a ateno em dos processos de trabalho, a fragmentao das rela-
sade mental nos diferentes nveis de ateno sade: es entre as diferentes formaes e profissionais, a
Centros de Sade, ambulatrios, hospitais etc. Trata- fragmentao da prpria rede de assistncia, a predo-
-se de um marco legal em termos das aes de sade minncia do modelo de ateno centrado na relao
mental na ateno bsica: o atendimento ambulatorial queixa-consulta e a precria formao das diversas
de demandas em sade mental tambm deveria ocorrer categorias profissionais, geralmente distantes do de-
nas UBS (Vecchia & Martins, 2009, p. 154). bate e da formulao da poltica de sade, so alguns

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dos problemas extensivos s diversas reas da sade por parte de profissionais e Conselhos. Em entrevista
pblica brasileira (Dimenstein, 2006). ao Conselho Regional de Psicologia da 6 Regio (CRP
Sob influncia do modelo econmico vigente, 06), no ano de 2006, o ento diretor do Departamento
as prticas da sade pblica no apenas as prticas de Ateno Bsica do Ministrio da Sade, Lus Rolim
psicolgicas foram sendo configuradas lgica de um Sampaio, admitiu a existncia de uma importante in-
mercado, em que impera o consumo de medicamentos, terface entre a Sade da Famlia e a Sade Mental, mas
procedimentos e consultas. A despeito de todos os esta se daria nos servios substitutivos de Sade Mental,
esforos, as marcas de um modelo intervencionista, incluindo, dessa forma, o psiclogo na retaguarda do tra-
segmentado e assistencialista permaneceram na base das balho das equipes de Sade da Famlia (CRP 06, 2006).
aes do SUS (Oliveira et al., 2007, p. 7), e a prtica Somente em 2008, 15 anos depois, quando o
psicolgica nas Unidades Bsicas de Sade tendeu a se Ministrio da Sade instituiu os NASF Ncleo de
constituir como parte desse contexto. Apoio Sade da Famlia , por meio da Portaria n
No obstante, muitas vezes os concursos esti- 154, a psicologia retornou oficialmente como profisso
veram baseados nos pressupostos organicistas e nos reconhecida na Ateno Bsica. Visando mais uma
conhecimentos parciais das abordagens tradicionais: vez integralidade como diretriz, a Portaria prev um
Recentemente, a bibliografia de um concurso (para profissional de sade mental em cada ncleo como
psiclogos) para uma cidade da grande Porto Alegre condicional ao seu funcionamento devido magnitude
consistiu basicamente em manuais de Psiquiatria e do epidemiolgica dos transtornos mentais (Ministrio da
DSM IV (Hoenisch, 2001-2004, p. 31). Observa-se Sade, 2008, pargrafo 1, Portaria n 154). Sabe-se que
uma ciso importante entre aquilo que proposto por h uma grande rea de conhecimento e ao que pode
aqueles que idealizaram o novo sistema de sade e quem ser caracterizada como sade mental, inclusive pelo
so as pessoas selecionadas para levar a cabo a tarefa. carter inter e transdisciplinar que lhe intrnseco. A
Em 1993, a criao do Programa Sade da Fa- antropologia, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional, a
mlia (PSF), atual Estratgia Sade da Famlia (ESF), sociologia, a enfermagem, entre outras, podem ser con-
sequencial aos bem-sucedidos Programas Mdico da sideradas sade mental (Lancetti & Amarante, 2006),
Famlia e Agentes Comunitrios de Sade (PACS), no entanto, como a Portaria no especifica a formao,
excluiu a psicologia da equipe mnima, constituda por: leva a supor que sejam a psicologia e/ou a psiquiatria.
mdico, enfermeiro, auxiliar ou tcnico de enfermagem Os NASF devem se constituir em equipes multi-
e agentes de sade (ACS), estes ltimos moradores na profissionais que atuem em parceria e apoiem as equipes
prpria comunidade. de Sade da Famlia, compartilhando as prticas em
Existem importantes pontos de convergncia entre sade nos territrios. Para os NASF 1, destinados aos
a proposta da ESF e o modelo que orienta a Reforma municpios com populao acima de 10 habitantes/km,
Psiquitrica. Em primeiro lugar, o objeto a ser abordado espera-se, para cada ncleo, no mnimo cinco profissio-
deixa de ser a doena, abarcando os fatores sociais, cul- nais de nvel superior de formaes no coincidentes,
turais, polticos e econmicos como determinantes do entre as quais diversas especialidades mdicas (acupun-
processo de adoecimento. Consequentemente, os meios tura, ginecologia, homeopatia, pediatria, psiquiatria),
de trabalho migram das prticas predominantemente assistente social, professor de educao fsica, farma-
medicamentosas para o sujeito como agente fundamental cutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista,
do tratamento, juntamente com a famlia e a comunidade. psiclogo e terapeuta educacional.
A complexidade da situao a ser abordada solicita a par- Cada NASF 1 deve estar vinculado a entre 5 e 20
ticipao de diferentes agentes, profissionais e saberes, equipes. Isso equivale dizer que cada psiclogo inserido
devendo contar com uma equipe interprofissional e aes em uma equipe do NASF 1 far, em mdia: o apoio de
intersetoriais em permanente dilogo com o saber popular 13 equipes de ESF, sendo corresponsvel por aproxi-
e escuta ampliada para o territrio. E, por fim, o resul- madamente 48/50 mil pessoas ou 8/10 mil famlias.
tado esperado deixa de ser a cura, enquanto remisso Ao mesmo tempo em que o NASF surge como
de sintomas e adaptabilidade submissa s normas, para uma novidade na forma de organizar a ateno Sade
uma tica do cuidado que respeite e valorize os aspectos Mental na Ateno Bsica, ele parece ter sido gestado
subjetivos da existncia humana (Lancetti & Amarante, no bojo de diferentes experincias de abordagem em
2006; Nunes, Juc, & Valentim, 2007). Sade Mental ocorridas no Brasil durante os anos de
A Estratgia Sade da Famlia passou, portanto, implantao da ESF, quando a psicologia esteve for-
a ocupar um lugar expressivo na articulao da rede de malmente excluda dessa instncia.
sade mental no processo de superao do modelo asilar Na cidade de So Paulo, o Projeto Qualis, coorde-
(Oliveira et al., 2007), e a excluso da psicologia desta nado por Antonio Lancetti, buscou produzir encontros
instncia foi tema de controvrsias e questionamentos entre as equipes de sade mental e as equipes de sade

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da famlia. Referenciado como um modelo, sua meto- seguros referentes a estes transtornos; sabe-se que:
dologia previa equipes volantes de sade mental que a acumulao de muitos fatores negativos ocorrendo
circulassem pelos diferentes territrios/comunidades e simultaneamente contribui mais para o aparecimento de
abordassem no domiclio, juntamente com os agentes problemas mentais que a presena de fatores de estresse
comunitrios e demais profissionais da ESF, os casos isolados, independente de sua magnitude (Bordin &
identificados por eles (Lancetti, 2001). Paula, 2007, citados por Campos, 2008, p. 222).
Em Campinas, desde 2001, os trabalhadores da A situao se torna ainda mais complexa quando
Sade Mental da Ateno Bsica passaram por um remete demanda de crianas e adolescentes, pois os
processo de reorganizao para realizar apoio matricial conhecimentos a respeito do sofrimento mental nesses
para as equipes da ESF (que nesse municpio foram grupos so mais escassos e imprecisos do que entre
ampliadas e contavam tambm com ginecologista, adultos. A Organizao Mundial de Sade reconhece que
pediatra e um profissional de sade mental) em uma 20% dessa populao necessita de cuidados em Sade
proporo de um trabalhador de Sade Mental para Mental (World Health Organization, 2005), enquanto o
cada duas equipes (Sombini, 2009). O apoio matricial Ministrio da Sade brasileiro estima entre 10% a 20%,
ou matriciamento foi inicialmente formulado por Gasto sendo que, destes, 3% a 4% necessitam de tratamento
W. Campos e funciona como um importante dispositivo intensivo (Ministrio da Sade, 2005). Em uma reviso
voltado para propiciar momentos de encontros entre as da literatura que incluiu trabalhos realizados a partir de
equipes que trabalham em diferentes nveis de ateno, 1980 em mais de vinte pases, na faixa etria de um a
valorizando as trocas de saberes entre especialistas de dezoito anos, foram encontradas taxas de prevalncia
diferentes reas e generalistas, com o intuito de garantir global de transtornos mentais que variaram de 1,0% a
corresponsabilizao e a integralidade da ateno em 51,0% (mdia de 15,8%) (Tanaka & Ribeiro, 2009).
todo o Sistema de Sade (Campos, 2008). A imensa variao encontrada nas taxas de
Ao se instituir o NASF como o espao de trabalho prevalncia para transtornos mentais na infncia e na
do psiclogo na Ateno Bsica, supe-se que esses pro- adolescncia pode estar relacionada aos diferentes con-
fissionais devam construir, conjuntamente com as equi- textos sociais e econmicos nos quais foram realizadas
pes, respostas eficientes para as mais variadas demandas as pesquisas, j que, segundo Campos (2008), um fator
de sade mental existentes naquele territrio: coletivas, importante a se considerar com relao s populaes
individuais, familiares, escolares, institucionais etc. As infanto-juvenis, que as adversidades duradouras e repe-
abordagens em domiclio por meio de equipes volantes tidas so muito prejudiciais ao desenvolvimento infantil.
e o matriciamento so importantes ferramentas de cui- No Brasil, as solicitaes para atendimento psi-
dado para com os sujeitos e seus familiares, podendo colgico de crianas e adolescentes na ateno bsica
ainda ser aliadas ao olhar criterioso e analtico para com sade tm estado mais voltadas para os problemas
a demanda, enquanto expresso subjetiva de sofrimento relacionados educao do que a sade: 50 a 70%
de uma dada coletividade. das crianas e adolescentes encaminhados aos servi-
os pblicos de sade tm como queixa dificuldades
Por que se preocupar com a demanda? de aprendizagem ou problemas de comportamento
(Cabral & Sawaya, 2001, p. 143).
Pela teoria dos sistemas de sade, a ateno b- Essa demanda tem sido interpretada a partir de
sica deve se responsabilizar por 80% dos problemas diferentes compreenses que incluem desde supostos
de sade de sua populao no mbito individual e co- problemas orgnicos (desnutrio, dislexia, Transtorno
letivo, por meio da promoo e proteo da sade, da do dficit de ateno e hiperatividade TDAH etc.),
preveno de agravos, do diagnstico, do tratamento e familiares (violncia, pobreza), passando pela formao
da reabilitao, sendo que 95% devem ser resolvidos do psiclogo que tende a patologizar e diagnosticar,
nessa mesma instncia (Ministrio da Sade, 2006), e incluindo a dinmica intraescolar como possvel produ-
uma quantidade expressiva apresenta alguma questo tora dos sintomas de crianas e adolescentes, devido aos
relacionada ao sofrimento mental. materiais didticos distantes da realidade dos alunos, a
Sabe-se que as frequentes demandas envolvendo empobrecida relao professor-aluno, a falta de regras
queixas emocionais ou somticas esto relacionadas a claras da prpria escola e assim por diante (Cabral &
diversos fatores, tais como: o baixo nvel socioecon- Sawaya, 2001; Silva, 1994; Yamamoto et al.,1990).
mico fator internacionalmente reconhecido como de Os fatores elencados so suficientes para justifi-
suma importncia , subjetividade contempornea e car por que se preocupar com a demanda de crianas e
seu imediatismo inerente, passando ainda pela maneira adolescentes nos servios de sade mental da ateno
como esto organizados os servios e pela capacitao bsica: (a) ela numerosa e pouco clara desde o ponto
dos profissionais. No entanto, no existem ndices de vista nosolgico, (b) parece estar mais relacionada

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a fatores socioeconmicos e institucionais do que a volvida pela equipe de Sade Mental de um servio de
questes de ordem individual e, alm disso, (c) espera- Ateno Bsica Sade (UBS) localizado na regio
-se que a abordagem realizada nessa instncia responda metropolitana da grande So Paulo entre os anos de
satisfatoriamente a expressiva maioria dos casos. 1994 a 1996. Trata-se de um estudo qualitativo, des-
Alm desses motivos, o conhecimento acerca da critivo, participante e ex-post facto.
demanda ainda um recurso privilegiado para o exer- A pesquisa qualitativa est associada pesquisa
ccio da integralidade, um dos mais caros princpios social e compreendida como aquela capaz de incor-
do SUS (Mattos, 2001). A integralidade um conceito porar a questo da intencionalidade e dos significados
complexo e polissmico, que, resumidamente, prope como inerentes s relaes e implica considerar o sujeito
a importncia de se conhecer as reais necessidades de de estudo em um dado contexto, com suas crenas,
sade de uma dada coletividade (preveno e promo- valores, contraditrio e inacabado (Minayo, citada em
o), sem diminuio da quantidade, ou da qualidade Jimenez, 2002).
dos atendimentos clnicos (assistncia). Supe, portan- Uma pesquisa qualitativa descritiva tem como
to, a produo do cuidado para com cada sujeito em objetivo principal descrever as caractersticas de de-
particular que busca o servio de sade, o respeito s terminada populao ou fenmeno, tendo entre suas
singularidades, a construo de um vnculo de confiana principais tcnicas a observao sistemtica e o estudo
e, ao mesmo tempo, o cuidado tambm para com aquele das caractersticas de um determinado grupo: distribui-
determinado coletivo em um tempo datado: Olhar cada o por idade, sexo, nvel de escolaridade, procedncia
sujeito em sua especificidade, sua histria de vida, mas etc., objetivando-se descobrir a associao entre vari-
tambm olh-lo como sujeito de um coletivo, sujeito da veis (Gil, 2002). Considerando que uma descrio se
histria de muitas vidas (Dimenstein, 2006, pp. 10-11). d sempre desde o ponto de vista de quem observa o
Pinheiro (2001) considera o estudo entre a oferta e fenmeno, se faz importante explicitar o referencial
a demanda a mais expressiva ferramenta para se atingir terico utilizado como vrtice.
a integralidade, pois desvela a permanente interao dos No estudo em questo, partiu-se do pressuposto
atores em planos distintos de ateno sade (ateno de que os sujeitos que demandam os cuidados da sade
individual e plano sistmico), nos quais os aspectos mental so constitudos historicamente, colocando-se em
subjetivos e objetivos devem ser considerados. Para a suspenso os referenciais da clnica clssica ou tradicio-
autora, nem sempre as solicitaes mais comuns expli- nal que priorizam a compreenso do sujeito individuali-
citamente endereadas correspondem aos problemas zado. O referencial terico adotado remete aos processos
de sade mais expressivos daquela comunidade, ou de constituio da subjetividade na obra de Foucault, j
s pessoas que mais necessitam dos servios, j que que a maneira pela qual o sujeito faz a experincia de si
inmeros fatores podem interferir, inclusive, a prpria mesmo, na qual ele se relaciona consigo e se identifica
forma de organizao dos servios de sade. como enfermo ou saudvel, no se d sobre o fundo de
Baremblitt (2002) entende a anlise da demanda uma identidade psicolgica, mas por meio das prticas
enquanto um deciframento que se faz do pedido de in- que podem ser de poder ou de conhecimento presentes
terveno, buscando ampliar a compreenso para alm na cultura e na sociedade (Foucault, 2006).
da solicitao ou queixa explicitada, considerando os Alm de descritivo, este estudo se prope par-
cdigos e representaes que abarcam e, ao mesmo tem- ticipante, marcado, portanto, pela interao entre
po, transcendem as queixas ou diagnsticos individuais. pesquisadores e membros das situaes investigadas
A demanda um problema para o psiclogo que (Gil, 2002, p. 55). A pesquisa participante rompe com o
trabalha na ateno bsica sade, para o qual no tradicional paradigma que separa o cotidiano do objeto
existem respostas, mtodos ou tcnicas prt--porter de pesquisa, tanto quanto o pesquisador do seu tema de
que atendam as necessidades de todas as comunidades interesse, secundarizando a preocupao com a suposta
em qualquer tempo. Existem, contudo, recursos que, neutralidade cientfica. Uma pesquisa participante
agregando instrumentos da clnica com as contribuies exige o rompimento com o paradigma da cincia neutra
das abordagens social e institucional, podem ampliar o e informa que o pesquisador faz parte da pesquisa de
olhar, a escuta e, consequentemente, as possibilidades modo intrnseco. Essa situao desafiadora, uma vez
de interveno. que a construo de cincia ainda tem forte relao com
a crena de que possvel ao pesquisador manter-se
Anlise da demanda objetivamente separado daquilo que observa e descreve,
visando generalizao dos eventos, previso e ao
O estudo apresentado a seguir tem como objetivo controle sobre os mesmos (Guerriero, 2006).
descrever uma possibilidade de abordagem da demanda Para Guerriero (2006), a distino entre trabalho e
de crianas e adolescentes para sade mental desen- pesquisa reside no fato de que o trabalho tcnico tende

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a se sustentar na ao e na discusso sobre as diretrizes a migrao, a presena de outras culturas, valores e


dessas aes, sem a inteno de produzir conhecimento, crenas, os modos de subsistncia, as formas de lazer,
enquanto a pesquisa se sustenta justamente no pilar compreendendo o desenvolvimento da criana ou do
oposto: a aplicao ou uso de instrumentos voltados adolescente de forma contextualizada na dinmica
para a produo do saber. familiar e no plano social.
A pesquisa participante realizada por um pro- A abordagem por meio de grupos tambm um
fissional tcnico no desempenho de suas atribuies instrumento muito conhecido dos psiclogos, abarcan-
oportuniza a aproximao entre o objetivo do trabalho do um amplo leque de tcnicas e teorias. No contexto
tcnico o fazer com o objetivo da pesquisa produ- deste trabalho, esse recurso teve como objetivo catalisar
zir conhecimento. No entanto, essa aproximao entre as experincias subjetivas por meio da identificao
saber e fazer contraria o processo histrico que fun- entre os pares, facilitando o rememorar das histrias
damentou os subsdios para a construo e manuteno das crianas e das famlias. A estratgia utilizada foi
do sistema econmico vigente. A obra Os princpios da a interdisciplinaridade, havendo a participao conco-
administrao cientfica (Taylor, 1911/1995) foi marco mitante dos trs profissionais durante os encontros em
do taylorismo no mundo capitalista e propunha um mo- grupo. Cada profissional buscava abordar os histricos
delo de trabalho ao qual Taylor chamou de cientfico apresentados, as queixas e as expectativas dos familiares
justamente porque se fundamentava na separao radical desde o ponto de vista de sua formao profissional,
entre o saber e o fazer, entre a concepo e a execuo ampliando a escuta e as possibilidades de compreenso.
(Jimenez & Lefvre, 2004). A forte crena de que a Foram realizados grupos com as mes e com as
cincia deve estar separada do fazer cotidiano e que o crianas separadamente, porm sempre na presena dos
espao de trabalho no pode se constituir como objeto de trs profissionais. A equipe compreendia as diferentes
pesquisa do prprio trabalhador ainda encontra ecos nos formaes (psicologia, fonoaudiologia, servio social)
dias atuais, e a realizao de pesquisas no ambiente de como ncleos de conhecimentos e prticas que deveriam
trabalho pode provocar resistncias de diferentes ordens, interseccionar entre si, tendo como finalidade ltima
chegando mesmo a inviabilizar o processo. o campo mais amplo da sade pblica. Para Campos
No obstante, trata-se de um trabalho ex-post (2000), ncleo uma aglutinao de conhecimentos
facto, ou seja, a partir de um fato ocorrido no passado, que demarca a identidade de uma rea de saber e de
utilizando como recursos os registros da pesquisadora prtica profissional; e o campo, um espao de limites
realizados na poca. imprecisos onde cada disciplina e profisso buscam
em outras o apoio para cumprir suas tarefas tericas
Relato de experincia e prticas (Campos, 2000). Ou seja, cada profissional
procurava colocar os seus saberes a servio da resolu-
Entre os anos de 1994 e 1996, o trabalho realizado o de um mesmo problema de sade: a demanda de
pela equipe de Sade Mental (psicloga, fonoaudiloga crianas e adolescentes para sade mental buscando
e assistente social) de uma Unidade Bsica de Sade nas especificidades das formaes instrumentos para
situada na regio metropolitana da Grande So Paulo realizar a tarefa.
tinha como desafio o atendimento de 120 crianas e Nesta configurao interdisciplinar, coube ao psi-
adolescentes com idade entre 2 e 17 anos (em uma clogo atentar para as subjetividades que atravessavam :
mdia de 3:1 para o sexo masculino), que aguardavam 1 as relaes na sala, entre mes e destas com
por atendimento no servio de sade mental. A partir os profissionais,
dessa fila de espera iniciou-se um estudo ou anlise 2 atualizar os relatos sobre o funcionamento
referente a essa demanda. interno das famlias (quem prov, quem cuida, como se
Foram utilizados dois instrumentos tradicionais do as distribuies de tarefa, qual o lugar ocupado por
da psicologia clnica: a abordagem em grupos e a aquela criana: o de cuidadora, de beb, continuao
anamnese. da me, etc.),
A anamnese uma ferramenta rica da clnica 3 da famlia e da criana com a comunidade e
psicolgica tradicional com crianas sobre a qual existe com as instituies, inclusive religiosas ou informais,
vasta bibliografia. Resumidamente, tem o objetivo de tais como o trfico de drogas, fortemente presente
conhecer com a maior riqueza de dados e sentimentos naquele territrio, buscando esclarecer a dinmica
possvel a histria daquela criana, indo alm das ques- presente nos diversos planos de vida dos sujeitos em
tes que envolvem a queixa ou o sintoma, atentando questo, indo alm da queixa ou do diagnstico de uma
para todo o desenvolvimento da criana e da famlia possvel patologia.
desde o ponto de vista orgnico, psicolgico e sistmi- O instrumento utilizado foi um roteiro nico e
co. A anamnese, portanto, deve incluir questes como semi estruturado construdo conjuntamente pelos pro-

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fissionais a partir do qual se pedia para que os familiares minado, os agentes institucionais foram impedidos de
(geralmente mes) contassem a respeito do percurso de exercer suas atividades, e a relao entre eles e a clientela
vida dos seus filhos e da famlia, bem como, da atual (alunos e pais) foi transfigurada, inclusive pelo fato de
configurao familiar, formas de trabalho, espaos de que entre os abrigados havia alunos da prpria escola.
lazer, preocupaes, alegrias etc. Bleger (1984) ressalta a importncia de o psi-
Os dados e as discusses realizadas entre os tc- clogo sair do seu gabinete e conhecer a realidade,
nicos aps o trmino desses encontros mostraram certa enfatizando essa postura como parte do trabalho clnico.
hegemonia entre as crianas e adolescentes que aguar- Para o autor, o psiclogo clnico trabalhando em uma
davam na fila de espera. Alguns casos se destacaram instituio pode ser definido como o tcnico da expli-
devido a suspeitas de dficit visual ou auditivo, paralisia citao do implcito, e este trabalho, o de desvelar o
cerebral, distrbio global do desenvolvimento, entre contedo latente presente nas relaes humanas, s ser
outros, demandando acompanhamento clnico na pr- possvel se, ao mesmo tempo, o profissional assumir a
pria UBS (psicolgico e/ou fonoaudiolgico) e alguns postura de investigador.
tambm, acompanhamento em servios de referncia. O trabalho da equipe de sade mental da UBS
Excetuando tais casos que constituam a minoria, no tinha como prosseguir sem a participao dos
os demais apresentavam certa similaridade, sendo que profissionais da escola em questo; para tanto, foram
a nica discrepncia era expressiva e apontava em di- solicitadas reunies peridicas que aconteceram na
reo a uma escola: dentre as cinco Escolas Estaduais Escola no decorrer do ano de 1996.
da regio, em uma nica estava concentrada metade da A intersetorialidade tem sido pautada como
demanda. As queixas no diferiam daquelas apresenta- um recurso imprescindvel para, juntamente com a
das pelas crianas estudantes de outras escolas. No en- interdisciplinaridade, abordar as questes referentes
tanto, nessa instituio em particular, parecia haver uma sade pblica. Neste sentido, as intervenes da
expressiva concentrao de crianas problemticas. equipe (novamente estavam presentes s reunies os
Ao se buscar resgatar o histrico dessa instituio trs profissionais) no tiveram como objetivo primeiro
junto aos profissionais da UBS que eram tambm an- agenciar, conduzir, explicar, matriciar, orientar ou
tigos moradores do bairro, emergiu de forma bastante interferir diretamente, seja cada caso em particular ou
enftica e comovente um relato sobre um evento ocor- na demanda como um todo. Ainda que eventualmente
rido no ano de 1991: uma rea de ocupao popular foi tais situaes se apresentassem, o objetivo da equipe
desocupada por meio de uma interveno da Polcia era o de permitir que contedos recalcados e subjetivos
Militar. Aps um violento confronto entre os policiais inerentes ao histrico daquela instituio pudessem ser
e a populao ali residente, os moradores desalojados explicitados e elaborados.
foram abrigados na referida escola, que ficava em frente O episdio referente desocupao da Vila no
Vila. Ali permaneceram em situao de acampamento surgiu espontaneamente. Um dos grandes entraves en-
durante todo o ano, inviabilizando as atividades letivas. contrados no desenvolvimento do trabalho intersetorial
Esse confronto, ocorrido j h cinco anos, ainda marca- da equipe de sade mental junto aos educadores foi a
va sensivelmente os profissionais mais antigos da UBS presena do processo de medicalizao e psicologi-
e fazia com que o nome da escola em questo fosse zao presente na sociedade contempornea que se
imediatamente relacionado a tal evento. manifestava por meio da solicitao de diagnsticos,
Nesse momento, a interpretao e compreenso medicamentos, relatos de situaes que tinham por
da situao solicitaram subsdios tericos da psicologia objetivo comprovar supostas patologias, ou histrias
institucional (Bleger, 1984) e da anlise institucional familiares que tendiam a responsabilizar pais e mes
(Guilhon de Albuquerque, 1978). Para Guilhon de Al- pelas dificuldades escolares das crianas. Diante de
buquerque (1978), a instituio concreta um conjunto tais solicitaes ou crticas por parte do corpo docente,
de prticas que tendem a se reproduzir e legitimar, por- buscava-se retomar o foco sobre a prpria dinmica da
tanto, ela no poder existir (a) sem um objeto sobre o instituio escolar, cujos limites, assim como os das
qual reivindica propriedade no caso da escola, o objeto crianas, tambm no apareciam de forma clara, ou
a relao pedaggica , (b) sem a prtica cotidiana mesmo, chamando ateno sobre a dinmica presente
dos atores concretos e (c) sem a relao entre os agentes no territrio da escola. Como medicar uma criana
institucionais e a clientela. diagnosticando-a de hiperativa e sem limites quando sua
A escola em questo havia sofrido uma ruptura convivncia diria se dava junto aos traficantes, viven-
abrupta e prolongada que atingiu todas as instncias que ciando cotidianamente situaes de tenso, correrias e
a caracterizavam como uma instituio. O objeto institu- falta de limites do prprio contexto social?
cional relao pedaggica foi destitudo e substitudo Foram necessrios vrios encontros voltados para
pelo objetivo de abrigar as pessoas por tempo indeter- desconstruir a demanda por medicalizao, aps os

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quais, considerando que o histrico referente a Vila no investigao permanente, trabalho em equipe e sensibi-
surgiria espontaneamente, questionou-se diretamente lidade para com o histrico das comunidades, incluindo
a respeito do ano em que a escola teve suas atividades as formas de ocupao do territrio e a constituio dos
suspensas devido ao conflito ocorrido na Vila. Houve agrupamentos e das instituies com suas alteridades
uma reao catrtica. Os profissionais remanescentes culturais e socioeconmicas.
daquele tempo se mostraram indignados e desrespei- O conceito de territrio e a noo de territorialida-
tados pelo ocorrido, fazendo relatos contundentes que de devem nortear as reflexes e ganhar importncia nas
incluam o fato de, durante todo o ano em que as aulas abordagens voltadas para as prticas de sade mental
estiveram suspensas, o corpo docente/administrativo ter na ateno bsica, devendo ainda se constituir como
sido obrigado a comparecer na Escola cotidianamente campo de conhecimento em torno do qual se aglutinam
para registrar presena. E, no ano seguinte, as aulas os saberes das diferentes reas.
foram retomadas como se nada tivesse acontecido. Para Milton Santos (1985), a formao do ter-
O psiclogo , neste caso, comparece mais como ritrio algo externo ao prprio territrio e ser a
um agente catalisador e coadjuvante de um processo que periodizao histrica que definir suas configuraes
tem como protagonista maior o prprio coletivo local econmicas, polticas e sociais.
(Neto, 2008, p. 65). O tema da agressividade, da falta O que nos interessa o fato de que cada momento his-
de limites, da dificuldade de relacionamento e aprendi- trico, cada elemento muda seu papel e a sua posio
zagem deslizou dos alunos problemas para a violncia no sistema temporal e no sistema espacial e, a cada
social e estrutural que atingiu a instituio. Foram ne- momento, o valor de cada qual deve ser tomado da
cessrios mais alguns encontros junto aos professores sua relao com os demais elementos e com o todo.
para reconstruir os limites da instituio que, por haver (Santos, 1985, p. 09)
funcionado durante todo um ano como abrigo, ainda
O eixo do territrio, compreendido enquanto es-
trazia embutido no seu cotidiano, o rano de ter que ser
pao poltico, heterogneo e aglutinador de processos
uma casa, de abrigar, de cuidar, de alimentar ao invs
fsicos e imateriais, redes, rugosidades, tempo, emoes,
de construir conhecimento. Aos poucos, os educadores
intencionalidades, disputas, paisagem e histria em pul-
resgataram a funo institucional, a relao pedaggica, a
sante transformao, deve orientar o olhar das diferentes
possibilidade de estabelecer limites coerentes e estveis,
disciplinas para com os sujeitos em sofrimento mental
proporcionando um esvaziamento na demanda de crian-
e suas idiossincrasias. O saber psicolgico acumulado
as e adolescentes para atendimento clnico.
sobre o funcionamento psquico, os conhecimentos da
Considerando que a instituio uma autocriao
psiquiatria, a administrao de frmacos no podem ser
da sociedade e, como tal, tende a reproduzir ainda que
aes dissociadas da vida cotidiana, da dimenso polti-
em sntese os mecanismos mais gerais de funciona-
ca, devendo convergir em direo s possibilidades de
mento das relaes entre sociedade e Estado (Pinheiro,
leitura realizadas a partir de um determinado territrio
2001), h um risco muito grande de, ao generalizar a
em um tempo datado, com toda a complexidade que
compreenso clnica tradicional individualizante para
esta operao sugere.
toda a demanda por meio de diagnsticos psicolgicos
ou psiquitricos, o psiclogo se colocar como extenso
de um Estado que oprime e violenta seus cidados a Consideraes
pretexto de cuidar bem deles. O no reconhecimento
da dimenso social da demanda promove a patologiza- Os sujeitos individuais e familiares so to au-
o dos indivduos colocando o trabalho psicolgico a tnomos quanto submetidos ao mundo em que vivem,
servio da manuteno da desigualdade, da injustia e os contextos sociais e culturais promovem expresses
da reproduo da violncia. de sade e de adoecimento, o processo de adoecer
Desfaz-se o mito de que a ateno bsica sade tambm coletivo, portanto, a abordagem psicolgica
uma instncia de menor complexidade porque solicita na ateno bsica deve incluir subsdios sensveis
procedimentos tecnolgicos menos sofisticados. Para a percepo e compreenso dos movimentos das cole-
psicologia, sendo a ateno bsica a porta de entrada tividades e das instituies que abarcam e, ao mesmo
para todos os demais servios de sade, esse o espao tempo, extrapolam as individualidades.
onde os problemas sociais, institucionais e econmicos Neste trabalho, relatou-se uma anlise da de-
podem se presentificar sob o emblema de sofrimento manda de crianas e adolescentes para a sade mental,
mental individual ou familiar. A possibilidade sempre realizada em 1996, em uma UBS da periferia da grande
presente deste deslizamento exige altssima compe- So Paulo. Sem pretender esgotar as possibilidades de
tncia tcnica, que solicita integrao entre recursos interveno psicolgica no territrio, mas antes exem-
oriundos das abordagens clnicas tradicionais, com plificando uma situao na qual a demanda explcita de

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crianas e adolescentes para sade mental revelou-se solicitada ao psiclogo abordar o cuidado s pessoas
diretamente articulada com o histrico da ocupao dos em situao de sofrimento mental no apenas a partir
territrios, com as disputas de poder sobre estes espa- do referencial individual e/ou familiar, mas incluindo
os comunitrios e com a dinmica de uma instituio tambm, a aproximao permanente com as histrias
escolar. Apontando ainda que a interveno decorrente dos territrios e com a decifrao dos cdigos inscritos
por meio do histrico daquela comunidade a partir dos nestes espaos vivos e carregados de afetos que inter-
agentes institucionais da escola desvelou a indissocia- ferem diretamente na produo de subjetividades, e,
bilidade entre as aes de assistncia e de preveno, portanto, nos processos de sade e adoecimento.
mostrando o estudo da demanda enquanto um eficiente Para algumas situaes ser necessrio construir
exerccio da prtica integral, do desenvolvimento de planos teraputicos singulares (PTS) tambm para os
aes territorializadas, interdisciplinares e intersetoriais. territrios ou para as instituies, promovendo a reabi-
A prtica integral implica a compreenso de que litao social no apenas de indivduos ou famlias, mas
assistncia e preveno so frente e verso da mesma de comunidades. Para tanto, premente a participao
abordagem, cara e coroa da mesma moeda que, quando de todos os equipamentos territorializados PSF,
dissociadas, fragmentam as aes de sade reincidindo NASF e CAPS, entre outros na construo de um
no velho e criticado modelo que separa o orgnico do repertrio integrado de informaes e saberes sobre os
contexto social, e deve constituir para os profissionais territrios e as comunidades.
um desafio cotidiano e crtico. O trabalho territorializado no garantido pela
O relato aqui apresentado contraria as crticas simples transposio de abordagens comuns s quatro
que solicitam aos repertrios clssicos da psicologia paredes do consultrio para o domiclio, a escola ou
uma srie de enfrentamentos para melhor se adequar ao o moc2. Pelo contrrio, a transposio linear deste
campo da sade pblica. Pelo contrrio, exemplificam a modelo sem a devida considerao para com a den-
contribuio dos instrumentos tradicionais da psicologia sidade e a textura histrica e poltica dos territrios
na ampliao da compreenso das subjetividades para perigosa e arriscada. Pode conduzir ao exerccio cole-
alm das individualidades e na aplicao dos princpios tivo da normatizao, ao infindvel moldar de corpos
do SUS. Portanto, as crticas que, a partir da dcada de dceis, para o qual Foucault (1987) tanto nos alertou,
1990, tm atingido fortemente a prtica da psicologia e, consequentemente, para a construo de manicmios
clnica nos servios de ateno bsica sade seriam mais disfarados a cu aberto.
bem endereadas se dirigidas a qualquer prtica clnica Os trabalhos envolvendo a complexidade do
(mdica, psicolgica, odontolgica etc.) que se faa de territrio, da comunidade e da instituio para muito
modo fragmentado e distante da realidade dos sujeitos. alm de simples delimitaes geogrficas ou fsicas,
H, no entanto, trs grandes desafios a serem considerando a dinmica viva, afetiva, histrica e mu-
superados: o trabalho interdisciplinar, as aes interse- tante desses espaos, tm importantes e tradicionais
toriais, e o desenvolvimento de instrumentos ou tcnicas autores da psicologia (Baremblitt, 2002; Bleger, 1984;
voltados para o territrio. Guatari & Deleuze, 1996; Guilhn de Albuquerque,
A interdisciplinaridade se faz imprescindvel para 1978; Foucault, 1987, entre outros), como tambm tm
o trabalho em sade pblica ou coletiva, os profissionais colocado alguns estudiosos brasileiros, como o gegrafo
precisam se dispor a construir alternativas conjunta- Milton Santos, no lugar de reconhecida referncia in-
mente, colocando as especificidades de suas respectivas ternacional no assunto. Essas contribuies, bem como
formaes a servio do mesmo problema de sade, outras advindas da antropologia, da epidemiologia, da
e aceitar que as formaes especficas no possuem sociologia devem fazer parte do repertrio ampliado
recursos para fazer tal enfrentamento solitariamente. dos psiclogos e demais profissionais das equipes dos
A abordagem interdisciplinar, possivelmente des- servios pblicos de sade que pretendem desenvolver
dobrar em aes que iro solicitar a intersetorialidade, prticas territorializadas e integrais condizentes com as
proposta em diversos documentos nacionais como o diretrizes conquistadas a duras penas pelo Movimento
SUS e o SUAS, na prtica, ainda um exerccio de Sanitrio Brasileiro, pela Luta Anti Manicomial, enfim,
ousadia por parte de tcnicos e gestores. pelo SUS.

Por fim, o territrio Notas


A insero da psicologia nos Ncleos de Apoio

1
A definio de clnica tradicional, geralmente individual est
Sade da Famlia (NASF) por um lado resgatou a baseada na proposio de clnica clssica de Ferreira Neto
importncia deste campo de saber para as aes na (2007, p. 110): A clnica clssica definida como portadora
ateno bsica sade, porm, por outro lado, a tarefa de um modelo mais homogneo, influenciado pela medicina

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Jimenez, L. Psicologia na ateno bsica sade: demanda, territrio e integralidade

e caracterizado como um sistema de ateno voltado para o Jackson, A. L. & Cavallari, C. D. (1991). Estudo sobre a insero
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2
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