Anda di halaman 1dari 28

Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien

Standar:
7.9. Makanan dan terapi nutrisi, pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan
pasien dengan ketentuan yang berlaku. .

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai fariasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinis tersedia secara reguler

DOKUMEN :
1. SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
2. SOP pemberian edukasi bila keluarga membawa makanan

DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur
2. Bukti pelaksanaan SOAP gizi
3. Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien yang memerlukan
pembatasan diit, bila keluarga menyediakan makanan
SK :
1. SK tentang pendelegasian wewenang dalam pelaksanaan kegiatan di puskesmas purwojati

SOP :
1. SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
2. SOP pemberian edukasi bila keluarga membawa makanan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien

Standar:
7.9. Makanan dan terapi nutrisi, pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan
pasien dengan ketentuan yang berlaku.

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan
memenuhi peraturan yang berlaku

DOKUMEN :
1. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan

DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
2. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan

SOP :
1. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko
terhadap kontaminasi dan pembusukan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien

Standar:
7.9. Makanan dan terapi nutrisi, pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan
pasien dengan ketentuan yang berlaku.

Kriteria:
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi

DOKUMEN :
1. Asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi
2. Catatan pada rekam medis yang menunjukan kerja sama antar profesiyang menangani dalam
perencanaan, pemberian, monitoringasuhan gizi
3. Bukti cacatan dalam rekam medis yang menunjukkan dilakukan monitoring pelaksanaan
asuhan gizi
4. Pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis

PEDOMAN :
1. Panduan penyuluhan pada pasien
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.4. Ada SOP melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

DOKUMEN :
1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
2. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, penetapan nilai ambang kritis untuk
tiap jenis pemeriksaan
3. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
4. SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan laboratorium
DOKUMEN TELUSUR:
1. Hasil pelaporan pemeriksaan laboratoriumyang kritis, rekam medis
2. Hasil penetapan nilai ambang yang kritis untuk tiap tes
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut mengenai rapat- rapat monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium

SOP :
1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, Rekam medis
2. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk
tiap tes
3. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laoratorium yang kritis, Rekam medis
4. SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

DOKUMEN :
1. SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2. SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
3. SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
4. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
5. SOP pelabelan

DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti evaluasi reagensia dan tindak lanjut

SK :
2. SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
3. SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)

SOP :
1. SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
2. SOP pelabelan

DOKUMEN EKSTERNAL:
1. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia.
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium

DOKUMEN :
1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
2. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3. Form laporan hasil pemeriksaan
4. SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

DOKUMENTELUSUR :
1. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap rentang nilai.

SK :
1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

SOP :
1. SOP evaluasi terhadap rentang nilai
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium

DOKUMEN :
1. SK tentang pengendalian mutu laboratorium
2. SOP pengendalian mutu laboratorium
3. SOP kalibrasi dan validasi instrumen
4. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
5. SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
6. SK tentang PME, Hasil PME.
7. SOP rujukan laboratorium
8. SOP PMI, bukti pelaksanaan PMI
9. SOP PME, bukti pelaksanaan PME

DOKUMEN TELUSUR:
1. Bukti- bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
2. Bukti pelaksanaan perbaikan
3. Bukti dan hasil PMI
4. Bukti dan hasil PME

SK :
1. SK pengendalian mutu laboratorium
2. SK tentang PME

SOP :
1. SOP pengendalian mutu laboratorium
2. SOP kalibrasi dan validasi instrument
3. SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
4. SOP rujukan laboratorium
5. SOP PMI
6. SOP PME,
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

DOKUMEN :
1. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program
2. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
3. SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.
4. SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5. SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
6. SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko,
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
7. SOP orientasi dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
8. SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium.
2. Bukti laporan insiden keselamatan
3. Bukti pelaksanaan manajemen risiko,identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
4. Bukti bukti pelaksanaan program orientasi
5. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bahan berbahaya baru peralatan baru

SK :
1. SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

PEDOMAN/ PANDUAN :
1. Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas

SOP :
1. SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens,
2. SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
3. SOP penerapan manajemen risiko laboratorium,
4. SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,
5. SOP pelatihan dan pendidikan prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru,

KAK :
1. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium,
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

DOKUMEN :
1. SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
2. SPO penyediaan dan penggunaan obat
3. SK Penanggung jawab pelayanan obat
4. SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
5. SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
6. SK tentang pelayanan obat 24 jam
7. Formularium obat
8. SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
9. SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

DOKUMENTELUSUR :
1. Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersedian obat
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium

SK :
1. SK Penanggung jawab pelayanan obat
2. SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
3. SK tentang pelayanan obat 24 jam

PEDOMAN :
1. Pedoman Pelayanan Obat

SPO :
1. SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
2. SPO penyediaan dan penggunaan obat
3. SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
4. SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
5. SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan SPO yang efektif

DOKUMEN :
1. SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
2. SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3. SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
4. SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5. SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
6. SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO,
Kartu stok/kendali
7. Bukti pelaksanaan pengawasan
8. SK peresepan psikotropika dan narkotika
9. SPO peresepan psikotropika dan narkotika
10. SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
11. SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
12. SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

DOKUMEN TELUSUR :
1. Pelaksanaan FIFO dan FEFO
2. Kartu stok/kendali
3. Bukti pelaksanaan pengawasan

SK :
1. SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi obat
2. SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3. SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
4. SK tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5. SK tentang peresepan psikotropika dan narkotika
6. SK tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

PEDOMAN :
1. Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika

SPO :
1. SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
2. SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO,
Kartu stok/kendali
3. SPO peresepan psikotropika dan narkotika
4. SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
5. SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian
obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

DOKUMEN :
1. SPO penyimpanan obat
2. SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
3. SPO pemberian informasi penggunaan obat
4. SPO pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
5. SPO tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
6. SK Penanganan obat kedaluwarsa/rusakdan
7. SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

SK :
1. SK pedoman penanganan obat kedaluwarsa/rusak

SPO :
1. SPO penyimpanan obat
2. SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
3. SPO pemberian informasi penggunaan obat
4. SPO pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
5. SPO tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
6. SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien

DOKUMEN :
1. SPO pelaporan efek samping obat
2. SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3. SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD

SPO :
1. SPO pelaporan efek samping obat
2. SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3. SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu
yang ditetapkan oleh Puskesmas

DOKUMEN :

1. SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC


2. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3. SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
4. Laporan dan bukti perbaikan

DOKUMEN TELUSUR:
1. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Laporan dan bukti perbaikan pelaporan

SK :
1. SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

SPO :
1. SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.

DOKUMEN :
1. SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
2. SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
3. SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
4. SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.

DOKUMEN TELUSUR:
1. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2. Hasil monitoring dan tindak lanjut penyediaan obat emergensi di unit kerja

SK :
1. SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

SPO :
1. SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
2. SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3. SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode SPO, simbol, dan istilah yang dipakai

DOKUMEN :
1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
2. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
3. Pembakuan singkatan yang digunakan

SK :
1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

DOKUMEN EKSTERNAL:
1. Klasifikasi diagnosis
2. Standar pelayanan rekam medis
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan

DOKUMEN :
1. SK tentang akses terhadap rekam medis
2. SPO askes terhadap rekam medis

SK :
1. SK tentang akses terhadap rekam medis

SPO :
1. SPO tentang akses terhadap rekam medis
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

DOKUMEN :
1. SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
2. SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3. SK penyimpanan rekam medis
4. SPO penyimpanan rekam medis

SK :
1. SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
2. SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3. SK tentang penyimpanan dokumen rekam medis

SPO :
1. SPO penyimpanan rekam medis
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien,
dokumentasi SPO kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

DOKUMEN :
1. SK tentang isi rekam medis
2. SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil
dan tindak lanjut penilaian
3. SPO kerahasiaan rekam medis

DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil penilaian pelaksanaan penilaian kelengkapan isi rekam medis dan tindak lanjut

SK :
1. SK tentang isi rekam medis

SPO :
1. SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
2. SPO kerahasiaan rekam medis
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.

Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

DOKUMEN :
1. SPO pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2. SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
3. SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
4. SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
5. SPOpemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
6. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

DOKUMEN TELUSUR
1. Jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas
2. Bukti pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan system lain.
3. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan.

SK :

1. SK tentang pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

SPO :

1. SPO pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan


2. SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
3. SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
4. SPO pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.

Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian
dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

DOKUMEN :
1. SK tentang inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. SPOinventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
3. SK tentang pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
4. SPOtentang pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
5. SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SPO penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
6. SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SPO penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut

DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil pelaksanaan pemantauan penanganan bahan berbahaya dan tindak lanjut
2. Hasil pelaksanaan pemantauan penanganan limbah berbahaya dan tindak lanjut

SK :
1. SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

SPO :
1. SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3. SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SPO penanganan bahan berbahaya,
4. SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SPO penanganan limbah berbahaya
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.

Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan
fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

DOKUMEN :
1. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
2. SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
3. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Bukti pelaksanaan program keamanan lingkungan, evaluasi, dan tindak lanjut

DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti hasil pemantauan keamanan lingkungan fisik puskesmas dan tindak lanjut

SK :
1. SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas

KAK
1. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.

Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

DOKUMEN :
1. SK tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
2. SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
3. SPO sterilisasi
4. SPO pemantauan berkala pelaksanaan SPO pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
5. SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
6. SPO tentang bantuan peralatan

DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti dan hasil pelaksanaan sterilisasi instrument dan tidak lanjut

SK :
1. SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
2. SK tentang petugas pemantau sterilisasi

SPO :
1. SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
2. SPO sterilisasi
3. SPO pemantauan berkala pelaksanaan SPO pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantasntauan, tindak lanjut pemantauan
4. SPO tentang penanganan bantuan peralatan
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.

Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

DOKUMEN :
1. Daftar inventaris peralatan yang ada di Puskesmas
2. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi,
3. SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
4. Dokumentasi hasil pemantauan perawatan peralatan
5. SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak

DOKUMEN TELUSUR
1. Daftar inventaris peralatan yang ada di Puskesmas
2. Dokumentasi hasil pemantauan perawatan peralatan

SK :
1. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi, daftar peralatan yang harus
dikalibrasi.

SPO :
1. SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
2. SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis
yang baku

Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga
yang efektif

DOKUMEN :
1. Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
2. SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
3. SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
4. SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan

DOKUMEN TELUSUR :
1. Pola persyaratan kompetensi tenaga yang memberi layanan medis
2. Tim kredensial, dan bukti sertifikasi dan lisensi
3. Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi dan bukti pelaksanaan

SPO :
1. SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
2. SPO kredensial, tim kredensial
3. SPO peningkatan kompetensi
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis
yang baku

Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga
dengan kebutuhan pasien

DOKUMEN :
1. SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
2. Bukti analisis, bukti tindak lanjut
3. SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

Dokumen telusur:
1. Hasil evaluasi dan tindak lanjut penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
2. Bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK :
1. SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

SPO :
1. SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis
yang baku

Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan
untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

DOKUMEN :
1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
2. Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
3. SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
4. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Dokumen Telusur:
1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
2. Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
3. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

SPO :
1. SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis
yang baku

Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
pelaksanaan asuhan

DOKUMEN :
1. Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
2. SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
3. Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus,
bukti penilaian
4. SPO evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

DOKUMEN TELUSUR:
1. Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
2. Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus,
bukti penilaian
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis.

SK :
1. SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

SPO :
1. SPO evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut