KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS FAMILY MEDICAL CENTER, BOGOR
Nama : Rani Fitria Anggraini Tanda tangan
Nim : 11-2014-334 .....................................

Dr Pembimbing : dr. Margrette F. Paliyama, Sp.M, M. Sc .....................................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Pedagang Warteg
Agama : Islam
Alamat : Sentul, Bogor
Tanggal pemeriksaan : 12 November 2015

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 November 2015, pukul 18.20
WIB
Keluhan utama
Ada benjolan pada kelopak mata atas sebelah kanan sejak satu bulan SMRS
Keluhan tambahan :
Pengelihatan sedikit kabur pada saat melihat jauh
Riwayat Penyakit Sekarang
Paseien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada kelopak mata atas sebelah
kanan sejak satu bulan yang lalu. Pasien mengatakan awalnya benjolan timbul berukuran
kecil dan terasa mengganjal lama kelamaan menjadi lebih besar, tidak ada keluhan mata
merah sebelumnya, benjolan tidak terasa sakit dan tidak bengkak pada kelopak mata.

1
 Selain itu pasien juga mengeluhkan matanya terasa sedikit kabur bila melihat jauh
sejak adanya benjolan pada kelopak mata kanan, pasien belum pernah menjalani
pengobatansebelumnya. Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya,
riwayat sakit pada mata disangkal, riwayat trauma pada mata disangkal, riwayat penggunaan
kaca mata disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah ada keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini.
Riwayat Kebiasaan:
Pasien tidak suka mengucek mata menggunakan tangan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/70mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 18 x/menit

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

Visus
Oculus dekstra : 0,63-1 PH 0,8-1 S+1,25 1.0
Oculus sinitra : 1.0

Pemeriksaan Mata Eksterna :

1. Pemeriksaan Inspeksi:
- Pada okulus dekstra didapatkan adanya benjolan pada palpebra superior bagian tengah
dengan ukuran 3x3x3mm , keras, tidak ada hiperemis , jika palpebra dibalik terdapat
masa dengam bagian menonjol berwarna kekuningan, injeksi konjungtiva tidak ada,
sklera berwarna putih ijeksi sclera tidak ada , kornea jernih, bilik mata depan dalam,
iris normal, pupil bulat, refleks cahaya positif, lensa jernih.

2
 - Pada okulus sinistra benjolan tidak ada, hiperemi palpebra tidak ada, injeksi
konjungtiva tidak ada, sklera berwarna putih ijeksi sclera tidak ada , kornea jernih,
bilik mata depan dalam, iris normal, pupil bulat, refleks cahaya positif, lensa jernih.
2. Pemeriksaan Palpasi:
- Pada okulus dekstra ada benjolan yang menonjol pada tarsus, tidak nyeri pada
penekanan dan keras.
- Pada okulus sinistra tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

Tekanan intra okuli

Oculus dextra : 15,5 mmhg
Oculus sinistra : 14,8 mmhg
Fundus okuli

Kanan Kiri
Batas Tegas Tegas
Warna Orange Orange
Ekskavasio Tidak ada Tidak ada
Rasio Arteri :Vena 2:3 2:3
C/D Ratio 0.3 0,3
Reflex Makula + +
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perdarahan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ablasio Tidak ada Tidak ada

Kampus visi

Tes Konfrontasi Baik ke semua arah Baik ke semua arah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

V. RESUME
Wanita usia 35 tahun dengan keluhan benjol pada kelopak mata atas sebelah kanan
sejak satu bulan yang lalu, terasa mengganjal, tidak ada nyeri, tidak ada bengkak dan
tidak merah. Mata juga terasa kabur bila melihat jauh. Pada pemeriksaan didapatkan
benjolan pada kelopak mata atas sebelah kanan dibagian tengah dengan ukuran
3x3x3 mm, keras tidak terasa nyeri.
VI. DIAGNOSIS KERJA
3
 Kalazion palpepbra superior dextra
DIAGNOSIS BANDING
Hordeolum palpepbra superior dextra
VII. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis:
Kompres hangat 10-15 menit 3-4 kali sehari.
Farmakologis
mycos eye ointment tb no. I
s2dd zalf
Ekskokleasi kalzion

VIII. EDUKASI
Mata jangan dikucek dan jaga kebersihan mata.
Kantrol bila tidak ada perbaikan.
IX. PROGNOSIS
OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)
Ad Vitam : Bonam Bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam Bonam