Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1

LAMPIRAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN


Informed Consent
HUBUNGAN KADAR HEMOGLOBIN DENGAN PRODUKTIVITAS
KERJA PADA PEMBUAT BATU BATA DI DUSUN PARWA DESA
DASAN TAPEN KECAMATAN GERUNG KABUPATEN LOMBOK
BARAT TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian ini,maka
saya :

Bersedia / Tidak Bersedia *)


Untuk berperan serta sebagai responden.
Apabila sesuatu hal yang merugikan diri saya akibat penelitian ini, maka saya
akan bertanggung jawab atas pilihan saya dan tidak akan menuntut dikemudian
hari.
Mataram, 2016
Responden,

Keterangan :
*) Coret yang tidak dipilih