1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CARSINOMA MAMMAE

A. PENGERTIAN CARSINOMA MAMMAE

Carsinoma mammae adalah neolasma ganas dengan pertumbuhan jaringan

mammae abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh

infiltrasi dan destruktif dapat bermetastase ( Soeharto Resko Prodjo, 1995)

Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal

mammae dimana sel abnormal timbul dari sel sel normal, berkembang biak

dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Lynda Juall Carpenito,

1995).

B. PENYEBAB DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Menurut C. J. H. Van de Velde

1. Ca Payudara yang terdahulu

Terjadi malignitas sinkron di payudara lain karena mammae adalah organ

berpasangan

2. Keluarga

Diperkirakan 5 % semua kanker adalah predisposisi keturunan ini,

dikuatkan bila 3 anggota keluarga terkena carsinoma mammae.

3. Kelainan payudara ( benigna )

Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada periode fertil, telah

ditunjukkan bahwa wanita yang menderita / pernah menderita yang

porliferatif sedikit meningkat.

 2

4. Makanan, berat badan dan faktor resiko lain

Status sosial yang tinggi menunjukkan resiko yang meningkat, sedangkan

berat badan yang berlebihan ada hubungan dengan kenaikan terjadi tumor

yang berhubungan dengan oestrogen pada wanita post menopouse.

5. Faktor endokrin dan reproduksi

Graviditas matur kurang dari 20 tahun dan graviditas lebih dari 30 tahun

Menarche kurang dari 12 tahun

6. Obat anti konseptiva oral

Penggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih dari 12 tahun

mempunyai resiko lebih besar untuk terkena kanker.

C. GAMBARAN KLINIK

Menurut William Godson III. M. D

1. Tanda carsinoma

Kanker payudara kini mempunyai ciri fisik yang khas, mirip pada tumor

jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, bentuk bulat dan elips

2. Gejala carsinoma

Kadang tak nyeri, kadang nyeri, adanya keluaran dari puting susu, puting

eritema, mengeras, asimetik, inversi, gejala lain nyeri tulang, berat badan

turun dapat sebagai petunjuk adanya metastase.

 3

D. ANATOMI 1. Papila mammae

3
2. Areola mammae
5
3. Carpus mammae
2 4. Inter costa
7
5. Calvicula
1
6 6. Lemak
7. Iga
4 8. Lobus
9 9. Duktus lactiferus
8

E. PATOFISIOLOGI

Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada

sistem duktal, mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan

sel sel atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan

menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh

dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba

( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari

carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis

dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran

limfe dan aliran darah ( Price, Sylvia, Wilson Lorrairee M, 1995 )

 4

F. PATHWAYS
Faktor predisposisi dan resiko tinggi
Hiper plasia pada sel mammae

Mendesak Mendesak Mendesak

jaringan sekitar Sel syaraf Pembuluh darah

Interupsi sel saraf sel

Menekan jaringan Aliran darah
Mensuplai nutrisi pada mammae terhambat
ke jaringan ca nyeri
Peningkatan
konsistensi hipoxia
mammae
Hipermetabolis ke
jaringan Necrose
Mammae
Ukuran jaringan
membengkak
mammae
Suplai nutrisi abnormal
Bakteri Patogen
jaringan lain Massa tumor
mendesak ke
jaringan luar Mammae Kurang
Berat badan turun Infeksi
asimetrik pengetahuan
Perfusi jaringan
Nutrisi kurang dari
terganggu
kebutuhan Gg body cemas
image
Ulkus
Infiltrasi pleura
parietale
Gg integritas kulit/
Expansi paru
jaringan
menurun

Gg pola nafas
 5

Masalah keperawatan :

1. Nyeri berhubungan dengan manipulasi jaringan dan atau trauma karena

pembedahan, interupsi saraf, diseksi otot.

2. Kerusakan integristas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi, adanya

edema, destruksi jaringan.

3. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan kerusakan drainase limpatik

necrose jaringan.

4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan mammae dan atau

perubahan gambaran mammae.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan carsinoma mammae dan pilihan

pengobatan

6. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kemotherapi

7. Anxietas berhubungan dengan lingkungan Rumah Sakit yang tidak dikenal,

ketidakpastian tentang hasil pengobatan carsinoma, perasaan putus asa dan

tak berdaya dan ketidak cukupan pengetahuan tentang carsinoma dan

pengobatan.

G. FOKUS PENGKAJIAN

1. Nyeri berhubungan dengan manipulasi jaringan dan atau trauma karena

pembedahan, interupsi saraf, diseksi otot.

a. Kaji tingkat nyeri dengan P. Q. R. S. T.

Provoking : Penyebab

Quality : Kwalitas
 6

Region : Lokasi

Severate : Skala

Time : Waktu

b. Kaji efek nyeri pada individu dengan menggunakan individu dan

keluarga

Kinerja ( pekerjaan ) tanggung jawab peran

Interaksi sosial

Keuangan

Aktifitas sehari hari

Kognitif / alam perasaan

Unit keluarga ( respon anggota keluarga )

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi,

adanya edema, destruksi jaringan

Hal yang dikaji :

a. Identifikasi faktor penyebab kerusakan integritas

b. Identifikasi rasional untuk pencegahan dan pengobatan, kerusakan

integritas

c. Identifikasi tahap perkembangan

C1 Tahap I : eritema yang tidak memutih dari kulit yang utuh

C2 Tahap II : ulserasi pada epidermis atau dermis

C3 Tahap III : ulserasi meliputi lemak kutan

C4 Tahap IV : ulserasi meluas otot, telinga dan struktur penunjang

 7

3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan kerusakan drainase

limfatik, necrose jaringan

a. Kaji tanda radang

b. Kaji intake

c. Kaji pemberian obat dengan 5 benar ( waktu, obat, nama, dosis, cara)

d. Kaji hasil laboratorium ( Hb, Albumin, Lekosit)

4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan mammae dan atau

perubahan gambaran mammae

Hal yang dikaji :

a. Kaji perasaan terhadap kehilangan dan perubahan mammae

b. Kaji respon negatif verbal dan non verbal

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan carsinoma mammae dan pilihan

pengobatan

Hal yang dikaji :

a. Tingkat pendidikan

b. Kemampuan dalam mempersepsikan status kesehatan

c. Perilaku kesehatan yang tidak tepat

6. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kemotherapi

Hal yang dikaji :

a. Kaji intake

b. Pantau berat badannya

c. Kaji hasil laboratorium ( Hb, Albumin, Gula darah )

d. Kaji mual dan muntah

 8

7. Ansietas berhubungan dengan lingkungan Rumah Sakit yang tidak

dikenal, ketidak pastian tentang pengaobatan, perasaan putus asa dan tak

berada, ketidak cukupan pengetahuan carsinoma dan pengobatan

Hal yang dikaji :

a. Kaji dan ukur tanda - tanda vital

b. Kaji tingkat kecemasan, ringan, sedang, berat, panik

c. Kaji tingkat pendidikan

H. FOKUS INTERVENSI

Fokus intervensi dari perawatan pasien dengan carsinoma mammae

1. Nyeri berhubungan dengan manipulasi jaringan dan atau trauma karena

pembedahan, interupsi, diseksi otot ( Danielle Gale, 1995; Doengos, 1993)

Kriteria evaluasi :

Pasien mengekspresikan penurunan nyeri

Intervensi :

Perhatikan lokasi nyeri, lamanya dan intensitasnya ( skala 1-10),

perhatikan respon verbal dalam mengungkapkan nyeri, bantu pasien untuk

posisi yang nyaman serta tindakan yang dapat memberi kenyamanan

seperti masase punggung, dorong ambualasi dini dan teknik relaksasi,

berikan obat sesuai pesanan.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi

adanya edema, destruksi jaringan ( Doengos, 1993)

 9

Kriteria evaluasi :

Akan terjadi penyembuhan luka bebas drainase, purulen atau eritema

Intervensi

Obsrvasi balutan / luka setelah dilakukan perawatan luka, guna

mengetahui karakteristik luka, drainase, quasi edema, kemerahan dan

insisi pada mammae, tempatkan pada posisi semi fowler pada sisi puggung

yang tidak sakit, injeksi dibagian yang tidak sakit, kosongkan drain secara

periodik, catat jumlah dan karakteristik

3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan kerusakan drainase limfalik

karena diseksi nodus limfe aksilaris dan adanya drain pembedahan

( Danielle Gale, 1945)

Kriteria evaluasi

Tidak ada infeksi pada extremitas yang sakit dan atau pada daerah luka

pembedahan

Intervensi

Observasi lengan yang sakit terhadap adanya tanda tanda infeksi,

observasi integritas kulit yang tertutup diatas dinding dada terhadap tanda

dan gejala kemerahan, pembengkakan dan drainase, bau tidak sedap, serta

warna kekuning kuningan atau kehijau hijauan, hindari penggunaan

extremitas yang sakit untuk pemasangan infus, observasi daerah

pemasangan drainase terhadap adanya tanda kemerahan, nyeri

pembengkakan, atau adanya drainase purulenta, observasi kulit dan rawat

kuku pada daerah yang sakit.

 10

4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan mammae dan atau

perubahan gambaran dari mastektomi segmental dan atau radiasi mammae

( Dainalle Galle, 1995)

Kriteria evaluasi

Anjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaannya tentang diagnosa

carsinoma mammae, pengobatannya dan dampak yang diharapkan atas

gaya hidup, evaluasi perasaan pasien atas kehilangan mammae pada

aktifitas sexual, hubungan dan citra tubuhnya, berikan kesempatan pasien

terhadap rasa berduka atas kehilangan mammae, izinkan pasien

mengungkapkan perasaan negatifnya.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan carsinoma mammae dan pilihan

pengobatan ( Daianlle Galle, 1995)

Kriteria evaluasi

Pasien dapat berperan serta dalam pengambilan keputusan akan

pengobatan carsinoma , pasien mendiskusikan rasional dari pengobatan

dan mengungkapkan tindakan tindakan yang kemungkinan timbul dari

efek samping

Intervensi

Observasi pengetahuan pasien / keluarga mengenai carsinoma mammae

dan anjurkan pengobatannya , jelaskan patofisiologi dari carsinoma

mammae, hindari janji janji yang tidak mungkin, berikan informasi

tentang pilihan pengobatan yang sesuai

 11

6. Anxietas berhubungan dengan lingkungan Rumah Sakit yang tidak

dikenal, ketidak pastian pengobatan carsinoma, perasaan putus asa dan tak

berdaya dan ketidak cukupan informasi dan pengobatannya ( Lynda Juall,

1993 )

Kriteria evaluasi

Pasien akan berbagi masalah mengenai diagnosa carsinoma

Intervensi

Berikan kesempatan pasien dan keluarga mengungkapkan perasaan,

lakukan kontak sering, berikan suasana ketenangan dan rileks, tunjukkan

sikap yang tidak menilai dan mendengar penuh perhatian, dorong diskusi

tentang carsinoma dan pengalaman orang lain

7. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kemotherapi

( Danielle galle, 1995 )

Kriteria evaluasi

Berat badan naik atau turun

Intervensi

Monitor untuk mekanan tiap hari, timbang badan tiap hari jika

memungkinkan, jelaskan pentingnya nutrisi adekuat, observasi ulang

makanan pantang dan kesukaan, manipulasi lingkungan yang nyaman,

bersih, dan tak berbau, anjurkan makan porsi kecil dan sering, kolaborasi

ahli gizi untuk pemberian diet TKTP

 12

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall (1995), Buku saku diagnosa keperawatan dan

dokumentasi, edisi 4, Alih Bahasa Yasman Asih, Jakarta, EGC

C. J. H. Van de Velde (1996), Ilmu bedah, Edisi 5, Alih Bahasa Arjono

Penerbit Kedokteran, Jakarta, EGC

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku diagnosa keperawatan, edisi 8, alih
Bahasa Monica Ester, Jakarta, EGC

Daniell Jane Charette (1995), Ancologi Nursing Care Plus, Elpaso Texas, USA
Alih Bahasa Imade Kariasa, Jakarta, EGC

Theodore R. Schrock, M. D (1992), Ilmu Bedah, Edisi 7, Alih Bahasa Drs. Med
Adji Dharma, dr. Petrus Lukmanto, Dr gunawan. Penerbit Kedokteran
Jakarta, EGC

Thomas F Nelson, Jr M. D (1996), Ilmu Bedah, edisi 4, Alih Bahasa Dr. Irene
Winata, dr. Brahnu V Pendit. Penerbit Kedokteran, Jakarta, E G C
 13

ASUHAN KEPERAWATAN KANKER PAYUDARA

A. Pengkajian Data
Pada saat pre operasi digunakan data subjektif dan objektif.
a. Data Subjektif :
Klien mengeluh adanya benjolan atau ulkus pada mamma dan kadang-kadang
timbul nyeri serta perasaan takut atau cemas.
b. Data Objektif :
Karsinoma mamma terdapat adanya borok atau nodul-nodul yang mengeras serta
bau tidak enak yang menyengat.
Klien tampak enggan bergaul dan berinteraksi dengan klien lain.
Klien terlihat sedih dan sering melamun.
Observasi gejala kardinal : tensi, nadi suhu dan pernafasan.
Klien sering memegangi payudara dan wajah tampak menyeringan.
B. Diagnosa Keperawatan & Tindakan Pada Pasien Dengan Karsinoma Mammaa
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan
kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian,
pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan,
mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat
kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
1. Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
2. Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
3. Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam
pengobatan.
Tindakan :
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut,
konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri
dalam pengobatan.
e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak
berdayaan dll.
f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
g. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
Rasional:
a. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar
untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses
penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
 14

d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek

sampingnya.
e. Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan
solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar
ditolong.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan
jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi),
efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mengatakan nyeri, klien sulit
tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
1. Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
2. Melaporkan nyeri yang dialaminya
3. Mengikuti program pengobatan
4. Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas
yang mungkin
Tindakan :
1. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
2. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien
dan keluarga tentang cara menghadapinya
3. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti
mendengarkan musik atau nonton TV
4. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi,
bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
5. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
Kolaboratif:
6. Disusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien.
7. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narcotik dll
Rasional:
a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan.
b. Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah
menyebabkan komplikasi.
c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari
rasa nyeri.
d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan
ansietas.
e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai
sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien
akan obat-obatan anti nyeri.
f. Agar terapi yang diberikan tepat sasaran.
g. Untuk mengatasi nyeri.
 15

3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan

hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi,
radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea),
emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan
klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera,
berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan
lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
1. Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada
tanda malnutrisi
2. Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
3. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan
penyakitnya
Tindakan :
a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan
kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat
badan.
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake
cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan
yang terlalu manis, berlemak dan pedas.
f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman
atau keluarga.
g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.
Kolaboratif
i. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
j. Berikan pengobatan sesuai indikasi
Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan
B6, antacida
k. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi
dengan infus.
Rasional:
a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.
d. Kalori merupakan sumber energi.
e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan
penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat
meningkatkan ansietas.
f. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.
g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
 16

h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
i. Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat
perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
j. Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan
status kesehatan klien.
k. Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan
tepat sesuai kebutuhan.
4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif
ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan
miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
1. Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada
ting-katan siap.
2. Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti
prosedur tersebut.
3. Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam
pengo- batan.
4. Bekerjasama dengan pemberi informasi.
Tindakan :
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan
akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada
klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik,
hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur
pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi
miskonsepsi tentang penyakitnya.
f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin,
perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
Rasional:
a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan
konsepsi serta kesalahan pengertian.
c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.
d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.
e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai
penyakit klien.
f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi
 17

serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan
dan minuman.
h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.
5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan
dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
1. Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan
ulcerasi
2. Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
3. Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan
rongga mulut.
Tindakan :
a. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara
periodik.
b. Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda
terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
c. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
d. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam,
hindarkan makanan yang keras.
e. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
Kolaboratif
f. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
g. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial
mouthwash preparation.
h. Kultur lesi oral.
Rasional:
a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi
memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.
b. Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan
dan minuman.
c. Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi.
d. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.
e. Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.
f. Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
g. Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam
rongga mulut/infeksi sistemik.
h. Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang
tepat.
6. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak
normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake
Tujuan :
Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran
mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry refill normal, urine output normal.
 18

Tindakan :
a. Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti emesis,
diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
b. Timbang berat badan jika diperlukan.
c. Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.
d. Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada
klien.
e. Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
f. Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa,
luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie.
g. Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah.
Kolaboratif
h. Berikan cairan IV bila diperlukan.
i. Berikan therapy antiemetik.
j. Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin
Rasional:
a. Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia.
b. Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan
cairan.
c. Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi
dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi.
d. Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah terjadinya
hipovolemia.
e. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
f. Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume cairan.
g. Mencegah terjadinya perdarahan.
h. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
i. Mencegah/menghilangkan mual muntah.
j. Mengetahui perubahan yang terjadi.
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh
sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif.
Tujuan :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan
infeksi
2. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung
normal
Tindakan :
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan
melakukan hal yang sama.
b. Jaga personal hygine klien dengan baik.
c. Monitor temperatur.
d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif
 19

f. Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.

g. Berikan antibiotik bila diindikasikan.
Rasional:
a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya infeksi.
f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
g. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi
organisme penyebab infeksi.
8. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit
pengetahuan/keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi kesehatan,
penurunan fungsi/struktur tubuh, dampak pengobatan.
Tujuan :
1. Klien dapat mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker dan therapi
terhadap seksualitas
2. Mempertahankan aktivitas seksual dalam batas kemampuan
Tindakan :
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang proses seksualitas dan reaksi
serta hubungannya dengan penyakitnya.
b. Berikan advise tentang akibat pengobatan terhadap seksualitasnya.
c. Berikan privacy kepada klien dan pasangannya. Ketuk pintu sebelum masuk.
Rasional:
a. Meningkatkan ekspresi seksual dan meningkatkan komunikasi terbuka antara
klien dengan pasangannya.
b. Membantu klien dalam mengatasi masalah seksual yang dihadapinya.
c. Memberikan kesempatan bagi klien dan pasangannya untuk mengekspresikan
perasaan dan keinginan secara wajar.
9. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan
kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
1. Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi
spesifik
2. Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
Tindakan :
a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati
penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c. Ubah posisi klien secara teratur.
d. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak,
bedak tanpa rekomendasi dokter.
 20

Rasional:
a. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan
identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif.
V