FORM I

FORMULIR INSPEKSI PASAR

( UNTUK PETUGAS )

I. DATA UMUM :

1. NAMA PASAR :
2. ALAMAT PASAR :
3. NAMA PENGELOLA PASAR :
( PENANNGGUNGJAWAB )
4. JUMLAH KIOS / LOS :
5. JUMLAH PEDAGANG :
6. JUMLAH ASOSIASI/
KELOMPOK PEDAGANG :

II. DATA FISIK :

NILAI
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE
MAK
1 2 3 4 5 6 7
LOKASI
A 5
(Nilai Maksimal 500)
1. Sesuai Rencana Umum Tata
20
Ruang
2. Tidak terletak pada daerah
20
rawan bencana
3. Tidak terletak pada daerah
20
rawan kecelakaan
4. Tidak terletak pada daerah
20
bekas
5. Mempunyai batas wilayah
20
yang jelas
B BANGUNAN
PASAR 20
Nilai maksimal 2000
1 Umum Bangunan dan rancang bangun
0,5 sesuai dengan peraturan yang 100
berlaku
2 Penataan ruang 1. Pembagian area sesuai dengan
4 25
dagang peruntukannya (zoning)
 2. Zoning dengan identitas
5
lengkap
3. Lebar lorong antar los
15
minimal 1,5 meter
4. Jarak tempat penampungan
dan pemotongan unggas
dengan bangunan pasar 0
minimal 10 meter atau
dibatasi tembok
5. Pestisida dan bahan berbahaya
beracun terpisah dengan zona 15
makanan dan bahan pangan
3. Ruang kantor 1. Ventilasi minimal 20 % dari
0,5 40
pengelola luas lantai
2. Pencahayaan minimal 100 lux 40
3. Tersedia toilet dan tempat cuci
20
tangan
4. Tempat penjualan
bahan pangan dan 15
makanan
4.1 Tempat penjualan 1. Meja tempat penjualan (nilai
4
bahan pangan basah 10)
a. Tahan karat 4
b. Rata 2
c. Kemiringan 2
d. Tinggi 60 cm 2
2. Karkas daging digantung 4
3. Alas pemotong (talenan) tidak
terbuat dari kayu, tidak
15
beracun, kedap air dan mudah
dibersihkan
4. Tempat penyimpanan bahan
pangan dengan rantai dingin
15
(cold chain) bersuhu
(4-10 0C)
5. Tersedia tempat pencucian
8
bahan pangan dan peralatan
6. Tempat cuci tangan dilengkapi
(nilai 14):
 a. Sabun 6
b. Air mengalir 8
7. Saluran pembuangan limbah
(nilai 10) :
a. Tertutup 5
b. Kemiringan 5
8. Tempat sampah (nilai 10) :
a. Terpisah (sampah basah
4
& kering)
b. Kedap air 3
c. Terutup 3
9. Bebas binatang penular
penyakit (vektor) & tempat 6
perindukannya
4.2 Tempat penjualan 3 1. Meja tempat penjualan
bahan pangan kering dengan: permukaan rata,
mudah
dibersihkan, dengan tinggi
minimal 60 cm ( nilai 20 )
a. Permukaan rata 10
b. Mudah dibersihkan 5
c. Tinggi minimal 60 cm 5
2. Meja terbuat dari bahan tahan 20
3. Tempat sampah (nilai 20) :
a. Terpisah basah dan kering 0
b. Kedap air 5
c. Bertutup 5
4. Tempat cuci tangan dilengkapi
(nilai 20) :
a. Dengan sabun 0
b. Air mengalir 14
5. Bebas vektor penular penyakit
20
dan
4.3 Tempat penyajian 3 1. Tempat penyajian makanan
makanan ( nilai 20 )
matang/siap saji
a. Tertutup 8
b. Bahan Tahan Karat 3
c. Permukaan Rata 3
 d. Mudah dibersihkan 3
e. Tinggi Minimal 60 cm 3
2. Tempat cuci tangan dilengkapi
(nilai 20):
a. Dengan sabun 6
b. Air mengalir 14
3. Tempat cuci peralatan (nilai
20) :
a. Kuat 6
b. Aman 4
c. Tidak berkarat 4
d. Mudah dibersihkan 6
4. Pisau yang digunakan untuk 10
memotong bahan mentah dan
bahan matang berbeda dan
tidak berkarat
5. Saluran pembuangan limbah
(nilai 10 ):
a. Tertutup 5
b. Kemiringan 5
6. Tempat sampah (nilai 10) :
a. Terpisah basah dan kering 0
b. Kedap air 2
c. Bertutup 2
7. Bebas vektor penular penyakit 10
dan tempat perindukannya
4.4 Area Parkir 1 1. Ada pemisah yang jelas 15
dengan batas wilayah pasar
2. Parkir mobil, motor, sepeda, 10
andong/delman, becak
terpisah
3. Tersedia area parkir khusus 10
kendaraan pengangkut hewan
hidup
4. Tersedia area khusus bongkar 10
muat barang
5. Tidak ada genangan air 10
6. Tersedia tempat sampah setiap 15
radius 10 meter 15
 7. Ada jalur dan tanda masuk 10
dan keluar kendaraan yang
jelas

8. Ada tanaman penghijauan 10

9. Adanya area resapan air 10

4.4 Konstruksi : 4
4.5.1 Atap 0,5 1. Atap (nilai 40)
a. Kuat 20
b. Tidak bocor 10
c. Tidak menjadi tempat 10
perindukan vector
2. Kemiringan atap cukup dan
tidak memungkinkan 40
genangan air
3. Atap dengan ketinggian lebih
10 meter dilengkapi penangkal
petir 20
4.5.2 Dinding 0,5 1. Keadaan dinding (nilai 40)
a. Bersih 15
b. Tidak lembab 15
c. Berwarna terang 10
2. Permukaan dinding yang
selalu terkena percikan air
terbuat dari (nilai 40) :
a. Bahan yang kuat 20
b. Kedap air 20
3. Pertemuan lantai dengan 0
dinding harus lengkung
(conus)
4.5.3 Lantai 0,5 1. Keadaan lantai (nilai 70) :
a. Kedap air 15
b. Rata 15
c. Tidak licin 15
d. Tidak retak 10
e. Mudah dibersihkan 15
2. Lantai,Kamar mandi, Tempat 30
cuci dan sejenisnya
mempunyai kemiringan ke
saluran pembuangan
4.5.4 Tangga 0,5 1. Tinggi, lebar, kemiringan 40
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

2. Terdapat pegangan tangan, 20

3. Kuat dan tidak licin 20
4. Pencahayaan minimal 100 lux 20
4.5.5 Ventilasi 1 Minimal 20% dari luas lantai 100
4.5.6 Pencahayaan 0,5 Intensitas pencahyaan cukup 100
untuk melakukan tugas
pengolahan dan pembersihan
bahan makanan minimal 100 Lux
4.5.7 Pintu 0,5 Khusus los/kios penjual daging , 100
ikan, dan sejenisnya
menggunakan pintu yang dapat
dibuka dan menututp sendiri atau
plastic untuk menghalangi
binatang atau serangga penular
penyakit.
SANITASI 30
C
( Nilai Maksimal 3000)
Air Bersih 4 1. Air bersih selalu tersedia 40
1 dalam jumlah minimal
( 40 Liter perpedagang)
2. Kualitas air bersih memenuhi 30
syarat kesehatan
3. Jarak sumber air bersih 20
dengan septicktank minimal
30 cm
4. Pengujian air bersih dilakukan 10
6 bulan sekali
Kamar mandi dan 4 1. Toilet : laki-laki dan
2 perempuan terpisah dengan
Toilet
jumlah cukup (nilai 10)
a. Terpisah 5
b. Jumlah cukup 5
2. Tersedia bak dan air bersih 10
dengan jumlah cukup dan
bebas jentik
3. Toilet dengan leher angsa 10
4. Tersedia tempat cuci tangan 0
dan sabun
5. Tersedia tempat sampah yang 10
tertutup
6. Tersedia septik tank dengan 10
lubang peresapan yang
memenuhi kesehatan
7. Letak toilet minimal 10 meter 10
dari penjual makanan dan
 bahan makanan
8. Ventilasi minimal 20% dari 10
luas lantai
9. Pencahayaan minimal 100 lux 10
10. Lantai kedap air, tidak licin, 10
mudah dibersihkan dengan
kemiringan yang cukup
Pengolahan Sampah 4 1. Setiap kios/lorong/los tersedia 20
3 tempat sampah basah dan
kering
2. Tempat sampah terbuat dari
(nilai 20) :
a. Bahan kedap air 5
b. Tidak mudah berkarat 5
c. Kuat 4
d. Tertutup 3
e. Mudah dibersihkan 3
3. Tersedia alat pengangkut
sampah (nilai15) :
a. Kuat 8
b. Mudah dibersihkan 7
4. Tersedia tempat pembuangan
sampah sementara TPS (Nilai
15 )
a. Kuat 4
b. Kedap air 4
c. Mudah dibersihkan 4
d. Mudah dijangkau 3
5. TPS tidak menjadi tempat 10
perindukan binatang penular
penyakit
6. TPS tidak di jalur utama pasar 10
dan berjarak minimal 10
meter dari bangunan
7. Sampah diangkut minimal 1 x 10
24 jam
4 Drainase 4 1. Tertutup dengan kisi-kisi, 30
terbuat dari logam dan mudah
dibersihkan
2. Limbah cair mengalir lancar 30
3. Limbah cair harus memenuhi 10
baku mutu
4. Tidak ada bangunan di atas 10
saluran
5. Pengujian kualitas limbah cair 10
berkala setiap 6 bulan sekali
5 Tempat Cuci Tangan 4 1. Lokasi mudah dijangkau 40
2. Dilengkapi sabun 20
3. Tersedia air mengalir 40
6 Binatang penular 3 1. Los makanan siap saji dan 10
bahan pangan harus bebas dari
 penyakit/Vektor kecoa, lalat dan tikus
2. Angka kepadatan tikus nol 10
3. Angka kepadatan kecoa 20
maksimal 2 ekor per plate di
titik pengukuran
4. Angka kepadatan lalat 20
maksimal 30 per gril net di
tempat sampah dan drainage
5. Container Indeks (CI) jentik 20
nyamuk aedes tidak melebihi
5%
7 Kualitas makanan 4 1. Tidak basi 20
dan bahan pangan
2. Tidak mengandung bahan 10
berbahaya
3. Tidak mengandung residu 10
pestisida di atas ambang batas
4. Kualitas makanan siap saji 10
sesuai dengan peraturan
5. Makanan dalam kemasan 10
tertutup disimpan dalam suhu
4-10oC
6. Ikan, daging, dan olahannya 10
disimpan dalam suhu 0 s/d 4 C
7. Sayur dan buah disimpan 10
dalam suhu 10 oC, telor, susu
dan olahannya disimpan
dalam suhu 5-7 C
8. Penyimpanan bahan makanan 10
dengan jarak 15 cm dari
lantai, 5 cm dari dinding, dan
60 cm dari langit-langit
9. Kebersihan peralatan makanan 10
maksimal 100 kuman per cm2
permukaan dan E-coli nol
8 Desinfeksi Pasar 3 1. Dilakukan secara menyeluruh 50
1 hari dalam sebulan
2. Bahan desinfeksi tidak 50
mencemari lingkungan
D. PERILAKU HIDUP 30
BERSIH DAN
SEHAT (Nilai
maksimal 3000)
1. Pedagang dan 15 1. Pedagang daging/unggas dan 20
pekerja ikan menggunakan alat
pelindung diri
2. Berperilaku hidup bersih dan 15
sehat (PHBS)

3. Dilakukan pemeriksaan 10
kesehatan bagi pedagang secara
berkala minimal 6 bulan sekali

4. Pedagang makanan siap saji 40

tidak sedang menderita
penyakit menular langsung
seperti : diare, hepatitis, TBC,
kudis, dll
2. Pengunjung 10 1. Berperilaku hidup bersih dan 25
sehat (PHBS)
2. Cuci tangan dengan sabun 50
setelah memegang
unggas/hewan hidup,
dagingatau ikan
3. Pengelola 5 Memahami dan mempunyai 100
keterampilan tentang hygiene
sanitasi dan keamanan pangan
(pernah mengikuti kursus/pelatihan
di bidang sanitasi dan hygiene
makanan dan pangan)
E. KEAMANAN 5
(Nilai maksimal
1000)
1. Pemadam kebakaran 3 1. Tersedia peralatan pemadam
kebakaran dengan jumlah cukup
dan erfungsi (nilai 40) :
a. Ada 20
b. Jumlah cukup 10
c. 80% berfungsi 10
2. Tersedia hidran air 30
3. Penyelamatan Letak peralatan 20
pemadaman kebakaran mudah
dijangkau dan ada petunjuk arah

4. Adanya SOP penggunaan alat 10

pemadam kebakaran
2. Keamanan 2 1. Ada Pos Keamanan 50
2. Ada personil/petugas keamanan 50
F FASILITAS LAIN 10
(Nilai maksimal
1000)
1. Tempat / sarana 2 1. Tersedia tempat ibadah yang 40
ibadah bersih,dan tempat wudhu
2. Tersedia air dengan jumlah 40
yang cukup

3. Ventilasi dan pencahayaan 20

sesuai dengan persyaratan

2. Tempat penjualan 5 1. Tersedia tempat khusus yang 20

unggas hidup terpisah dari pasar utama
2. Mempunyai akses masuk dan 10
keluar kendaraan pengangkut
unggas tersendirI

3. Kandang tempat penampungan 10

unggas kuat dan mudah
dibersihkan
4. Tersedia fasilitas pemotongan 10
unggas umum yang memenuhi
syarat
5. Tersedia sarana cuci tangan 10
dengan sabun dan air bersih
 6. Tersedia saluran pembuangan 10
limbah
7. Tersedia penampungansampah 10
terpisah dari sampah pasar

8. Tersedia sarana desinfeksi 20

khusus di pintu masuk

3. Tersedia pos pelayan 3 Tersedia ruang/pos pelayanan 100

kesehatan dan kesehatan dan Pertolongan Pertama
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
Pada Kecelakaan
(P3K)

JUMLAH 100

Total Skore :
Penilaian ini dilakukan oleh Tim Pembina Pasar setiap enam (6) bulan sekali

................................., 20.....

Mengetahui :
Pengelola Pasar Tim Penilai :
1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................
( ........................................ ) 4. ......................................

CATATAN :
Tidak sehat : total score < 6.000
Kurang Sehat : total score 6.000 7.499
Sehat : total score 7.500 10.000