Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal Tanggal
Pemeriksa Pemeriksa
Nama Pasien Nama Pasien
No. Rekam Medis No. Rekam Medis
Alamat Alamat
Bagian Asal Bagian Asal
Bagian Tujuan Bagian Tujuan
Rujukan Rujukan
Diagnosa 1. Diare Diagnosa 1. Diare
2. Malaria 2. Malaria
3. DBD 3. DBD
4. Penyakit Kulit 4. Penyakit Kulit
5. Kecacingan 5. Kecacingan
6. ISPA 6. ISPA
7. TB Paru 7. TB Paru
8. Keracunan makanan 8. Keracunan makanan
9. Keracunan pestisida/bahan 9. Keracunan pestisida/bahan
kimia kimia
10. Flu burung 10. Flu burung
11. Chikungunya 11. Chikungunya
12. Filariasis 12. Filariasis
Pemeriksa Pemeriksa

( ..........................) ( ..........................)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal Tanggal
Pemeriksa Pemeriksa
Nama Pasien Nama Pasien
No. Rekam Medis No. Rekam Medis
Alamat Alamat
Bagian Asal Bagian Asal
Bagian Tujuan Bagian Tujuan
Rujukan Rujukan
Diagnosa 1. Diare Diagnosa 1. Diare
2. Malaria 2. Malaria
3. DBD 3. DBD
4. Penyakit Kulit 4. Penyakit Kulit
5. Kecacingan 5. Kecacingan
6. ISPA 6. ISPA
7. TB Paru 7. TB Paru
8. Keracunan makanan 8. Keracunan makanan
9. Keracunan pestisida/bahan 9. Keracunan pestisida/bahan
kimia kimia
10. Flu burung 10. Flu burung
11. Chikungunya 11. Chikungunya
12. Filariasis 12. Filariasis
Pemeriksa Pemeriksa

( ..........................) ( ..........................)