RUJUKAN KE TINGKAT

LEBIH TINGGI
No. Dokumen :
SOP No. Revisi
Tanggal Terbit
:
:
Halaman :
UPT dr.Sjamsulhadi,M.Kes
Puskesmas NIP.19591109198511002
Cangkrep

1. Pengertian Rujukan adalah pasien yang menurut pertimbangan

dokter, perawat, bidan memerlukan pelayanan ketingkat
lebih tinggi sesuai diagnosa, sarana prasarana di rumah
sakit sebagai acuan pelaksanaan sampai di rumah sakit
dengan cepat dan aman
2. Tujuan Untuk mendapatkan pelayanan medis yang optimal
dengan cepat dan aman.
3. Kebijakan Masyarakat mendapat pelayanan kesehatan yang
optimalsecara komprehensif sesuai dengan kompetensi
medis.

4. Referensi Panduan praktis sistem rujukan berjenjang.

5. Prosedur a. Petugas UGD/RI/BP/KIA melakukan assessment

apakah pasien perlu dirujuk
b. Petugas UGD/RI/BP/KIA menjelaskan dan meminta
persetujuan keluarga pasien untuk di rujuk
c. Jika keluarga pasien setuju maka disiapkan sarana
rujukan sesuai standar medik
d. Petugas UGD/RI/BP/KIA membuat surat rujukan
sesuai standar medik
e. Keluarga pasien diminta menyelesaikan administrasi
rujukan
f. Petugas UGD/RI/BP/KIA menghubungi rumah sakit
rujukan yang dituju
g. Petugas UGD/RI/BP/KIA menyerahkan surat rujukan
kepada petugas UGD rumah sakit

1
 h. Melakukan serah terima pasien oleh petugas IGD
Rumah sakit
6. Diagram Alir

diagnosa

rujuk

persetuju
an
Surat rujukan

Hubungi RS

Bawa pasien ke
RS

IGD RS

7. Distribusi KIA, UGD, RI.BP

8. Dokumen Rekam medik pasien, status pasien

terkait

9.Rekaman Historis Perubahan

Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
No

2
 RUJUKAN KE TINGKAT LEBIH TINGGI
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
Puskesmas
Cangkrep

DAFTAR TILIK

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas UGD/RI/BP/KIA melakukan
assessment apakah pasien perlu dirujuk ?
2 Apakah petugas UGD/RI/BP/KIA
menjelaskan dan meminta persetujuan
keluarga pasien untuk dirujuk ?
3 Apakah petugas menyiapkan sarana
rujukan sesuai standar medik ?
4 Apakah petugas UGD/RI/BP/KIA membuat
surat rujukan sesuai standar medik ?
5 Apakah petugas meminta keluarga pasien
untuk menyeleaikan administrasi rujukan ?

3
6 Apakah petugas UGD/RI/NP/KIA
menghubungi rumah sakit rujukan yang
dituju ?
7 Apakah petugas UGD/RI/BP/KIA
menyerahkan surat rujukan kepada
petugas IGD rumah sakit ?
8 Apakah petugas melakukan serah terima
pasien oleh petugas IGD rumah sakit ?
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Purworejo,..
Pelaksana/ Auditor

()