TRANSPORTASI

RUJUKAN
No. Dokumen :
SOP No. Revisi
Tanggal Terbit
:
:
Halaman :
UPT dr.Sjamsulhadi,M.Kes
Puskesmas NIP.19591109198511002
Cangkrep

1. Pengertian Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan

dokter / perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS
baik untuk diagnostik, pemeriksaan penunjang atau
terapi
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan transportasi rujukan
dari Puskesmas ke Rumah sakit.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tentang Pelayanan Klinis

4. Referensi Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur 1. Petugas UGD / Rawat Inap menyatakan pasien perlu
rujukan
2. Petugas UGD / Rawat Inap menjelaskan dan
meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
dirujuk
3. Keluarga pasien setuju
4. Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
5. Petugas UGD / Rawat Inap menyelesaikan
administrasi pasien yang akan dirujuk
6. Pasien yang menggunakan Jamkesmas / Jamkesda
/ BPJS menyerhkan foto copy kartu indentitas
sebanyak 3 lembar
7. Pasien membubuhi tanda tangan di buku register
8. Apasien yang tidak memiliki kartu
Jamkesmas/Jamkesda/BPJS (Pasien Umum)
 membayar tranportasi ambulance sesuai tarif perda
yang berlaku
9. Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan
pasien dan Petugas UGD/rawat inap yang lain segera
menghubungi sopir Ambulan
10. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir
segera menghubungi petugas UGD bahwa ambulan
sudah siap)
11. Petugas UGD / Rawat Inap mendampingi dan
mengantarkan pasien ke tempat tujuan dengan
ambulan.

1. Diagram Alir

2
 2. Dokumen Rekam Medis
Terkait

3. Unit Terkait 1. KIA

2. Rawat Inap
3. UGD

9.Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

3
 TRANSPORTASI RUJUKAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
Puskesmas
Cangkrep

DAFTAR TILIK

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah petugas UGD/ Rawat Inap

menyatakan pasien perlu dirujuk ?
2 Apakah petugas UGD / Rawat Inap
menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk ?
3 Apakah keluarga pasien setuju ?

4 Apakah petugas UGD/ Rawat Inap membuat

surat rujukan ?
5 Apakah petugas UGD / Rawat Inap
menyelesaikan administrasi pasien yang akan
dirujuk ?
6 Apakah pasien yang menggunakan
Jamkesmas / Jamkesda / BPJS
menyerahkan foto copy kartu identitas
sebanyak 3 lembar ?
7 Apakah pasien menandatangani di buku
register ?
8 Apakah pasien yang tidak memiliki kartu
Jamkesmas / Jamkesda / BPJS (pasien
umum) membayar transportasi ambulance
sesuai tarif perda yang berlaku ?

4
9 Apakah petugas UGD / Rawat Inap
mempersiapkan kesiapan pasien dan petugas
UGD / Rawat Inap yang lain segera
menghubungi supir Ambulance ?
10 Apakah sopir menyiapkan ambulance (jika
sudah siap sopir segera menghubungi
petugas UGD bahwa ambulance sudah siap) ?
11 Apakah petugas UGD / Rawat Inap
mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulance ?
Jumlah

Compliance Rate (CR)

Purworejo,..
Pelaksana/ Auditor

()