Hipertensi Gestasional

Anak:
Jangka Pendek: Jangka Panjang: Cerebral Palsy
HELLP, Gagal Ginjal Kronik, DM tipe 2
CVD Penyakit Kardio Vaskular
Peny. Kardio Vaskular,
Edema pulmonum, Obesitas
Eklamsia DM tipe 2 PCO
Teratozoospermia

Preeklamsia: Tidak lagi semata-mata hanya penyakit

kehamilan
Hypertension 2007;49(5):1056-62, J Clin Endocrinol Metab 2006;91(4):1233-8
REVIEW
Preeklamsia: Tidak lagi semata-mata hanya penyakit kehamilan
Andrea L. Tranquillia, Beatrice Landia, Stefano R. Giannubiloa,*, Baha M. Sibaib

Risk of developing disease after preeclampsia

Relative risk
Hipertensi kronis 2.5 [23]-3.7 [2]
Penyakit kardiovaskular, jika preeklamsia berhubungan dengan IUGR 3.9 [6]
Penyakit jantung iskemik (secara menyeluruh) 2.16 [2]
Penyakit jantung iskemik preeklamsia ringan 2.0 [24]
Penyakit jantung iskemik preeklamsia berat 5.36 [24]
Kematian dari penyakit jantung iskemik 1.38 [26]
Kematian dari penyakit peredaran darah 1.30 [26]
Kematian dari penyakit kardiovaskular; preeklamsia > 34 minggu HR 2.08 [25]
Kematian dari penyakit kardiovaskular; preeklamsia < 34 minggu HR 9.54 [25]
Kematian dini (dalam 25 tahun) 2.71 [20]
Stroke Non-fatal 1.76 [2]
Stroke fatal 2.98 [2]
Preeklamsia stroke > 37 minggu 0.98 [2]
Preeklamsia stroke < 37 minggu 5.98 [2]
Tromboembolisme vena 1.19 [2]
Penyakit ginjal stadium akhir 4.7 [41]
Diabetes mellitus tipe 2 1.40 [8]-3.8 [3]
Hipothiroidisme 1.7 [49]
kanker HR 0.92 [15]-0.86 [26]

Dalam kurung : referensi yang disitasi didalam teks

HR: Hazard ratio

Pregnancy Hypertension: An International Journal of Womens Cardiovascular Health 2 (2012) 350-357

 Faktor faktor Risiko Preeklamsia
Faktor maternal Inheren Umur < 20 atau 3540
Nulliparitas
Diri/kel. Dg. riw. PE atau peny. Kardiovaskular
Wanita yg terlahir PJT

Kondisi medis Obesitas

Hipertensi Kronik
Peny Ginjal kronis
DM (IR, type 1, dan GDM)
APS
Peny Jaringan Ikat (SLE dsb)
Thrombophilia
Stress

Kehamilan Spesifik Kehamilan majemuk

Oocyte donation
UTI
Janin dg kelainan
Mola Hydatidosa
Hydrops fetalis
Anomali Structural

Faktor Paternal Paparan dg semen & sperma Barrier contraception

terbatas Pertama kali menjadi ayah
Donor insemination

Suami dg riwayat preeklampsia dengan pasangan terdahulu

Lancet 2001;357:20915
 Kemampuan buruk untuk memprediksi
adanya preeklamsia
Test No of studies No of women Sn (95% CI) Sp (95% CI)
BMI>34 2 16200 18 (15 - 21) 93 (87 - 97)
BMI>29 8 410823 23 (15 - 33) 88 (80 - 93)
BMI>24.2 9 440214 41 (29 - 53) 75 (62 - 84)
BMI<19.8 7 152720 11 (8 - 16) 80 (73 - 86)
AFP 12 137097 9 (5 - 16) 96 (94 - 98)
Fibronectin cellular 2 135 50 (30 - 70) 96 (79 - 99)
Fibronectin total 3 373 65 (42 - 83) 94 (86 - 98)
Foetal DNA 3 351 50 (31 - 69) 88 (80 - 93)
HCG 16 72732 24 (16 - 35) 89 (86 - 92)
Oestriol 3 26811 26 (9 - 56) 82 (61 - 93)
Serum uric acid 5 514 36 (22 - 53) 83 (73 - 90)
Urinary calcium excretion 4 705 57 (24 - 84) 74 (69 - 79)
Urinary calcium/creatinine ratio 6 1345 50 (36 - 64) 80 (66 - 89)
Total proteinuria 4 2228 35 (13 - 68) 89 (79 - 94)
Total albuminuria 2 88 70 (45 - 87) 89 (79 - 94)
Microalbuminuria 2 190 62 (23 - 90) 68 (57 - 77)
Microalbumin/creatinine ratio 1 1422 19 (12 - 28) 75 (73 - 77)
Kallikreinuria 1 307 83 (52 - 98) 98 (98 - 100)
SDS Page proteinuria 1 153 100 (88 - 100) 69 (60 - 77)
Doppler any/unilateral notching 19 14345 63 (51 - 74) 82 (74 - 87)
Doppler bilateral notching 21 29331 48 (34 - 62) 92 (87 - 95)
Doppler other ratios 8 2619 55 (37 - 72) 80 (73 - 86)
Doppler pulsatility index 8 14697 48 (29 - 69) 87 (75 - 94)
Doppler resistance index 29 7982 66 (54 - 76) 80 (74 - 85)
Doppler combinations of FVW 25 22896 64 (54 - 74) 86 (82 - 90)

0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100

Sensitivity Specificity

Source: Meads CA, 2008.

 Melakukan pengambilan data medis secara terperinci untuk mengevaluasi faktor risiko
adalah pilihan satu-satunya dan terbaik sebagai pendekatan untuk mendeteksi
preeklamsia ; dan seharusnya tetap menjadi metode untuk mendeteksi preeklamsia
sampai penelitian dapat membuktikan bahwa aspirin atau intervensi lain dapat
menurunkan insidensi preeklamsia pada wanita yang risiko tinggi berdasarkan tes prediksi
trimester pertama.
Tes prediksi untuk preeklamsia pada saat ini mungkin saja dapat merugikan lebih banyak
wanita daripada mendapatkan keuntungannya dikarenakan angka prediksi positif yang
rendah. Tes ini membutuhkan lebih banyak wanita yang dapat diidentifikasikan sebagai
risiko tinggi dan berpotensi untuk menjalankan pengawasan intensif agar dapat
mendeteksi adanya kasus preeklamsia onset dini.
The American College of Obstetricians and Gynecologists tidak merekomendasikan
skrining untuk memprediksi preeklamsia lebih dari memperoleh data medis yang sesuai
untuk mengevaluasi faktor risiko.
Doppler Risiko rendah Risiko TInggi
Indeks +: LR 4,2 (95% CI 3,6-5,1) +: LR 2,7 (95% CI 2,4-3,1)
resistensi > -: LR 0,6 (95% CI 0,5-0,7) - : LR 0,4 (95% CI 1,9-3,1)
0,58 (RI)
Notching +: LR 3,5 (95% CI 3,1-3,9) +: LR 2,4 (95% CI 1,9-3,1)
- : LR 0,8 (95% CI 0,7-0,8) - : LR 0,6 (95% CI 0,5-0,7)
Indeks Usia kehamilan 11 14 Usia kehamilan 21 25
pulsalitas (PI) minggu, 77% onset dini minggu, 94% onset dini

Doppler
 Cochrane: Doppler utero-plasenta tidak menunjukkan
perbedaan kejadian hipertensi pada ibu (RR 1,08; 95% CI
0,87 1,93)

Doppler
 Pencegahan Primer pada Preeklamsia
Intervention No of RCTs No of women RR (95% CI)
Ambulatory BP 0 0
Bed rest for high BP 1 228 0.98 (0.80, 1.20)
Exercise 2 45 0.31 (0.01, 7.09)
Rest alone for normal BP 1 32 0.05 (0.00, 0.83)
Altered dietary salt 2 631 1.11 (0.46, 2.66)
Antioxidants 7 6082 0.61 (0.50, 0.75)
Calcium 12 15206 0.48 (0.33, 0.69)
Nutritional advice 1 136 0.98 (0.42, 1.88)
Balanced protein/energy intake 3 512 1.20 (0.77, 1.89)
Isocaloric balanced protein supplementation1 782 1.00 (0.57, 1.75)
Energy/protein restriction 2 284 1.13 (0.59, 2.18)
Garlic 1 100 0.78 (0.31, 1.93)
Magnesium 2 474 0.87 (0.57, 1.32)
Marine oils 4 1683 0.86 (0.59, 1.27)
Antihypertensives v none 19 2402 0.99 (0.84, 1.18)
Antiplatelets 43 33439 0.81 (0.75, 0.88)
Diuretics 4 1391 0.68 (0.45, 1.03)
Nitric oxide donors and precursors 4 170 0.83 (0.49, 1.41)
Progesterone 1 128 0.21 (0.03, 1.77)

0.01 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Relative Risk (95% Confidence Interval)
 Intake Kalsium Harian

Minimum daily calcium intake, Pregnant Women (13001500 mg/day)

Minimum daily calcium intake, Adult WRA (10001200 mg/day)

Source: Calcium and Prevention of Pre-Eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E
working group 2010
 Pemberian kalsium (1,5 2 g kalsium elemental/hari)
berhubungan dengan penurunan hipertensi dalam kehamilan
dan preeklampsia terutama pada wanita dengan asupan
rendah kalsium dan risiko tinggi preeklampsia.

Rekomendasi:
Pemberian kalsium dapat diberikan pada wanita yang memiliki
risiko tinggi preeklampsia dan rendah asupan kalsium untuk
mencegah terjadinya preeklampsia.
Level of evidence I a, Rekomendasi A

Pencegahan-Kalsium
Intake tinggi serat pada awal kehamilan dapat menurunkan risiko PE
Level Evidence: 2; Am J Hipertens 2008; 21(8): 903-8

Bawang putih tidak cukup bukti untuk direkomendasikan dlm pencegahan PE

Cochrane Library 2006, Issue 3, CD 006065

Diet rendah garam

Tidak berdampak signifikan
Cochrane Library 2005, Issue 4, CD 005548
Supplementasi Calcium
Mengurangi risiko PEE, terutama pada populasi hipocalcemia
Level evidence 1 (Cochrane Syst review , 2006)
Hubungan antara Calsium & risiko PEE inkonsisten & inconclusif
Keterkaitan antara calsium dan risiko PE tidak terlalu kuat.
Evidence-based review by FDA (2007)
Folic acid& other B-vits
Defisiensi vit B12 secara biokimia dapat memicu perubahan biokimis pada kejadian PE
Tidak ada bukti salah satu jenis vit B dapat mencegah PE
(Shrama& Mittal, 2006).
Tidak berdampak terhadap risiko PE atau luaran klinis
Level 2 evidence; Cochrane Library 2008 Issue 1: CD004227
 Vit C (1,000 mg/hari) + vit E (400 IU/ hari)
Tidak menurunkan kejadian PE
level 2 evidence (Obstet Gynecol 2007 Dec;110(6):1311
Dapat meningkatkan BBLR dan Still Birth
(Lancet 2006 Apr 8;367(9517):1145

 Istirahat di rumah 4 jam/hari di rekomendasikan untuk
pencegahan primer maupun sekunder preeklampsia
Level evidence I a, Rekomendasi A
Pembatasan garam untuk mencegah preeklampsia dan
komplikasinya tidak direkomendasikan.
Level evidence I a, Rekomendasi A

Pencegahan
Rekomendasi
Aspirin dosis 75 mg atau kurang cukup aman diberikan
pada kelompok risiko tinggi untuk menurunkan risiko
preeklampsia baik sebagai pencegahan primer atau
sekunder.
Level evidence Ia, Rekomendasi A

Aspirin
 Sistolik > 140 mmHg
Th/ & Rujuk Hipertensi
Diastolik > 90 mmHg

Sistolik 120 139 mmHg

Waspadai Prehipertensi
Diastolik 80 89 mmHg

Sistolik 90 120 mmHg

Normotensi
Diastolik 60 80 mmHg

Sistolik < 90 mmHg

Hypotensi
Diastolik < 90 mmHg

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. (May 2003). "The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report". JAMA 289 (19): 256072.
 Diagnosis

Evolusi
Toxemia EPH Preeclampsia lama
Preeclampsia baru
 Hipertensi
TD: 140/90 (185/85) mmHg

Preeklampsia berat
Absolut: TD: 160/110 mmHg + proteinuria (> 3 g/24 jam)
Atau Hipertensi + Disfungsi Endotel : HELLP, Gagal Ginjal, Edema Paru, Buta
Kortikal, PJT, Nyeri kepala menetap

Pengukuran TD:
Duduk, cuff setinggi atrium kanan, 60% lengan
Istirahat 15 menit
Korotkoff I & IV
Setara mmHg
AHA 2003
 Hipertensi dalam Kehamilan
(Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy)
Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013
 Klasifikasi dari kelainan hipertensi dalam kehamilan

4 KATEGORI
Preeklamsia eklamsia ( peningkatan tekanan darah setelah 20 minggu
dengan proteinuria atau salah satu tanda-tanda perburukan yang tertera
di slide berikutnya)
hipertensi kronis (penyebabnya terjadi sebelum kehamilan)
Hipertensi kronis dengan superimposed preeklamsia (hipertensi kronis
yang dihubungkan dengan preeklamsia)
Hipertensi gestasional (peningkatan tekanan darah setelah 20 minggu
kehamilan tanpa disertai protenuria atau pun tanda-tanda perburukan
dari preeklamsia.
 Preeklamsia dengan tanda-tanda perburukan
(salah satu dari penemuan dibawah):
Hipertensi: sistolik >160 or diastolik >110 pada dua kali pengukuran setidaknya
dengan jarak pengukuran 4 jam sementara pasien bed rest (kecuali terapi
antihipertensi sudah diminum sebelum memulai pengukuran) (
Thrombositopenia (trombosit <100,000).
Kerusakan fungsi liver (kenaikan transaminase dari liver dalam darah dua kali dari
konsentrasi normal), persistensi berat dari RUQ atau nyeri epigastric yang tidak
respon pada pengobatan dan tidak dimasukkan pada diagnosa alternatif, atau
keduanya.
Perkembangan baru dari insufisiensi renal (kenaikan serum kreatinin lebih besar
dari 1.1 mg/dl, atau kenaikan dua kali lipat dari serum kreatinin pada kondisi tanpa
penyakit ginjal)
Edema paru
Onset baru dari gangguan pengilhatan dan cerebral.
 Proteinuria

Didefinisikan sebagai ekskresi dari >300mg protein pada pengumpulan

kolektif urin 24 jam. Sebagai alternatif, eksresi waktu yang dapat
menginterpretasikan urin 24 jam, atau rasio protein/kreatinin paling tidak
0.3 (masing-masing dalam ukuran mg/dL). Metode Urin Dipstik tidak
digunakan sebagai diagnostik kecuali pendekatan lain belum tersedia. +1
dipertimbangkan sebagai titik potong untuk penegakan diagnosis dari
proteinuria.
Penegakan diagnosis dari preeklamsia berat tidak lagi tergantung oleh
adanya protenuria. Jangan menunda manajemen dari preeklamsia pada
keadaan protenuria negatif.
Proteinuria masif (> 5 g) telah dihapuskan dari pertimbangan untuk
menentukan preeklamsia berat
 Pertumbuhan janin terhambat telah tidak lagi menjadi
penemua yang dapat mengindikasikan adanya preeklamsia
berat.
 Pencegahan Preeklamsia

Antioksidan: vitamin C and E tidak efektif

Kalsium : mungkin berguna di populasi penduduk dengan asupan rendah
kalsium (tidak di Amerika Serikat).
Aspirin dosis rendah (60 sampai 80 mg): Jika dimulai dari akhir trimester
pertama mungkin mempunyai dampak pada penurunan kejadian
preeklamsia dan luaran janin yang buruk.
Bed rest atau restriksi garam: tidak ada bukti dari kegunaannya
Manajemen Preeklamsia dan
sindroma HELLP
Manajemen terbaru :
- Waktu persalinan: pada wanita preeklamsia tanpa
gejala berat adalah usia kehamilan 37 0/7 minggu.
- Manajemen Pasca Persalinan:
Agen antiinflamasi nonsteroid dapat berkontribusi
meningkatkan tekanan darah dan harus
digantikan analgetik lainnya pada wanita dengan
hipertensi yang menetap lebih dari 1 hari
pascapersalinan.
Rekomendasi Satuan Tugas
Pengawasan ketat pada wanita dengan hipertensi gestasional atau
preeklamsia tanpa gejala klinis berat, dengan penilaian serial dari gejala
ibu dan pergerakan janin (setiap hari oleh ibu), penilaian serial dari
tekanan darah (dua kali seminggu), dan penilaian hitung trombosit dan
enzim hati (mingguan) disarankan.
Pada wanita dengan hipertensi gestasional, pengawasan tekanan darah
setidaknya sekali seminggu dengan penilaian proteinuria di poliklinik
dan dengan tambahan pengukuran tekanan darah mingguan.
Pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan atau preeklamsia
dengan tekanan darah menetap dengan tekanan sistolik kurang dari 160
atau diastolik kurang dari 110, disarankan untuk tidak diberikan
antihipertensi.
Pada wanita dengan hipertensi gestasional atau preeklamsia tanpa
gejala klinis berat, disarankan tidak mengharuskan bed rest rutin.
Rekomendasi Satuan Tugas
Pada wanita dengan preeklamsia tanpa gejala klinis berat,
disarankan penggunaan USG untuk menilai pertumbuhan janin
dan penilaian antenatal untuk menilai kondisi janin.
Penemuan bukti yang menunjukkan pertumbuhan janin
terhambat pada wanita dengan preeklamsia, dianjurkan penilaian
feto-plasenta yang melibatkan velosimetri Doppler dari arteri
umbilikalis sebagai tambahan dalam penilaian antenatal.
Pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan atau
preeklamsia tanpa gejala berat dan tidak ada indikasi melahirkan
pada usia kehamilan kurang dari 37 0/7 minggu, disarankan
manajemen ekspetatif pada pengawasan ibu dan janin.
Pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan atau
preeklamsia tanpa gejala kinis berat pada atau lebih dari usia
kehamilan 37 0/7 minggu, disarankan dilakukan persalinan
daripada melanjutkan observasi.
Rekomendasi Satuan Tugas
Pada wanita penderita preeklamsia dengan tekanan sistolik kurang dari
160 dan tekanan diastolik kurang dari 110 serta tanpa gejala klinis pada
ibu, disarankan untuk tidak memberikan magnesium sulfat secara
umum sebagai pencegahan eklamsia.
Pada wanita penderita preeklamsia berat pada atau lebih dari usia
kehamilan 34 0/7 minggu, dan pada kondisi ibu dan janin tidak stabil
terlepas dari usia kehamilannya, direkomendasikan untuk segera
dilakukan persalinan setelah stabilisasi kondisi ibu.
Pada wanita dengan preeklamsia berat dengan usia kehamilan kurang
dari 34 0/7 minggu dengan kondisi ibu dan janin yang stabil,
direkomendasikan untuk melakukan perawatan antenatal hanya pada
sarana kesehatan dengan fasilitas perawatan intensif ibu dan bayi.
Pada wanita dengan preeklamsia berat yang menerima manajemen
ekspetatif pada atau kurang dari usia kehamilan 34 0/7 minggu,
direkomendasikan untuk pemberian kortikosteroid untuk pematangan
paru janin.
Rekomendasi Satuan Tugas
Pada wanita dengan preklamsia disertai hipertensi
berat selama kehamilan ( tekanan sistolik paling kecil
160 atau tekanan diastolik paling kecil 110),
direkomendasikan penggunaan terapi antihipertensi.
Pada wanita dengan preeklamsia, disarankan
keputusan dilakukan persalinan seharusnya tidak
berdasarkan jumlah proteinuria atau perubahan jumlah
proteinuria.
Pada wanita dengan preeklamsia berat dan sebelum
janin dapat hidup di luar kandungan, direkomendasikan
persalinan setelah stabilisasi ibu. Tidak
direkomendasikan manajemen ekspetatif.
Rekomendasi Satuan Tugas
Dianjurkan pemberian kortikosteroid dan persalinan ditunda selama 48
jam jika kondisi ibu dan janin tetap stabil pada wanita dengan
preeklamsia dan janin yang hidup pada atau kurang dari usia kehamilan
33 6/7 minggu dengan beberapa hal berikut:
1. Ketuban pecah dini preterm
2. Proses persalinan
3. Trombosit rendah ( < 100.000)
4. konsentrasi abnormal dari enzim hati yang menetap (2 kali atau
lebih dari nilai normal paling tinggi)
5. Pertumbuhan janin terhambat (kurang dari persentil 5)
6. Oligohidramnion berat (ICA < 5cm)
7. Aliran reversed end-diastolic pada studi Doppler arteri umbilical
8. Disfungsi ginjal dengan onset terbaru atau disfungsi ginjal yang
meningkat
Rekomendasi Satuan Tugas
Direkomendasikan pemeberian kortikosteroid jika janin
hidup dan pada atau kurang dari usia kehamilan 33 6/7
minggu, tetapi persalinan tidak dituda setelah stabilisasi
awal ibu tanpa memperhatikan usia kehamilan ibu dengan
preeklamsia berat yang akan memiliki komplikasi, yang akan
dapat disertai:
1. Hipertensi berat tak terkontrol
2. Eklamsia
3. Edema paru
4. Abruption placentae
5. Koagulasi Intravaskular Diseminata
6. Bukti terdapat status nonreassuring pada janin
7. Kematian janin intrapartum
Rekomendasi Satuan Tugas
Pada ibu dengan preeklamsia, disarankan untuk jenis
persalinan yang diperlukan tidaklah seksio sesaria. Jenis
persalinan ditentukan oleh usia kehamilan, presentasi janin,
status serviks uteri, serta kondisi dari ibu dan janin.
Pada wanita dengan eklamsia, direkomendasikan pemberian
magnesium sulfat.
Pada wanita dengan preeklamsia berat, direkomendasikan
pemberian magnesium sulfat intrapartum dan postpartum.
Pada wanita dengan preeklamsia yang menjalani persalinan
seksio sesaria, direkomendasikan pemberian magnesium
sulfat yang berlanjut saat proses operasi berjalan untuk
mencegah eklamsia.
Rekomendasi Satuan Tugas
Pada wanita dengan sindroma HELLP dan sebelum usia kehamilan
yang menyatakan janin dapat hidup, direkomendasikan persalinan
tidak lama setelah stabilisasi awal kondisi ibu.
Pada wanita dengan sindroma HELLP pada atau lebih dari usia
kehamilan 34 0/7 minggu, direkomendasikan persalinan segera
setelah stabilisasi awal kondisi ibu.
Pada wanita dengan sindroma HELLP pada usia kehamilan janin
dapat hidup hingga 33 6/7 minggu, dianjurkan penundaan
persalinan selama 24-48 jam jika kondisi ibu dan janin stabil untuk
melengkapi dosis pemberian kortikosteroid untuk manfaat yang
menguntungkan pada janin.
Pada ibu dengan preeklamsia yang membutuhkan analgetik
persalinan atau anastesi pada persalinan seksio sesaria dan pada
kondisi klinis yang mengijinkan pemberian anestesi,
direkomendasikan pemberian anestesi neuraksial (anestesi spinal
atau epidural).
Rekomendasi Satuan Tugas
Pada ibu dengan preeklamsia berat, dianjurkan observasi
hemodinamik invasive tidak dilakukan secara rutin.
Pada ibu yang didiagnosis dengan hipertensi gestasional,
preeklamsia, atau preeklamsia superimposed dianjurkan
pengawasan tekanan darah di rumah sakit atau pada pusat
kesehatan setara dimana pasien dapat diobservasi khusus
setidaknya selama 72 jam pasca persalinan dan dilanjutkan
7-10 hari setelah persalinan atau lebih dini bila ditemukan
gejala preeklamsia.
Pada semua ibu di masa pasca persalinan (tidak hanya
wanita dengan preeklamsia), dianjurkan instruksi lepas
rawat meliputi informasi tentang tanda dan gejala
preeklamsia yang dialami ibu merupakan hal yang penting
untuk dilaporkan segera kepada pusat kesehatan terdekat.
Rekomendasi Satuan Tugas
Pada ibu di masa pasca persalinan yang mengalami
hipertensi onset baru dan berhubungan dengan
sakit kepala atau pandangan kabur atau
preeklamsia dengan hipertensi berat, dianjurkan
untuk pemberian magnesium sulfat.
Pada ibu dengan hipertensi pasca peralinan yang
menetap, tekanan darah sistolik 150 atau diastolik
100 atau lebih, pada dua keadaan yang berjarak
setidaknya 4-6 jam, dianjurkan pemberian terapi
antihipertensi. Tekanan darah menetap dimana
sistolik 160 atau diastolik 110 atau lebih diharuskan
ditatalaksana dalam waktu 1 jam.
Rekomendasi Satuan Tugas
Dianjurkan konsultasi prekonsepsi dan
penilaiannya.
Memotivasi aktivitas gaya hidup yang dimodifikasi
dan berpotensial, seperti menurunkan berat badan
dan meningkatkan aktivitas fisik.
Mengendalikan permasalahan medis seperti
hipertensi dan diabetes.
Direkomendasikan suplementasi asam folat.
Mempertimbangkan aspirin dosis rendah pada
kehamilan selanjutnya.
Hipertensi Kronis dan
Preeklamsia Superimposed
Pada ibu dengan gejala diduga hipertensi sekunder,
dianjurkan merujuknya kepada dokter ahli pada bidang
hipertensi untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Pada ibu hamil dengan hipertensi kronis dan tekanan darah
kurang terkontrol, dianjurkan penggunaan alat monitor
tekanan darah di rumah.
Pada ibu yang diduga mengalami hipertensi bila melihat
petugas kesehatan, dianjurkan penggunaan alat monitor
tekanan darah yang dapat dibawa kemana saja untuk
mengkonfirmasi tekanan darah sebelum pemberian
antihipertensi.
Dianjurkan penurunan berat badan dan diet rendah garam
ketat (<100 mEq/dl) tidak dipakai untuk menangani
hipertensi kronis dalam kehamilan.
Hipertensi Kronis dan
Preeklamsia Superimposed
Pada ibu dengan hipertensi kronis yang terbiasa berolahraga
rutin, dan tekanan darah terkontrol, direkomendasikan
olahraga tak terlalu berat dilakukan selama kehamilan.
Pada ibu hamil dengan hipertensi kronis menetap dengan
sistolik 160 atau lebih diastolik 105 atau lebih,
direkomendasikan pemberian antihipertensi.
Pada ibu hamil dengan hipertensi kronis dan tekanan darah
sistolik kurang dari 160 atau diastolik 105 dan tidak
ditemukan kerusakan target organ, dianjurkan tidak diterapi
dengan antihipertensi.
Pada ibu hamil dengan hipertensi kronis yang diterapi
dengan antihipertensi, dianjurkan agar tekanan darah dijaga
antara tekanan sistolik 120 serta diastolik 80 dan tekanan
sistolik 160 serta diastolik 105.
Hipertensi Kronis dan
Preeklamsia Superimposed
Pada penanganan awal ibu hamil dengan hipertensi kronis
yang membutuhkan terapi farmakologis, seperti
labetalol,nifedipin, atau metildopa merupakan obat yang
dianjurkan diatas hipertensi lainnya.
Pada ibu hamil dengan hipertensi kronis tanpa komplikasi,
tidak direkomendasikan penggunaan angiotensin-converting
enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, renin
inhibitors, dan mineralocorticoid receptor antagonists.
Pada wanita usia reproduktif dengan hipertensi kronis, tidak
direkomendasikan penggunaan angiotensin-converting
enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, renin
inhibitors, dan mineralocorticoid receptor antagonists
kecuali pada beberapa hal seperti terdapatnya penyakit
ginjal dengan proteinuria.
Hipertensi Kronis dan
Preeklamsia Superimposed
Pada wanita dengan hipertensi kronis yang beresiko tinggi
mendapat efek samping dari kehamilan (riwayat preeklamsia
onset baru dan persalinan preterm pada usia kehamilan kurang
dari 34 0/7 minggu atau preeklamsia pada lebih dari satu
kehamilan sebelumnya), dianjurkan mengawali pemberian aspirin
dosis rendah (60-80 mg) pada akhir trimester pertama.
Pada wanita dengan hipertensi kronis, dianjurkan penilaian
ultrasonografi apabila terdapat pertumbuhan janin terhambat.
Bila ditemukan pertumbuhan janin terhambat pada ibu dengan
hipertensi kronis, direkomendasikan penilaian fetoplasenta
termasuk diantaranya velosimetri Doppler arteri umbilikalis.
Pada wanita dengan hipertensi kronis terkomplikasi dengan
kondisi yang memerlukan medikasi, dibawah kondisi medis
lainnya yang mempengaruhi luaran janin, atau terdapatnya
pertumbuhan janin terhambat, dan preeklamsia superimposed,
dianjurkan pemeriksaan janin antenatal.
Hipertensi Kronis dan
Preeklamsia Superimposed
Pada ibu dengan hipertensi kronis tanpa komplikasi ibu dan
janin, tidak direkomendasikan persalinan sebelum usia
kehamilan 38 0/7 minggu.
Pada ibu dengan preeklamsia superimposed yang
mendapatkan manajemen ekspetatif pada usia kehamilan
kurang dari 34 0/7 minggu, direkomendasikan pemberian
kortikosteroid untuk pematangan paru janin.
Pada ibu dengan hipertensi kronis dan preeklamsia
superimposed dengan gejala berat, direkomendasikan
pemberian magnesium sulfat intrapartum-postpartum
intravena untuk pencegahan eklamsia.
Pada ibu dengan preeklamsia superimposed tanpa gejala
berat dan kondisi ibu dan janin stabil, dianjurkan
manajemen ekspetatif sampai usia kehamilan 37 0/7
minggu.
Hipertensi Kronis dan
Preeklamsia Superimposed
Direkomendasikan persalinan segera setelah stabilisasi
ibu terlepas dari usia kehamilan atau keuntungan
pemberian kortikosteroid pada ibu dengan preeklamsia
superimposed yang terkomplikasi lebih lanjut dengan:
1. Hipertensi berat tak terkontrol
2. Eklamsia
3. Edema paru
4. Abruption placentae
5. Koagulasi Intravaskular Diseminata
6. Status janin non reassuring
Hipertensi Kronis dan
Preeklamsia Superimposed
Pada ibu dengan preeklamsia superimposed dengan
gejala berat pada usia kehamilan kurang dari 34 0/7
minggu dengan kondisi ibu dan janin stabil,
direkomendasikan pemantauan kehamilan
selanjutnya hanya pada pusat kesehatan dengan
fasilitas intensif ibu dan janin yang adekuat.
Pada ibu dengan preeklamsia superimposed dengan
gejala klinis berat, tidak direkomendasikan
manajemen ekspetatif di atas usia kehamilan 34
0/7 minggu.
Penyakit Kardiovaskular pada Ibu dengan
Preeklamsia Sebelumnya
Pada ibu dengan riwayat kehamilan preeklamsia beresiko
tinggi mengalami penyakit kardiovaskular. Resiko ini
meningkat dari 2 kali pada semua kasus hingga 8 sampai 9
kali pada preeklamsia yang melakukan persalinan sebelum
usia kehamilan 34 0/7 minggu. Direkomendasikan untuk
modifikasi gaya hidup (menjaga berat badan ideal,
meningkatkan aktivitas fisik, dan tidak merokok) dan
evaluasi awal pada ibu dengan tingkat resiko terbanyak.
- Pada ibu dengan riwayat medis preeklamsia yang melahirkan
pada usia kehamilan preterm (kurang dari 37 0/7 minggu)
yang memiliki riwayat medis preeklamsia berulang, dianjurkan
penilaian tahunan terhadap tekanan darah, lemak, gula darah
puasa, dan Indeks Massa Tubuh.
 Informasi pada Hipertensi dalam Kehamilan tidak seharusnya
ditampilkan sebagai aturan yang kaku. Pedoman ini bersifat
umum dan dimaksudkan untuk diadaptasi pada banyak situasi
berbeda, dengan mempertimbangkan kebutuhan dan sumber
daya khusus untuk wilayah lembaga atau jenis praktek medis.
Variasi dan inovasi yang meningkatkan kualitas perawatan pasien
haruslah ditonjolkan daripada tidak dikemukakan. Tujuan
pedoman ini akan terlaksana dengan baik bila dapat menyediakan
dasar yang baik dimana norma-norma lokal dapat dibentuk.

"Great news - but bittersweet for so many of us who did not have
all the classic symptoms of PE and/or HELLP and who struggled
trying to get people to listen to us that something was not right."
~ Amanda G.

"I too didn't spill protein until I was in dire straits and nearly dead
from Preeclampsia and HELLP! So glad to see this change to the
guidelines!"~Brenda S.
Definisi Preeklamsia -
Terdahulu
Preeklamsia (ringan)
- Tekanan darah > 140/90 mmHg
- Proteinuria > 0,3 g/24 jam
Preeklamsia Berat
- Tekanan darah > 160/110 mmHg
- Proteinuria > 5 g/24 jam
- Sindroma HELLP
- Gejala Sistem Saraf Pusat
Definisi Preeklamsia - Terbaru
Preeklamsia tanpa gejala berat (definisi terbaru)
- Tekanan darah > 140/90 mmHg
- Proteinuria > 300 mg/ 24 jam ATAU dipstick 1+
ATAU rasio protein/kreatinin > 0,3
Tidak adanya proteinuria dengan :
- Platelet < 100.000
- Kreatinin > 1,1
- Peningkatan Tes Fungsi Hati
- Gejala Sistem Saraf Pusat
Preeklamsia Pasca Persalinan
Muncul hingga 6 minggu pasca persalinan
- Peningkatan tekanan darah de novo.
- Diagnosis pertama pasca persalinan

Fisiologi:
- Tekanan darah meningkat kembali 3-6 pasca
persalinan
- Tekanan darah biasanya menurun 1-2 hari pasca
persalinan
 Pengertian baru Preeklamsia

Preeklamsia berat = salah satu dari:

Tekanan darah >160/110 harus di terapi dalam 1 jam
platelet <100000
Kenaikan LFT
Kreatinin >1.1
Edema paru
Gejala sistem saraf pusat

ACOG Task Force HTN Pregnancy Nov 2013

 Preeklamsia

Hipertensi tanpa proteinuria

atau
Proteinuria tanpa hipertensi

40% akan berkembang menjadi preeklamsia

klasik

Obstet Gynecol. 2008;112(2 PART 1): 359-372.

 Atasi TD: target MAP Ideal 90 110 mmHg.
Cegah Kejang: MgSO4 4 7 meq/ml
Atasi Disfungsi Endotel
Redakan inflamasi berlebih
Redakan ROS berlebih
Kembalikan Resistensi Insulin fisiologis
Cukupi protein high quality
Cukupi cairan
Bertahap lakukan pelatihan otot lurik
6 12 bulan post partum:
- Tidak hipertensi
- Fs GFR N
- Tidak resistensi Insulin, tidak dislipidemia
- Tidak Inflamasi kronis
 REGIMEN OBAT UNTUK PENGOBATAN HIPERTENSI BERAT PADA
KEHAMILAN

OBAT DOSIS ONSET DURASI EFEK SAMPING

Hydralazine 510 mg IV q 20 min 1020 min 36 h Takikardia, nyeri kepala, flushing,

perburukan dari angina
Labetalol 2040 mg IV q 10 min 1 1020 min 36 h Gatal pada kulit kepala, muntah,
mg/kg as needed blokade jantung
Nifedipine 1020 mg PO q 2030 min 1015 min 45 h Nyeri kepala, takikardia, interaksi
sinergis dengan magnesium sulfate
Nicardipine 515 mg/h IV 510 min 14 h Takikardia, nyeri kepala, phlebitis

Sodium 0.255 g/kg/min IV Immediate 12 min Nausea, muntah, otot berkedut,

nitroprusside intoksikasi thiosianate and sianida
Nitroglycerin 5100 g/min IV 25 min 35 min Nyeri kepala, methemoglobinemia,
tachyphylaxis
 Tekanan darah normal: S < 120, D < 80
Prehypertension: S 120-139, D 80-89
Hipertensi stage 1: S 140-159, D 90-99
Hipertensi stage 2: S > 160, D > 100
Hipertensi stage 3 (JNC 6):
S > 180, D > 110
Secara fungsional, ini adalah hipertensi urgensi
Bagaimana dengan krisis, emergensi, and
urgensi?

JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572

 JNC 7 Nomenklatur

Menggunakan JNC 7 nomenklatur, krisis hipertensi adalah

peningkatan tekanan darah hingga ke stage 2, akut, dan
berat
Krisis hipertensi dibedakan menjadi hipertensi emergensi
(terdapat kerusakan target organ) dan hipertensi urgensi
(tidak terdapat kerusakan target organ)

JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572

 Kerusakan Target Organ
Sistem jantung-paru
Gagal jantung akut
Sindrom koroner akut
Edema paru akut dengan gagal nafas
Aorta diseksi

Sistem saraf pusat

Ensepalopathi hipertensi
CVA

Mata
Eksudat
Papil edema
Perdarahan pada retina

Ginjal
Gagal ginjal akut
JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572
 Penyebab krisis hipertensi

Hipertensi sebelumnya
Terapi tidak adekuat

Hipertensi sekunder
Koartasio aorta
Sindrom Cushings
Kenaikan ICP
Disfungsi ginjal

Kehamilan
Hiperparathiroidisme
Hiperthiroid
Pheochromositoma
Aldosteronisme primer

JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572

 Tujuan penggunaan obat emergensi pada krisis
hipertensi

Hipertensi urgensi dapat di terapi dengan

pengobatan oral dan membutuhkan penurunan
tekanan darah selama 24-48 jam
Penting untuk mencegah penurunan tekanan darah yang terlalu cepat yang dapat
menyebabkan hilangnya autoregulasi tekanan pada otak, jantung, dan ginjal

Pada hipertensi emergensi tujuan utama adalah

untuk menurunkan 10-15% dari MAP dan/atau
untuk menurunkan diastolik hingga 110 dalam
waktu 1 jam
Diseksi aorta membutuhkan penurunan tekanan yang lebih cepat
Setalah penurunan inisial telah dicapai, langsung diganti ke obat oral
Pilihan obat untuk terapi inisial banyak bergantung pada target organ yang
terganggu dan faktor komorbidnya

JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572

 Autoregulasi dari aliran darah otak dipengaruhi
oleh hipertensi

Aliran darah otak

kehilangan autoregulasi
Risiko hipertensi
ensephalopathi

Normotensi

Hipertensi tidak terkontrol

Risiko iskemia

50 100 150 200 250

Mean Arterial Pressure (MAP)

Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227.

 Pasien dapat dirawat pada unit perawatan intensif untuk
pengawasan tekanan darah berkelajutan dan
mendapatkan terapi parenteral dari obat-obatan yang
sesuai.
Tujuan terapi awal adalah untuk menurunkan tekanan
darah rata-rata yang tidak melebihi 25% dari MAP (
dalam hitungan menit hingga 1 jam)
Jika stabil, dari 160/100 hingga 110 mmhg dalam 2-6 jam
Penurunan secara cepat dapat yang dapat menyebabkan
iskemi ginjal, otak, dan sistem koroner harus dihindari

Chobanian AV et al, The JNC 7 report, JAMA 2003;389-2560-70

 jika pada level tekanan darah ini sudah dapat di
toleransi dengan baik dan pasien stabil secara klinis,
tujuan selanjutnya adalah penurunan tekanan darah ke
level normal yang dapat diimplementasikan pada 24-
48 jam berikutnya.
Pengecualian :
1. Pasien dengan stroke iskemik
2. Diseksi aorta, tekanan darah sistolik harus < 100 mmHg
3. Pasien dengan tekanan darah yang sengaja diturunkan agar
dapat menggunakan obat-obat trombolitik.

Chobanian AV et al, The JNC 7 report, JAMA 2003;389-2560-70

 Obat anti hipertensi
Regulasi dari tekanan darah
Tekanan darah = Cardiac output x resistensi pembuluh darah

Faktor Jantung Volume sirkulasi

Nadi garam
Kontraktibilitas Aldosterone
Obat : Obat :
1. Beat-bloker 1. ACE inhibitor
2. Calcium channel bloker 2. Diuretik
3. Sentral adrenergik

Sistem saraf
Hormon Reseptor simpatis perifer Lokal
pusat
Vasodilator konstriktor
1. Sentral 1. Adrenergik perifer
Vasokonstriktor Dilator
adrenergik
1. Vasodilator Reseptor
2. Prostaglandin
3. ACE inhibitor
4. Calcium channel bloker Alpha Beta
5. Angiotensin II bloker 1. Alpha1-blokers 1. Beta-blokers

Figure 24-1. regulasi normal dari tekanan darah dan terapi adekuat. ACE = Angiotensin-coonverting en-zyme;

Mosby items and derived items 2007, 2005, 2002 by Mosby. Inc. , an affiliate of Elsevier Inc.
 Centrally acting alpha2- Cortex
receptor agonists:
Clonidine
Guanfacine Hypothalamus
methyldopa
.

Centrally and peripherally

acting allergenic neuron
bloker: reserpine (now rarely
used)
Feedback to
Vasomotor center vasomotor .

center Carotid sinus

Sympathetic ganglion
Baroreceptor
Peripherally .

reflex
acting alpha1- Aortic
receptor
.

Heart sinus
antagonists: Beta-adrenergic
Doxazosin blocking drugs:
prazosin . Propranolol
terazosin Atenotol
Blood vessel
Etc.
Angiotensin-converting
enzyme (ACE)
Direct-acting Direct-acting
.

inhibitors:
arteriolar arteriolar and Captopril
dilators: venuos dilator: Inhibits renin release Enalapril
Diazoxide Sodium Etc.
.

hydralazine nitroprusside
minoxidil Angiotensin I Angiotensin II

Decreases sodium Decreases constriction Decreases constriction

Diuretics: .
Angiotensin
Thiazide II receptor
s .

blockers
Etc. Blood vessel
. (ARBs):
Losartan
.

Figure 24-3. Site and mechanism of action of the various Valsartan

antihypertensive drugs.
(From U.S. Department of Health and Human Services. The seventh report of the Joint National Committe on Detection,
Etc.
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7). Washington, DC, 2003, National Institutes of
Helath. In Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR. Medical-surgical nursing: assessment and management
Nifedipin
Sebelumnya diberikan secara sublingual atau
dengan dikunyah dan ditelan (kenyataannya, hanya
satu cara absorpsi yang tidak digunakan yaitu
sublingual)
Efek tak tentu dan tak terprediksi pada tekanan
darah.
Banyak kasus dari penyakit serebrovaskular dan
bahkan kematian dari penurunan tekanan darah
secara cepat.
Harus dihindarkan dari penggunaan pada krisis
hipertensi.
 Isolated rabbit aorta and ventricular muscle preparations, n=5 to 21, Mean SEM)

Drug Kca-1 Value (nM)a) Blood vessel selectivity b)

Ventricular 1 10 100 1.000

Aorta
muscle 10.000 100.000
Nicardipine
0.4 0.1 12.000 2.000
hydrochloride 30.000

Nifedipine 3.0 0.9 730 380 200

Verapamil
160 30 490 180 3
hydrochloride
Diltiazem
180 20 13.000 4.000 70
hydrochloride

a) Kca-1 is the concentration of a Ca antagonist required to shift the Ca2+ concentration-

response curve two-fold to the right (the lower the value, the greater the suppressive
effect)
b) Selectivity = (Kca-1 in ventricular muscles/Kca-1 in aorta)

Bristow et al. Br J Pharmacol1984; 309:82

 Magnesium Sulfat & Kematian Maternal pada
Preeklampsia/Eklampsia
Penggunaan Magnesium Sulfate di Purulia, West Bengal, India, 20022006
MgSO4 use % Case fatality rate
% of Magnesium Sulfate Used 100% 25%

80% 20%
19%

Case fatality rate

60% 15%

40% 11% 10%

8% 8%
8%
20% 5%

0% 0%
2002 2003 2004 2005 2006
 Belum ada kesepakatan waktu yang optimal
untuk memulai magnesium sulfat, dosis (loading
dan pemeliharaan), rute administrasi
(intramuskular atau intravena) serta lama terapi.
RCOG: loading 4g, pemeliharaan 1-2 g/jam
Mortalitas maternal ditemukan lebih tinggi pada
penggunaan diazepam dibandingkan
magnesium sulfat.
Tidak ditemukan perbedaan bermakna
morbiditas maternal dan perinatal serta
mortalitas perinatal antara penggunaan
magnesium sulfat dan antikonvulsan lainnya.

Magnesium sulfat
MgSO4 pada preeklampsia berat dan eklamp

4 to 6 gram IV loading dose selama 15 - 20 minute

2 grams IV tambahan untuk kejang berulang

2 grams per jam IV hingga 24 jam post partum

Monitor:
Magnesium levels (therapeutic ranges 4 to 8
mg/dl)
Reflexes
Mental status
Respiratory status
Urine outputs
Permulaan dan konsekuensi dari preeklamsia.
 Apakah terbukti untuk
Criteria pemberian terapi Literatur pendukung
ekspetatif?
Sibai BM, Am J Obstet Gynecol
Gejala No 2007;196:514.e1-9
Odendaal H.J Obstet Gynecol 1990; 76: 1070-
1074
Kriteria tekanan darah Yes Sibai B.MAm J Obstet Gynecol 1994; 171: 818-
822
Schiff E, Obstet Gynecol 1994;84:626-30
Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167
Eklampsia No Sibai BM. Am J Obstet Gynecol
2007;196:514.e1-9
Sibai BM. Am J Obstet Gynecol
Edema paru No 2007;196:514.e1-9

Cerebrovascular
No Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167
accident
Cunningham FG. Am J Obstet Gynecol
Buta kortikal No 1995;172:1291-8
Chari RS. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1207-
10
Pertumbuhan Janin Chammas M.F. Am J Obstet Gynecol 2000;
Yes 183: 853-858
Terhambat
Shear R.MAm J Obstet Gynecol 2005; 192:
1119-1125
Schiff E. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1313-
16
Proteinuria Yes Hall D.R. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77: 1-6
Airoldi J.Obstet Gynecol Surv 2007;62:117-24

Oliguria dan/atau
No Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167
gagal ginjal
van Pampus M. Hypertens Pregnancy
2000;19:211-20
Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167
Matchaba P. Cochrane Database Syst Rev
HELLP syndrome No
 Tes Laboratorium yang menunjukan
peningkatan risiko morbiditas maternal
pada preeklampsia

Panel Nilai Keterangan

Laboratorium

Platelet < 50.000/mm3 Peningkatan

morbiditas
Laktat dehydrogenase >1400 IU/l maternal sebesar
(LDH) 75% (Martin, et
all: 1999)
Aspartat Transminase >150 IU/l
(AST)

Alanine Transminase >100 IU/l

(ALT)

Asam Urat >7.8 mg/l

Serum Kreatinin >1 mg/dl

Journal American Society of Nephrology. 2007;18:22814.
Proteinuria 4+ (pada uji dipstik), Setara Q J Med 1982; 51:48197
>1000 mg/dl BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8
WebmedCentral OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY 2012;3(11):WMC003814
 Eklampsia
38% antepartum

18% intrapartum

44% postpartum

Airway
Breathing
Circulation
Magnesium sulphate pilihan antikonvulsan
 Upaya pencegahan
Pra konsepsi optimalkan status
nutrisi
Multivitamin dan mineral, protein dan mix
karbohidrat
Bereskan infeksi: periodontitis, UTI, cervico vaginitis
Upayakan berat badan ideal
Olah raga teratur
Saat hamil
Pertahankan upaya pra konsepsi