Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Randulawang, 2014

SURAT PERNYATAAN

No: /../2014

Guna melengkapi persyaratan pengajuan ijin operasional Puskesmas bersama ini


kami :

1. Nama : A. Kistyoko ,SKM, M.Kes.


2. NIP : 19660404 19870303 1 007
3. JABATAN : Kepala UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
4. ALAMAT : Jl. Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec. Jati.

Menyatakan bersedia untuk membuat :

1. UKK/UPL
2. Profil Pusksmas
3. Denah Puskesmas
4. denah bangunan dan
5. daftar ketenagaan Puskesmas

Demikian dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 19870303 1 007


PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Randulawang, 22 Desember 2014

SURAT KUASA

No: /../2014

Bersama ini saya

1. Nama : A. Kistyoko ,SKM, M.Kes.


2. NIP : 19660404 19870303 1 007
3. JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Randulawang
4. ALAMAT : Jl. Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec. Jati.

Memberikan kuasa kepada :

1. Nama : Sriyono
2. NIP : 19590421 199103 1 005
3. JABATAN : Staf Puskesmas Randulawang
4. ALAMAT : Jl. Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec. Jati.
Guna membayar pajak kendaraan bermotor No K 9984 PN , milik Dinas
Kesehatan Kab. Blora.

Demikian dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 19870303 1 007

Anda mungkin juga menyukai